李濤 魏世東 孫勁文 杜云峰 彭浩 宗東江 魯克宇 宋立偉 周正

·論著·

結節(jié)性甲狀腺腫合并多灶性甲狀腺微小乳頭狀癌23例臨床分析

李濤 魏世東 孫勁文 杜云峰 彭浩 宗東江 魯克宇 宋立偉 周正

目的分析結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌的臨床特征、診斷和行甲狀腺全切術+Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術的必要性。方法回顧性分析23例結節(jié)性甲狀腺腫合并多灶性甲狀腺微小癌病人的診療過程和隨訪結果。結果23例病人術前均做B超檢查，其中診斷為甲狀腺微小癌2例(9.1%)，可疑為甲狀腺微小癌16例(72.7%)，上述均為單一病灶；其中可疑癌灶術前行細針穿刺細胞活檢8例(36.4%)，細胞學檢查診斷為甲狀腺乳頭狀癌6例(27.3%)；23例病人術中冰凍病理均診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌并結節(jié)性甲狀腺腫，其中僅3例為雙側、多灶性微小癌(13.04%)；術后石蠟切片證實23例均為結節(jié)性甲狀腺腫并多灶性甲狀腺微小乳頭狀癌，多灶性為單側3例(13.04%)。手術方法均為甲狀腺全切術+患側Ⅵ區(qū)淋巴結清掃，合并淋巴結轉移15例(65.2%)；術后均行促甲狀腺激素抑制治療，其中4例淋巴結轉移病人行131I核素治療。所有病人隨訪3～64個月，無局部復發(fā)或轉移。結論術前B超檢查、細針穿刺細胞學活檢、術中冰凍病理檢查有利于提高甲狀腺微小癌的診斷率，但這些術前常規(guī)診斷方式及術中病理檢查會明顯低估和漏診結節(jié)性甲狀腺腫病人腫多灶性甲狀腺微小乳頭狀癌。多灶性甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷有賴于術后石蠟切片病理檢查。對合并結節(jié)性甲狀腺腫的甲狀腺微小癌病人應行甲狀腺全切術加患側Ⅵ區(qū)淋巴結清掃。

結節(jié)性甲狀腺腫； 甲狀腺微小乳頭狀癌； 多灶性； 甲狀腺全切術+Ⅵ區(qū)淋巴結清掃

結節(jié)性甲狀腺腫是臨床上常見的甲狀腺疾病，部分結節(jié)性甲狀腺腫可伴有甲狀腺微小癌(thyroid micro-carcinoma，TMC)，其中甲狀腺微小乳頭狀癌( papillary thyroid micro-carcinoma，PTMC)最為常見，PTMC是指直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌[1]。2014年WHO公布的全球癌癥報告指出，甲狀腺癌新發(fā)病例中超過50.0%為PTMC，目前，PTMC在國內外許多臨床中心占據甲狀腺癌診療的重要權重[2]，由于PTMC常無臨床癥狀，其結節(jié)常與結節(jié)性甲狀腺腫的結節(jié)相混淆，盡管其超聲影像具有一定特點，但在結節(jié)性甲狀腺腫合并PTMC的病例中，術前明確每個結節(jié)的良惡性目前仍很困難，然而術后通過病理常常意外發(fā)現(xiàn)結節(jié)性甲狀腺腫合并多灶性PTMC。目前，關于PTMC的治療方案仍然不統(tǒng)一，國內外爭議的焦點主要是PTMC手術的必要性和手術范圍。對于需要外科手術的PTMC，主要的爭議在于原發(fā)灶和頸部淋巴結[2]。我們對23例經病理證實的結節(jié)性甲狀腺腫伴多灶性PTMC病人的臨床、病理資料進行分析。

對象與方法

一、對象

2010年3月～2016年12月經病理證實的結節(jié)性甲狀腺腫伴多灶性PTMC病人23例，男性4例，女性19例，年齡26～75歲，平均年齡(44±6.3)歲。15例病人既往明確有甲狀腺結節(jié)，臨床診斷為結節(jié)性甲狀腺腫；8例體檢時B超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫結節(jié)，病程14天～21年。所有病人均無聲音嘶啞、呼吸或吞咽困難等異常。所有病人 TT3、TT4、FT3、FT4及促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)均正常。

二、方法

1.B超檢查：23例病人術前甲狀腺B超檢查均提示雙側甲狀腺有大小不等結節(jié)，結節(jié)大小3～45 mm。良惡性影像特征主要根據以下4個方面：回聲、縱橫比、邊界、鈣化情況。其中2例B超檢查診斷為甲狀腺微小癌、16例可疑為甲狀腺微小癌，以上每例病人均為單一低回聲結節(jié)，均位于甲狀腺包膜附近，最大直徑10 mm；所有結節(jié)中縱橫比>1的病人4例(18.18% )，結節(jié)內有砂粒樣微鈣化16例(69.56%)，邊界欠清或不清18例(78.27%)；甲狀腺附近(Ⅵ區(qū))有淋巴結腫大4例(18.18%)，最大直徑5 mm。

2.細針穿刺細胞活檢：8例可疑癌灶術前行細針穿刺細胞活檢，6例細胞學診斷為甲狀腺乳頭狀癌。

3.術中冰凍病理：23例術中冰凍病理均診斷為結節(jié)性甲狀腺腫合并PTMC，其中僅3例為多灶性微小癌、且為雙側，其中2例術前已經診斷為微小癌。

4.手術方法：均為甲狀腺全切術+患側Ⅵ區(qū)淋巴結清掃，其中2例為雙側Ⅵ區(qū)淋巴結清掃。

結 果

1.術后臨床情況：聲音嘶啞1例，術后4月恢復，喉鏡檢查提示左側聲帶有麻痹。乳糜漏1例，術后1周恢復。余無明顯并發(fā)癥，均3～7天出院。

2.術后石蠟病理：23例均為結節(jié)性甲狀腺腫并多灶性PTMC，3例多灶性為單側，其余均為雙側。15例合并淋巴結轉移，每例清掃淋巴結數(shù)6～42枚。

3.出院后處理與隨訪：所有病人術后口服左甲狀腺素鈉片予以TSH抑制治療，15例合并淋巴結轉移病人均行131I核素掃描檢查評估，其中4例淋巴結轉移病人行131I核素治療。所有病人隨訪3～64個月，均未見局部復發(fā)和遠處轉移。

討 論

結節(jié)性甲狀腺腫臨床常見，其發(fā)生與缺碘和TSH刺激有關，一般認為是TSH引起甲狀腺內不同部分的濾泡上皮增生，新的濾泡產生與復舊變化不一致而逐漸形成結節(jié)[3]。同時，TSH的長期刺激在分化型甲狀腺癌的發(fā)病機制中亦起著重要的作用，TSH刺激在引起甲狀腺濾泡上皮增生過程中會出現(xiàn)乳頭狀增生和非典型增生，這種變化有可能發(fā)生乳頭狀甲狀腺癌[4]。結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌在臨床上并不少見，其中大多為TMC，病理類型多為乳頭狀癌和濾泡狀癌[5-6]。其中，PTMC是指直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌，最為常見，也是分化較好、惡性程度較低的惡性腫瘤，預后較好。但PTMC如不能及時診治，有可能逐漸發(fā)展為進展期癌，同時PTMC亦常為多灶性，表現(xiàn)隱匿，一般是術后病理證實。因此，結節(jié)性甲狀腺腫合并多灶性PTMC需要臨床及時診斷，規(guī)范治療。

結節(jié)性甲狀腺腫大多表現(xiàn)為大小不一的多發(fā)結節(jié)，并發(fā)PTMC時常無臨床癥狀，加之體積小、隱藏在多個大小不等的結節(jié)中，體檢時由于結節(jié)性甲狀腺腫的結節(jié)更為明顯而掩蓋PTMC的存在，因此，選擇高分辨率超聲檢查非常必要[7]。結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌時的診斷應注意，如在甲狀腺內檢出低回聲結節(jié)，同時合并邊界不清、縱橫比>1、內部微鈣化這些任何一個影像特征時，就需要懷疑惡性結節(jié)可能，如果結節(jié)同時位于甲狀腺包膜附近、上述影像特征更多時，就應高度懷疑為惡性結節(jié)或B超直接診斷惡性結節(jié)。對于多發(fā)結節(jié)，要逐個檢查，若懷疑為惡性結節(jié)，可行細針穿刺細胞活檢[8]。本組18例病人甲狀腺多個結節(jié)中各有一個結節(jié)診斷為或可疑為甲狀腺微小癌。這些結節(jié)均為單一低回聲結節(jié)，且位于甲狀腺包膜附近，術中、術后病理證實為微小乳頭狀癌。它們影像特征中有4例縱橫比>1，結節(jié)內有砂粒樣微鈣化16例，邊界欠清或不清18例；另外4例甲狀腺附近(Ⅵ區(qū))有淋巴結腫大。因此，術前B超檢查在多個結節(jié)中篩選可疑惡性結節(jié)有重要價值。對可疑結節(jié)再行細針穿刺細胞學檢查也是有效的診斷方法。本組中8例可疑癌結節(jié)術前行細針穿刺細胞活檢，有6例細胞學診斷為甲狀腺乳頭狀癌。但對多發(fā)結節(jié)的診斷有其局限性，臨床上一般僅對可疑結節(jié)穿刺，不能對每個結節(jié)作出評估。

眾所周知，現(xiàn)有指南中對結節(jié)性甲狀腺腫的手術指征掌握很嚴[9]，同時，學者們對PTMC的治療、手術方式亦存在較多、較大的爭議[10]，因此，當結節(jié)性甲狀腺腫合并PTMC或可疑PTMC時，學者們對手術范圍有不同選擇。我們采取的手術方式為甲狀腺全切術+患側Ⅵ區(qū)淋巴結清掃，術中我們常規(guī)開展冰凍病理學檢查，無論術前有無細胞學診斷。本組23例術中冰凍病理均診斷為PTMC并結節(jié)性甲狀腺腫，其中僅3例為多灶性微小癌、并且為雙側。正因為雙側甲狀腺微小癌，術中選擇了雙側Ⅵ區(qū)淋巴結清掃。選擇此種術式的理由是：(1)雖然超聲對甲狀腺實性結節(jié)診斷準確性高，高分辨率B超可發(fā)現(xiàn)直徑1～3 mm微小結節(jié)，對于散在于良性結節(jié)中的多灶性微小乳頭狀癌尚不能全面準確分辨，本組23例中無一例提示為多灶性微小癌。(2)本組中央區(qū)(Ⅵ區(qū))淋巴結轉移者共15例，超聲僅提示4例Ⅵ區(qū)可疑淋巴結，可見超聲對Ⅵ區(qū)淋巴結轉移診斷不敏感。(3)美國甲狀腺學會(American Thyroid Association，ATA)于2015年10月發(fā)布的最新版《成人甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》建議，對于癌灶直徑<1 cm的微小癌可行患側腺葉切除，并只建議術前臨床檢查發(fā)現(xiàn)Ⅵ區(qū)淋巴結有轉移者才需行治療性中央組淋巴結清掃。本組23例多灶性甲狀腺微小乳頭狀癌僅3例為單側多灶性；同時23例病人雖無一例明顯包膜外侵犯，但中央區(qū)淋巴結轉移15例，表明多灶性PTMC淋巴結轉移率較高。(4)甲狀腺全切術后，對后續(xù)核素檢查評估或治療帶來便利，也起到了可以預防復發(fā)及降低再次手術的風險。

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Clinicalanalysisof23caseswithnodulargoitercomplicatedwithmultifocalpapillarythyroidmicrocarcinoma

LITao，WEIShidong，SUNJinwen，etal.
(DepartmentofGeneralSurgery&SurgicalOncology，MeitanGeneralHospital，Beijing100028，China)

ObjectiveTo explore the necessity of total thyroidectomy and VI region lymph node dissection for the patients with nodular goiter complicated with multifocal papillary thyroid microcarcinoma.MethodsA retrospective analysis was conducted on the data of clinical diagnosis and treatment course and follow-up results of 23 patients with nodular goiter complicated with multifocal papillary thyroid microcarcinoma.ResultsTwo patients were diagnosed as thyroid microcarcinoma(9.1%)，16 patients were diagnosed as suspected thyroid microcarcinoma(72.7%)，and they were all diagnosed as thyroid single lesion microcarcinoma.Of the 16 cases，8 cases were performed fine-needle aspiration biopsy and 6 cases were confirmed as papillary thyroid carcinoma(27.3%).The 23 cases were all diagnosed as nodular goiter complicated with papillary thyroid microcarcinoma by intraoperative pathological examination of rapid frozen section.All the 23 cases were confirmed as multifocal nodular goiter complicated with papillary thyroid microcarcinoma by paraffin section，and 3 of them were unilateral(13.04%).All the 23 cases were underwent total thyroidectomy and VI region lymph nodes dissection，of which，15 cases were found with lymph node metastasis； all the cases

thyrotropic hormone suppression therapy post operation，4 of them received131I radionuclide therapy.No local recurrence or metastasis was found during the follow-up of 3 to 64months.ConclusionThe preoperative B ultrasound examination，fine-needle aspiration biopsy and intraoperative pathological examination by rapid frozen section is beneficial to promote the diagnostic rate of papillary thyroid microcarcinoma，but they will miss the patients with multifocal nodular goiter complicated with papillary thyroid microcarcinoma.The postoperative paraffin biopsy is an available method for its diagnosis.And total thyroidectomy and VI region lymph nodes dissection was suggested for the patients with nodular goiter complicated with thyroid microcarcinoma.

nodular goiter； papillary thyroid microcarcinoma； multifocal； total thyroidectomy and VI region lymph nodes dissection

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.014

100028 北京，煤炭總醫(yī)院普外腫瘤科

孫勁文，Email：sunjinwen@hotmail.com

2017-06-23)

楊澤平)