徐 冰 何姿容 劉文英

兒童乳糜胸外科治療26例

徐 冰 何姿容 劉文英

目的 探討乳糜胸的治療經(jīng)驗(yàn)與胸腔鏡手術(shù)方法。 方法 2010年6月至2015年2月本院收治26例乳糜胸患兒，其中男性14例，女性12例，年齡1個(gè)月13天至17歲9個(gè)月（平均7歲8個(gè)月），感染性或原因不明19例，外傷5例，胸部手術(shù)后2例。26例均常規(guī)安置胸腔閉式引流，7例行胸腔鏡手術(shù)治療。 結(jié)果 26例均痊愈出院，住院治療時(shí)間22～57 d。經(jīng)非手術(shù)治療痊愈19例。胸腔鏡手術(shù)治療7例，術(shù)前均嚴(yán)格禁食禁飲2周以上（2～8周）無緩解，其中1例保守治療2周，好轉(zhuǎn)4周后又復(fù)發(fā)。7例經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療的患兒中3例為肺部感染后乳糜胸，2例為胸部外傷后乳糜胸，1例為胸部手術(shù)后乳糜胸，1例病因不明確。其中6例行右側(cè)入路胸腔鏡下胸導(dǎo)管結(jié)扎加局部胸膜固定手術(shù)，1例行左側(cè)入路。均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間42～95 min，平均70 min；出血量4～30 mL，平均15 mL，術(shù)后未發(fā)生傷口及胸腔內(nèi)感染，術(shù)后1周復(fù)查胸片，肺部復(fù)張無積液，拔除胸腔引流管，術(shù)后8～10 d出院，平均9 d。隨訪14例非手術(shù)治療和7例手術(shù)輔助治療患兒，均無復(fù)發(fā)。 結(jié)論 臨床治療乳糜胸一般首選的治療方法為非手術(shù)治療，并且禁食、禁飲及對癥支持治療的時(shí)間要足夠長，大多數(shù)能獲得良好效果。嚴(yán)格禁食、禁飲基礎(chǔ)上非手術(shù)治療觀察2周以上仍然無緩解者，則可以考慮選擇胸腔鏡手術(shù)輔助治療。手術(shù)中不能清楚結(jié)扎處理胸導(dǎo)管者，可以采用局部胸膜固定手術(shù)，同樣效果良好。

乳糜胸；外科手術(shù)；治療；兒童

乳糜胸是由于各種原因?qū)е陆?jīng)胸導(dǎo)管回流的淋巴乳糜液外漏，并積存于胸膜腔內(nèi)，是一種兒童胸腔積液中較少見，但新生兒胸腔積液中較常見的疾病。它可以導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、營養(yǎng)不良以及免疫功能缺陷。2010年6月至2015年2月本院收治26例乳糜胸患兒，現(xiàn)將我們的治療體會(huì)介紹如下。

資料與方法

一、臨床資料

26例中，男性14例，女性12例，年齡1個(gè)月13天至17歲9個(gè)月（平均7歲8個(gè)月），其中感染性或原因不明者19例，外傷5例，胸部手術(shù)后2例。所有病例均經(jīng)胸片、胸腔穿刺證實(shí)診斷。膿胸診斷依據(jù)：胸水中甘油三酯濃度＞110 mg／dL，且胸水中膽固醇／甘油三酯比值＜1.0。

二、治療方法

本組26例均常規(guī)安置胸腔閉式引流，再根據(jù)病情輔以外科手術(shù)等綜合治療方法。26例均經(jīng)非手術(shù)治療，包括嚴(yán)格禁食、禁飲、非腸道（靜脈）營養(yǎng)、胸腔閉式引流、禁食的同時(shí)使用生長抑素及其類似物、胸腔內(nèi)注射胸膜粘連劑等。禁食禁飲時(shí)間一般2～3周左右，平均22 d，其中最長46 d（16歲女性）。禁食禁飲期間一般采用深靜脈營養(yǎng)。若經(jīng)非手術(shù)治療后，引流量逐漸下降或＜20 mL／d，則繼續(xù)予保守治療。如早期綜合治療效果不明顯，則考慮行胸腔鏡手術(shù)治療，本組7例予胸腔鏡手術(shù)治療。手術(shù)指征包括以下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)保守治療2周以上效果不明顯者，引流量持續(xù)超過100 mL／d；如果是感染（或腫瘤）等因素導(dǎo)致的乳糜胸患者，若保守治療無效，則手術(shù)治療的選擇更積極。

結(jié) 果

26例均痊愈出院，住院時(shí)間22～57 d。非手術(shù)治療痊愈19例，男性11例，女性8例；年齡1個(gè)月13天至13歲2個(gè)月，平均6歲9個(gè)月。胸腔鏡手術(shù)治療患者7例，其中男性3例，女性4例；年齡7歲10個(gè)月至17歲9個(gè)月，平均13歲7個(gè)月，術(shù)前均嚴(yán)格禁食禁飲2周以上（2～8周）無緩解，1例保守治療2周，好轉(zhuǎn)4周后復(fù)發(fā)者。7例經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療的患兒中3例為肺部感染后乳糜胸，2例為胸部外傷后乳糜胸，1例胸部手術(shù)后乳糜胸，1例病因不明確。6例均行右側(cè)入路胸腔鏡下胸導(dǎo)管結(jié)扎加局部胸膜固定手術(shù)，1例行左側(cè)入路。均順利完成手術(shù)，無術(shù)中大出血及胸腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間42～95 min，平均70 min；出血量4～30 mL，平均15 mL，術(shù)后未發(fā)生傷口及胸腔內(nèi)感染，術(shù)后1周復(fù)查胸片，肺部復(fù)張無積液，拔除胸腔引流管，術(shù)后8～10 d出院，平均9 d。

獲隨訪21例，隨訪時(shí)間12～61個(gè)月，平均25個(gè)月，其中非手術(shù)治療14例，手術(shù)輔助治療7例。本組患者隨訪均無復(fù)發(fā)。

討 論

目前并不建議將手術(shù)作為乳糜胸的首選治療方法［1-3］。乳糜胸非手術(shù)治療主要包括嚴(yán)格禁食、禁飲、靜脈高營養(yǎng)、胸腔閉式引流管安裝或穿刺，保證肺完全膨脹、生長抑素及類似物，抑制乳糜的產(chǎn)生、胸腔內(nèi)可注射胸膜粘連劑，以促進(jìn)胸膜粘連，封閉胸導(dǎo)管瘺口（高滲糖水或四環(huán)素20 mg／kg）［3，4］。

因短鏈、中鏈甘油三酯可繞過胸導(dǎo)管直接進(jìn)入門靜脈，減少乳糜的產(chǎn)生，故有研究者提倡使用富含中鏈甘油三酯的配方奶喂養(yǎng)［3］。有研究表明，任何腸內(nèi)喂養(yǎng)，甚至純凈流質(zhì)都會(huì)引起胸導(dǎo)管內(nèi)液體量明顯增加。因此，對大量乳糜液丟失的患者應(yīng)絕對禁食［4］。生長抑素的長效同類藥奧曲肽，能使腹腔臟器的淋巴液產(chǎn)生減少，在患者禁食情況下，通過對消化、吸收過程的抑制，最終使乳糜液吸收減少，從而使流經(jīng)胸導(dǎo)管的乳糜液明顯減少［5］。

如早期綜合治療效果不明顯，則考慮胸腔鏡手術(shù)治療，本組7例行胸腔鏡下手術(shù)治療。對乳糜胸患兒，理想的手術(shù)方法是開胸或通過胸腔鏡查找胸導(dǎo)管裂口，行修補(bǔ)縫合或予以結(jié)扎，手術(shù)路徑單側(cè)者經(jīng)患側(cè)入路，雙側(cè)者經(jīng)左側(cè)入路。術(shù)前可行淋巴管造影，臨術(shù)前胃管注入親脂染料等，以幫助在術(shù)前或術(shù)中確定胸導(dǎo)管破口或阻塞部位。可經(jīng)右胸結(jié)扎胸導(dǎo)管：吸凈胸內(nèi)積液，將肺推向前方，暴露后縱隔，在奇靜脈與主動(dòng)脈之間尋找白色半透明4～5 mm粗的胸導(dǎo)管，在破損兩端用粗線雙重結(jié)扎。也可以經(jīng)左胸結(jié)扎胸導(dǎo)管，在主動(dòng)脈上方切開縱隔胸膜，在鎖骨下動(dòng)脈后方找出胸導(dǎo)管，雙重結(jié)扎。

但臨床實(shí)踐中，由于胸導(dǎo)管細(xì)小、局部炎性水腫、解剖結(jié)構(gòu)不清楚、也可以因腫瘤包埋、纖維粘連難以分離等原因，手術(shù)中常難以找到破口，術(shù)中可采用對胸導(dǎo)管走行路徑周圍的胸膜用電刀燒灼加局部粘連劑處理，誘導(dǎo)局部形成無菌性炎癥而粘連的方法，此時(shí)也可在膈上主動(dòng)脈裂孔處結(jié)扎胸導(dǎo)管，一般手術(shù)后第2天引流液即明顯減少，直至完全停止。當(dāng)然，對于頑固性乳糜胸患者還可行胸腹腔轉(zhuǎn)流術(shù)。

Lampson于1948年首先介紹了胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)［7］，胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，可以減少胸導(dǎo)管損傷及并發(fā)癥，減輕術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)時(shí)間，并具有良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益［8-10］。由于胸腔鏡手術(shù)治療乳糜胸具有微創(chuàng)和美觀的優(yōu)勢，隨著科技的進(jìn)步以及人民生活水平的提高，其使用得以逐步推廣，已成為治療乳糜胸的首選手術(shù)方式［11］。

目前，有關(guān)乳糜胸的手術(shù)時(shí)機(jī)并沒有達(dá)成共識［1-3，12］，有研究者建議若胸水持續(xù)時(shí)間＞2周，或引流量持續(xù)大于100 mL／日可采取手術(shù)治療［13］。有學(xué)者建議予保守治療（3～4周），效果不理想，或每日胸水＞100 mL／kg，則行手術(shù)治療［2］。也有研究者認(rèn)為乳狀胸水＞1 L／d，連續(xù)5 d，或乳狀胸水持續(xù)時(shí)間超過2周，應(yīng)予手術(shù)干預(yù)［14］。對于持續(xù)胸水引流量較大的患兒，保守治療的花費(fèi)高，且效果不理想，早期胸腔鏡手術(shù)的干預(yù)應(yīng)更加積極［15］。手術(shù)的成功可以縮短住院時(shí)間、減少營養(yǎng)不良及免疫缺陷的風(fēng)險(xiǎn)［15］。若在術(shù)中不能確定漏出部位或多個(gè)漏出點(diǎn)源于縱膈時(shí)，則可在主動(dòng)脈裂孔水平結(jié)扎所有的主動(dòng)脈周圍組織。

綜上所述，兒童乳糜胸一般首選治療方法為非手術(shù)治療，且禁食、禁飲及對癥支持治療的時(shí)間要足夠長，大多數(shù)患兒能獲得較好的效果。在嚴(yán)格禁食、禁飲的基礎(chǔ)上若非手術(shù)治療觀察2周以上仍無緩解者，則可以考慮選擇胸腔鏡手術(shù)治療。手術(shù)中不能清楚結(jié)扎處理胸導(dǎo)管者，可以采用局部胸膜固定術(shù)，效果良好。

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Clinical analysis of chylothorax in 26 childen w ith surgical treatment．

Xu Bing，He Zirong，Liu Weny-ing.Department of Pediatric Surgery，Center of Pediatric Medicine，Sichuan Academy of Medical Sciences＆Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China，Corresponding author：Liu Wenying，E-mail：wenyingl＠126.com

Objective To review our experiences in chylothorax with surgical treatmentand thoracoscopic surgery.M ethods A total of 26 patients with chylothorax received surgical treatment.There were 14 boys and 12 girlswith an average age of 92（1.43～213）months.Causes of chylothorax included infection or unknown cause（n=19），trauma（n=5）and after thoracic surgery（n=2）.All 26 cases were put the chest closed drainage，26 caseswith chylothorax were treated with surgical treatment for conditions.Results All26 cases were recurred.Themean time from inpatient to discharge was 26（22～57）days.19 cases were treatmentwith non-operation therapy，7 cases were treatmentwith thoracoscopic surgery.Causes of chylothorax（n =7），infection（n=3），trauma（n=2），after thoracic surgery（n=1）and unknown（n=1）.Therewere 2 weeks strict fasting before operation in 7 cases.The average operative duration was 70（42～95）min，the average intraoperative bleeding volume 15（4～30）ml and the average time from operation to discharge 9（8～10）days.Twenty-one cases were followed up for an average period of 25（12～61）months.Conclusions Preferred treatment of chylothorax generally should be conservative；and then according to the condition accompanied by surgical treatment.Time of fasting，forbidden to drink avoidance venous high-nutrition supportive should be long enough so so as to achieve excellentoutcomes.If conservative treatment is ineffective after2 weeks，thoracoscopic surgerymay be adopted.If thoracic duct ligation is difficult，partial pleurodesis offers excellentefficacies.

Chylothorax；Surgical Procedures，Operative；Therapy；Child

徐冰，何姿容，劉文英.兒童乳糜胸外科治療26例［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（2）：182-184.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.018.

Cite this article as：Xu Bing，He Zi-rong，Liu Wen—ying. Clinical analysis of chylothorax in 26 childen with surgical treatment［J］.J Clin Ped Sur，2017，16（2）：182-184. DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.018.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.018

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，四川省人民醫(yī)院小兒外科（四川省成都市，610072）

劉文英，E-mail：wenyingl＠126.com