劉世強(qiáng) 葉鈿均 蔣殿虎 江浩 黃文

·論著·

TNM分期年齡組別cN0期甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的差異分析

劉世強(qiáng) 葉鈿均 蔣殿虎 江浩 黃文

目的探討TNM分期中cN0期甲狀腺乳頭狀癌(PTC)，兩個(gè)年齡組別病人的患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的差異。方法cN0期PTC 病人56例，根據(jù)TNM分期分成年齡<45歲組(29例)和年齡≥45歲組(27例)，應(yīng)用“卡納琳”標(biāo)識(shí)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)后行患側(cè)預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(pCND)，比較兩組病人患側(cè)淋巴結(jié)陽性率。結(jié)果年齡≥45歲組病人患側(cè)清掃淋巴結(jié)(6.19±4.28)枚，陽性淋巴結(jié)(1.26±1.91)枚，陽性率20.4%；年齡<45歲組病人患側(cè)清掃淋巴結(jié)(4.52±3.55)枚，患側(cè)陽性淋巴結(jié)(1.14±1.60)枚，陽性率25.2%。兩組患側(cè)清掃淋巴結(jié)數(shù)、患側(cè)陽性淋巴結(jié)數(shù)和陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論cN0期PTC 病人TNM分期的兩個(gè)年齡組別中，患側(cè)淋巴結(jié)陽性率無明顯差異，病人是否進(jìn)行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，應(yīng)形成一套綜合評(píng)估體系。

TNM分期年齡組； cN0期甲狀腺乳頭狀癌； 預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃； 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

甲狀腺癌是常見的甲狀腺惡性腫瘤，超過90.0%的甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)，分化型甲狀腺癌起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，主要包括甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)和甲狀腺濾泡狀癌(follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)為甲狀腺癌前哨淋巴結(jié)，甲狀腺癌轉(zhuǎn)移首先發(fā)生于此。DTC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)是有必要的[1]。但在臨床工作中，對(duì)于臨床無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC(即cN0期PTC)是否術(shù)中預(yù)防性進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃仍存在爭議。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，不同年齡段的cN0期PTC病人淋巴結(jié)陽性率亦存在差異。我們對(duì)56例cN0期PTC病人的臨床病理資料進(jìn)行分析，以探討TNM分期的兩個(gè)年齡組別cN0期PTC病人患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的差異。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2015 年7月～2017年 6月間甲狀腺外科收治的cN0期PTC病人56例，術(shù)前均進(jìn)行體格及影像學(xué)檢查(主要為B超)。cN0期PTC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)臨床檢查未觸及腫大淋巴結(jié)或腫大淋巴結(jié)最大直徑<2 cm，質(zhì)地柔軟；(2)影像學(xué)檢查未見腫大淋巴結(jié)或腫大淋巴結(jié)最大直徑<1 cm，或者最大直徑為1～2 cm，但無中心性液化壞死、周邊強(qiáng)化和結(jié)旁脂肪間隙消失等；(3)缺乏影像學(xué)資料者以觸診為準(zhǔn)。本組56例病人均符合以上cN0期PTC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部病人術(shù)中通過冰凍病理檢查確診為PTC，即行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。56例病人中，男12例，女44 例。年齡24～71歲，平均年齡( 45.18±13.18)歲。其中，年齡<45歲者29例，≥45歲者27例。

表1 年齡<45歲和年齡≥45歲組cN0甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較

二、方法

1.手術(shù)方法：頸叢麻醉成功，病人取頭后仰平臥位，以聚維酮碘消毒液常規(guī)消毒，鋪無菌巾。在胸鎖關(guān)節(jié)上兩橫指處沿皮紋做一長約5 cm 的切口，依次切開皮膚、皮下組織及頸闊肌。將皮瓣銳性分離，向上至甲狀軟骨上緣，向下至胸骨上切跡。切開頸白線，向兩側(cè)牽開頸前肌，顯露甲狀腺組織。沿甲狀腺被膜間隙充分分離顯露甲狀腺兩側(cè)葉。后于患側(cè)病灶周圍注入“卡納琳”0.2～0.3 ml以標(biāo)識(shí)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，7分鐘后先行切除錐狀葉及已標(biāo)識(shí)的喉前淋巴結(jié)，再行切除患側(cè)甲狀腺病灶，沿腺體外緣向上分離，分離、結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈。再沿腺體外緣向下分離，分離、結(jié)扎、切斷甲狀腺下動(dòng)靜脈，以超聲刀對(duì)患側(cè)甲狀腺組織行次全或近全切除及同部甲狀腺組織切除，組織標(biāo)本送快速冰凍切片病理學(xué)檢查，結(jié)果均提示單側(cè)PTC。接著在有效保留甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的情況下，遵循2012年《中國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》建議，行病人甲狀腺腺葉及峽部切除，并將甲狀軟骨上緣以下、胸腺以上以及頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣范圍的中央?yún)^(qū)淋巴組織(已行卡納琳標(biāo)識(shí))進(jìn)行清掃。

2.觀察指標(biāo)：兩組病人術(shù)后均送檢常規(guī)病理檢查，記錄腫瘤病灶大小、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及陽性淋巴結(jié)數(shù)目。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

手術(shù)結(jié)果：全部病人均順利完成手術(shù)，無手術(shù)死亡病例，無術(shù)后聲嘶、抽搐等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間(130.6±14.7)分鐘，術(shù)后住院時(shí)間(2.5±0.5)天。術(shù)后石蠟切片病理學(xué)確診乳頭狀微小癌21例， pT1期39例，pT2期15例，pT3期1例，pT4期1例。56 例病人共清掃出患側(cè)淋巴結(jié)307 枚，患側(cè)陽性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)103枚。年齡≥45歲組病人27例，患側(cè)清掃淋巴結(jié)(6.19±4.28)枚，患側(cè)陽性淋巴結(jié)(1.26±1.91)枚，陽性率20.4%；年齡<45歲組病人29例，患側(cè)清掃淋巴結(jié)(4.52±3.55)枚，患側(cè)清掃陽性淋巴結(jié)(1.14±1.60)枚，陽性率25.2%。結(jié)果顯示，兩個(gè)年齡組別cN0 期PTC 病人患側(cè)清掃淋巴結(jié)數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)、陽性率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

討 論

PTC的治療方法主要包括手術(shù)治療、術(shù)后131I治療和TSH抑制治療，其中手術(shù)治療最為重要，直接影響PTC 的后續(xù)治療和隨訪，并與預(yù)后密切相關(guān)[3-4]。關(guān)于術(shù)中如何處理頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，目前尚缺乏規(guī)范。在臨床工作中，特別對(duì)于臨床上無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC(即cN0期PTC)是否術(shù)中預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃仍存在一定爭議。國外學(xué)者認(rèn)為頸部淋巴結(jié)是DTC病人(尤其是≥45歲病人)復(fù)發(fā)率增高和生存率降低的危險(xiǎn)因素[5-6]。鄒賢等[7]認(rèn)為，年齡≥45歲、腫瘤侵犯包膜為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。任立軍等[8]和Siegel等[9]均認(rèn)為，年齡>55歲的病人淋巴結(jié)陽性率較高， 可能與病人年齡較大、免疫力降低有關(guān)。但部分學(xué)者存在不同意見。葉昀亮等[10]、林曉東等[11]認(rèn)為，年齡<45歲，結(jié)合其他危險(xiǎn)因素的PTC病人建議行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。Wang等[12]和Vriens等[13]對(duì)300余例PTC病人進(jìn)行了全面的分析，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)的陽性率與高基礎(chǔ)代謝率密切相關(guān)，年輕人發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較高，且在年齡< 45歲的病人群中最明顯。Ito等[14]的臨床研究指出，年齡<20歲和年齡>60歲的病人發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較其他年齡高。綜合以上分析，在PTC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素中，大家對(duì)年齡因素的影響仍存在分歧。

我們按照美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)的TNM分期中的年齡要求進(jìn)行分組研究，通過應(yīng)用“卡納琳”提高中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)檢出率及其“負(fù)顯影”作用加強(qiáng)對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)，最后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩個(gè)年齡組別cN0期PTC病人中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性率無明顯差異。對(duì)于cN0期PTC侵襲性較高的腫瘤類型(尤其是T3 、T4)發(fā)生于單側(cè)葉腺體的病變，推薦行同側(cè)預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；但腫瘤類型為非侵襲性或侵襲性較低的cN0期PTC(如T1、T2)，無論單雙側(cè)病變都不建議行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。因此，對(duì)于cN0期PTC病人是否行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，應(yīng)從腫瘤大小、被膜侵犯、是否有放射線照射史等高危因素進(jìn)行綜合分析，不應(yīng)過于重視年齡因素，行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)不分年齡段。PTC分化程度高，腫瘤生長緩慢，預(yù)后較好，術(shù)后10年生存率可達(dá)90.0%[15-16]。本研究缺乏長期隨訪，隨著研究的深入，應(yīng)逐步形成一套綜合評(píng)估體系，以通過合適的術(shù)式保證術(shù)后生存質(zhì)量。

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AnalysisofthecentrallymphnodemetastasisinthecN0papillarythyroidcarcinomabasedonTNMstaging

LIUShiqiang，YETianjun，JIANGDianhu，etal.
(DepartmentofThyroidsurgery，theSecondPeople'sHospitalofFoshan，F(xiàn)oshan528000，China)

ObjectiveTo explore the metastases of the central lymph nodes in cN0 papillary thyroid carcinoma(PTC)through comparing two groups based on TNM staging.MethodsA total of 56 cases with cN0 papillary PCT were enrolled，and divided into two groups(29 cases aged <45 years old and 27 cases aged ≥45 years old)based on age in TNM staging."Ka Na Lin" was applied to identify the central lymph node after prophylactic central node dissection(pCND)on 56 patients，and the rates of positive lymph node were compared between the two groups.ResultsThe number of lateral lymph node in the group aged ≥45 years old was 6.19±4.28，of which，the number of positive lymph node was 1.26±1.91，thus the rate of positive lymph node was about 20.4%； the number of lateral lymph node in the group aged <45 years old was 4.52±3.55，of which，the number of positive lymph node was 1.14±1.60，thus the rate of positive lymph node was about 25.2%.There was no statistically significant difference between the two groups in the number of lateral lymph nodes，positive lymph nodes and their positive rates(P>0.05).ConclusionThe two groups with cN0 PTC in TNM stage had no difference in the positive rate of lateral lymph nodes.And a comprehensive assessment system should be developed on the lateral central lymph node dissection in the cN0 PCT.

TNM stage； papillary thyroid carcinoma of cN0 stage； prophylactic central node dissection； central lymph node metastases

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.016

廣東省佛山市十三五重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目(FSZDK135028)，廣東省佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目(2015AB00371)

528000 廣東省佛山市第二人民醫(yī)院甲狀腺外科(劉世強(qiáng)、葉鈿均、黃文)，超聲科(蔣殿虎)，病理科(江浩)

2017-05-24)

楊澤平)