433例3月齡以下嬰兒腔鏡手術(shù)的術(shù)中護(hù)理配合

徐芳芳 任煥娣 王 雯

·經(jīng)驗交流·

433例3月齡以下嬰兒腔鏡手術(shù)的術(shù)中護(hù)理配合

徐芳芳 任煥娣 王 雯

近年來，兒童微創(chuàng)手術(shù)由于其良好的臨床和美容效果得以普及，手術(shù)種類幾乎涵蓋了所有兒科手術(shù)類型，進(jìn)而對術(shù)中護(hù)理及手術(shù)協(xié)助也提出了新的要求。良好的術(shù)中護(hù)理協(xié)助能縮短手術(shù)時間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，有利于術(shù)后康復(fù)。本文介紹嬰幼兒胸腹腔鏡手術(shù)中管理的相關(guān)注意事項，回顧了上海新華醫(yī)院過去8年中400余臺小嬰兒胸腹腔鏡手術(shù)配合的體會，就嬰幼兒胸腹腔鏡手術(shù)配合進(jìn)行討論。文章總結(jié)了一些特殊器械的護(hù)理，并介紹自制鏡下微型磁鐵的制作和應(yīng)用，以及如何避免和減少術(shù)中因常溫CO2氣體導(dǎo)致患兒體溫下降的措施。

胸腔鏡檢查；腹腔鏡檢查；外科手術(shù)；手術(shù)中護(hù)理；嬰兒，新生

兒童胸腹腔鏡手術(shù)以良好的臨床效果和美容效果受到醫(yī)患雙方的歡迎。嬰幼兒腔鏡手術(shù)甚至新生兒腔鏡手術(shù)已成為日常工作常態(tài)，對術(shù)中護(hù)理及手術(shù)協(xié)助也提出了新的要求，良好的術(shù)中護(hù)理及術(shù)中協(xié)助可以確保手術(shù)成功，并能有效縮短手術(shù)時間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，有利于術(shù)后順利康復(fù)?，F(xiàn)總結(jié)近8年來本院433臺3月齡以下嬰幼兒胸腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中護(hù)理經(jīng)過，探討嬰幼兒胸腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理配合。

臨床資料

自2008年1月至2014年12月，上海新華醫(yī)院小兒外科共計開展兒童胸腹腔鏡手術(shù)2 106臺，其中小于3月齡嬰兒433例（占20.6%）。手術(shù)種類包括膈疝、膈膨升、食管閉鎖、幽門肥厚性狹窄、食管裂孔疝、膽總管囊腫、膽道閉鎖、先天性無肛、巨結(jié)腸、腹股溝疝、卵巢囊性腫瘤、腸重復(fù)畸形、腎上腺腫瘤等。433例3月齡以下嬰兒均順利完成手術(shù)。手術(shù)順利，后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

護(hù)理體會

一、針式器械的維護(hù)

由于新生兒胸腹腔鏡需要專用的針式操作器械，并較成人常用的5 mm器械短，目前常用的有2. 5～3.5 mm操作器械，長度有15～30 cm的各式器械，甚至更短的專用器械，相對5 mm器械更為脆弱，易于損傷。因此需在使用前后進(jìn)行檢查和保養(yǎng)，使關(guān)節(jié)保持靈活，有損傷或裂痕的器械及時發(fā)現(xiàn)并廢棄，以免操作中斷裂遺漏于胸腹腔。我們曾有3次在術(shù)前術(shù)中發(fā)現(xiàn)3 mm分離鉗和幽門肌層撐開器頭部斷裂，其中一次斷裂于腹腔，經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)并取出。因此，應(yīng)形成定期對操作器械進(jìn)行檢查及再次使用前后進(jìn)行檢查和保養(yǎng)（清除血跡、關(guān)節(jié)上油等）的常規(guī)，以避免或減少術(shù)中意外的發(fā)生。

二、自制微型磁鐵術(shù)中備用

腔鏡手術(shù)操作中一旦金屬操作器頭部關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端斷裂濺落腹腔或小縫針彈離持針器，有時比較難于查找，更不能輕易翻動網(wǎng)膜和腸管。我們設(shè)計自制了一種具有較強(qiáng)磁性吸力的微型磁鐵以便術(shù)中備用。具體方法為：用購置的直徑3 mm、厚2 mm圓盤磁鐵5顆，經(jīng)安爾碘消毒液浸泡消毒后吸附成條，剪一無菌手套小指部分，放于磁條后結(jié)扎，剪去多余部分指套，將磁條放入腔內(nèi)可疑部位，可將附近的金屬碎片或縫針吸附于磁鐵。由于磁鐵條直徑僅3 mm，可順利進(jìn)出5 mm Trocar，必要時可借助術(shù)中X線透視判斷金屬異物部位。

三、嬰幼兒術(shù)中體溫丟失的預(yù)防

嬰幼兒手術(shù)中體溫的保護(hù)一直是術(shù)中護(hù)理的重要工作之一，對胸腹腔鏡手術(shù)亦是如此，流動的CO2氣胸氣腹會將體內(nèi)溫度帶走，目前多數(shù)醫(yī)院采用中心供氣，氣體的溫度隨氣候的變化而受影響，手術(shù)室溫度對氣體有一定的影響，通常手術(shù)室溫度保持于23℃～25℃，與嬰兒胸腹腔內(nèi)溫度（37℃）相差甚遠(yuǎn)。而常規(guī)腹腔鏡并不配備有氣體調(diào)溫裝置。國內(nèi)也有一些作者對腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹溫度對手術(shù)和預(yù)后的影響展開研究，林衛(wèi)紅等［1］報告加溫CO2建立氣腹能減少術(shù)后患者寒戰(zhàn)的發(fā)生。邵兵等［2］報告采取加溫CO2氣腹有利機(jī)體保溫，防止低體溫的出現(xiàn)，并有利于術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。吳竹君等［3］專門在傳統(tǒng)開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)嬰幼兒30 min、60 min、120 min和手術(shù)結(jié)束時比較患兒體溫，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組在各個時間點體溫均低于開放組，存在低體溫現(xiàn)象。也有作者提出，未加溫的CO2充氣或體腔內(nèi)的CO2置換可迅速造成患兒體溫下降，低體溫可引起應(yīng)激反應(yīng)，也可導(dǎo)致心律失常，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)致死性凝血功能障礙［4］。因此，為保護(hù)患兒術(shù)中盡可能減少因流動氣體對體溫的影響，在維持適宜的氣胸氣腹壓力下，CO2流量不宜過大，對于新生兒通常氣腹壓力小于8 mmHg，氣胸壓力4～6 mmHg，流量每分鐘小于1 L。并避免切口或Trocar漏氣，應(yīng)注意提高室內(nèi)溫度和術(shù)中應(yīng)用保溫毯，避免溫度過低對患兒的影響，也有利于術(shù)后麻醉的蘇醒和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

新生兒胸腹腔鏡手術(shù)歷史較短，有效的術(shù)中護(hù)理配合經(jīng)驗正在累積中，成熟的術(shù)中護(hù)理配合有助于手術(shù)的順利進(jìn)行，并可減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。

1 林衛(wèi)紅，張麗清，錢黃靜，等.加溫二氧化碳建立氣腹對腹腔鏡手術(shù)患者體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生的影響［J］，中華護(hù)理雜志，2007，42（10）：953—954. Lin WH，Zhang LQ，Qian HJ，etal.Effectofwarming CO2 on body temperature and shiver in pneumoperitoneum establishment of laparoscopic surgery［J］.Chinese Journal of Nursing，2007，42（10）：953—954.

2 邵兵，高晶，何龍.腹腔鏡氣體加溫對核心體溫及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響［J］，護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30（22）：2031—2032 Shao B，Gao J，He L.The Effecton the core body temperature and recovery of gastrointestinal function after operation by laparoscopic gas heating［J］.Journal of Nurses Training，2015，30（22）：2031—2032.

3 吳竹君.嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)體溫變化的觀察與護(hù)理對策［J］，上海護(hù)理，2014，14（7）：174—175. Wu ZJ.Observation and nursing strategy on the changes of body temperature in infants with laparoscopic surgery［J］. Shanghai Nursing，2014，14（7）：174—175.

4 李索林.快速康復(fù)外科理念在小兒腔鏡外科中的應(yīng)用［J］，臨床小兒外科雜志，2015，14（5）：353—356.DOI：10.396／j.issn.1671—6353.2015.05.001. Li SL.Application of rapid rehabilitation surgery in pediatric endoscopic surgery［J］.JClin Ped Sur，2015，14（5）：353 -356.DOI：10.396／j.issn.1671—6353.2015.05.001.

Intraoperative nursing cooperation of endoscopic surgery for infants．

Xu Fangfang，Ren Huandi，Wangwen．Operating room of Xinhua Hospital Affiliated Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai，China，200092.Corresponding author：Wang wen，E-mail：xhyyxff＠126.com.

In recent years，due to satisfactory clinical and cosmetic outcomes，mini-invasive pediatric surgery has been gaining popularity in various subspecialties.Thus，intraoperative care and surgical assistance also need to update new requirements.Meticulous intraoperative care may shorten operative duration，reduce surgical trauma and accelerate postoperative recovery.Some important issues of infantile thoracoscopic and laparoscopic intraoperativemanagements are introduced here.The authors review the experiences ofover400 laparoscopic mini-invasive surgeries with infants over the past 8 years.Nursing skills are summarized for some special instruments and laparoscopic tiny magnets introduced.We also introduced themeasures of preventing intraoperative hypothermia caused by carbon dioxide of room temperature.

Thoracoscopy；Laparoscopy；Surgical Procedures，Operative；Intraoperative Care；Infant，Newborn

2017—01—29）

（本文編輯：王愛蓮 仇 君）

徐芳芳，任煥娣，王雯.33例3月齡以下嬰兒腔鏡手術(shù)的術(shù)中護(hù)理配合［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（2）：207-208.

10.3969／j.issn.1671—6353. 2017.02.024.

Citing this article as：Xu FF，Ren HD，Wang W，et al. Intraoperative nursing cooperation of endoscopic surgery for infants［J］.J Clin Ped Sur，2017，16（2）：207-208. DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.024.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.024

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院手術(shù)室（上海市，200093），E-mail：xhyyxff＠126.com