楊曉宇,郝 斌,樊 濤,馬甲升

·臨床研究·

鎖定鋼板外置治療開放性脛骨中下段骨折效果觀察

楊曉宇,郝 斌,樊 濤,馬甲升

目的 探討外置鎖定鋼板(LCP)治療脛骨中下段開放性骨折的療效。方法 對(duì)21例脛骨開放性骨折患者采用LCP外置固定，其中男16例，女5例；年齡16～74歲，平均49歲。其中Gustilo Ⅰ型2例，Gustilo Ⅱ型9例，Gustilo ⅢA型10例。骨折AO分類：A型6例，B型7例，C型8例。術(shù)后采用Johner-Wruh評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)分，并據(jù)X線片評(píng)價(jià)此手術(shù)方法的臨床療效。結(jié)果 全部患者骨折愈合良好，骨折愈合時(shí)間為16～48周，平均27周。2例出現(xiàn)局部軟組織少量壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥后愈合。1例發(fā)生釘?shù)栏腥荆?jīng)換藥后恢復(fù)，1例出現(xiàn)螺釘變形，未影響治療效果。最后1次隨訪Johner-Wruh評(píng)分：優(yōu)17例，良3例，中1例，優(yōu)良率95.2%。結(jié)論 鎖定鋼板外置治療開放性脛骨中下段骨折創(chuàng)傷小，保護(hù)骨折斷端血運(yùn)，臨床效果可靠，可供選擇。

鎖定鋼板；外置；脛骨干；開放性骨折

脛骨中下段骨折，由于軟組織薄弱，肌肉附著少，血運(yùn)欠佳，骨折后往往呈開放性，其愈后易發(fā)生骨髓炎、畸形愈合及骨折延遲愈合或不愈合[1]。閉合性脛骨中下段骨折絕大多數(shù)采用閉合復(fù)位、髓內(nèi)釘固定治療，但對(duì)開放性骨折，髓內(nèi)釘治療存在很大的爭(zhēng)議[2]。外固定支架曾經(jīng)也是治療脛骨開放性骨折的理想選擇，然而它體積大，護(hù)理不方便，影響患者的日常生活，而且多數(shù)病例還要行二次手術(shù)，更換鋼板或髓內(nèi)釘，目前也只能作為一種臨時(shí)固定而受許多學(xué)者的喜歡。鎖定加壓鋼板(LCP)帶有外固定支架的工作原理，臨床上有內(nèi)置外固定支架的說法[3]，作者本人采用鎖定鋼板外置一期治療脛骨中下段開放性骨折，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組共有21例脛骨中下段開放性骨折患者，其中男16例，女5例，年齡16～74歲，平均49歲。其中Gustilo Ⅰ型2例，Gustilo Ⅱ型9例，Gustilo ⅢA型10例。骨折AO分類：A型6例，B型7例，C型8例。受傷原因：交通傷11例，墜落傷8例，其他傷2例。1例合并骨盆骨折，1例合并顱腦外傷。

1.2 手術(shù)方法:全部患者均在腰硬麻醉下手術(shù)，常規(guī)首先行清創(chuàng)術(shù)，二次消毒鋪單，利用原開放傷口或適當(dāng)延長(zhǎng)，進(jìn)行骨折復(fù)位，在C臂X光機(jī)透視下監(jiān)測(cè)骨折對(duì)位對(duì)線情況。用克氏針臨時(shí)固定，選用合適的鎖定加壓鋼板，分別在骨折兩端用3枚螺釘進(jìn)行固定，一般距離皮膚 0.5～1.5 cm。固定時(shí)螺釘盡量穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，骨折呈多段時(shí)，選用1～2枚螺釘給予固定，擰緊所有螺釘，再次C臂X光機(jī)下透視，以確保骨折對(duì)位對(duì)線良好，鋼板螺釘安放到最佳位置。部分患者無法一期縫合時(shí)，用VSD覆蓋創(chuàng)面，二次縫合或植皮。常規(guī)使用引流管，負(fù)壓吸引。

1.3 術(shù)后處理:常規(guī)給予消腫、持續(xù)負(fù)壓引流?？股厥褂?2 h以預(yù)防感染，48 h內(nèi)拔出引流管，主動(dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)功能鍛煉。釘?shù)烙玫夥?，紗布包裹?～8周部分負(fù)重開始功能鍛煉。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)：參考Johner-Wruh評(píng)分[3]。

2 結(jié)果

21例患者均達(dá)到骨性愈合，骨折愈合時(shí)間為16～48周，平均27周。2例出現(xiàn)局部軟組織少量壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥后愈合。1例發(fā)生釘?shù)栏腥?，?jīng)換藥后恢復(fù)；1例出現(xiàn)螺釘變形，未影響治療效果。最后一次隨訪Johner-Wruh評(píng)分：優(yōu)17例，良3例，中1例，優(yōu)良率95.2%。無畸形愈合，無深部感染，無骨折延遲愈合或骨不連。

3 討論

脛骨干由于其中下1/3處軟組織覆蓋薄弱，骨折時(shí)容易骨外露，形成開放性骨折，同時(shí)由于中下段的血供較差，常常導(dǎo)致皮膚壞死、感染、內(nèi)固定物外露，甚至形成骨髓炎和骨折不愈合[1-2]。因此應(yīng)保護(hù)軟組織，盡可能避免傷口的感染、骨外露，手術(shù)時(shí)盡可能避免軟組織的破壞，同時(shí)減少骨組織的血供破壞。LCP由于具有外固定支架的固定性質(zhì)[4]，我們嘗試在開放性脛骨中下段骨折中外置固定，取得了很好的療效。

髓內(nèi)釘是治療閉合性脛骨中下段骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但開放性脛骨中下段骨折用髓內(nèi)釘固定，有很大爭(zhēng)議。Kakar[5]報(bào)道骨折的深部感染率達(dá)3%，雖然國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道[6-7]用髓內(nèi)釘治療脛骨開放性骨折取得了很好的療效，但也有學(xué)者報(bào)道用髓內(nèi)釘治療脛骨開放性骨折感染率達(dá)到6%～7%[8]。

對(duì)于脛骨開放性骨折，采用分期治療，目前被絕大多數(shù)學(xué)者所接受。一期行清創(chuàng)，外固定支架固定，待傷口愈合后，二期2～3周改用髓內(nèi)釘或鋼板固定，目前已達(dá)成共識(shí)，但其缺點(diǎn)為分次手術(shù)、費(fèi)用高、住院時(shí)間較長(zhǎng)。

外固定支架曾經(jīng)也是治療脛骨開放性骨折的良好選擇，其特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)為創(chuàng)傷小，固定相對(duì)可靠，不需二次手術(shù)取出內(nèi)置物，同時(shí)不影響關(guān)節(jié)的活動(dòng)，不需要?jiǎng)冸x骨斷端的骨膜與軟組織，受到許多學(xué)者的青睞。但由于外固定支架體積大、笨重，影響日常生活護(hù)理及穿衣，尤其是夜間睡覺時(shí)，平日穿衣、行走、功能鍛煉很不方便，后期還可能發(fā)生釘?shù)浪蓜?dòng)和感染。

石膏固定有學(xué)者報(bào)道感染率>15%，畸形愈合率達(dá)70%[9]，已基本淘汰。

LCP接骨板有內(nèi)螺紋，與螺釘能擰緊鎖定成整體，較外固定支架的夾鉗固定更為可靠[10]，能較好地抗旋轉(zhuǎn)抗拔出。LCP構(gòu)建了一個(gè)緊貼皮膚的框架結(jié)構(gòu)，依賴鋼板與螺釘界面的成角穩(wěn)定性。但它是單邊偏心固定，因此要選擇足夠厚的強(qiáng)度較大的接骨板，同時(shí)斷端兩端需要有足夠的螺釘數(shù)量，一般情況下，斷端兩端需要3～4枚螺釘，盡可能穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，保持足夠的穩(wěn)定性。本組21例全部骨性愈合，無深部感染，無畸形愈合。He等[11]報(bào)道采用外置鋼板一期治療脛骨開放性骨折取得了良好的效果。因此，鎖定鋼板外置治療脛骨開放性骨折是一種不錯(cuò)的選擇。

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Locking plate as a definitive external fixator for treatment of open tibial shaft fractures

YANG Xiaoyu,HAO Bin,FAN Tao,MA Jiasheng.

Department of Orthopedics,Ningxia People’s Hospital,Yinchuan 750002,China

[Abs

Objective To evaluate the outcome of open tibial shaft fractures used locking plate (LCP).Methods Total of 21 patients (16 males and 5 females) with the middle and distal tibial fractures were treated by external fixation with LCP,the average age of the patients was 49 Years,aged range from 16 to 74 years old.According to Anderson-Gustilo classification (two patients were Gustilo and Anderson type I,9 patients were type Ⅱ and 10 patients were type ⅢA).Based on AO classification system,6 cases were type A,7 cases were type B,8 cases were type C.The effects of the treatments were analyzed in terms function recovery which evaluated by Jolmer-Wruhs standed system and radiographic feature.Results The mean bone heal time was 27 weeks (ranged 16～48 weeks).Two cases were infected in local soft tissue (14.3%),and healed after treatment.One case was infected in pin tract,and recovered after dressing change.One case was screw deformation,there was no any adverse effect.The last follow-up were used Johner-Wruhs assessment,and the results were evaluated as excellent in 17 cases,good in 3 cases,general in one cases.Conclusion Using LCP to treat the middle and distal tibial fractures has small trauma,less bleeding,the less complications and clinical treatment effect is good.

Lockingplate;External;Tibialshaft;Openfracture

10.13621/j.1001-5949.2017.07.0613

寧夏科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2015BY081)

寧夏人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，寧夏 銀川 750002

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170713.0845.030.html

R614

A

2017-03-08 [責(zé)任編輯]馬興忠