阿屈磷酸鹽致雙側(cè)非典型性轉(zhuǎn)子下骨折一例報(bào)告

朱清華，張成生，韓庚奮

阿屈磷酸鹽致雙側(cè)非典型性轉(zhuǎn)子下骨折一例報(bào)告

朱清華，張成生，韓庚奮

股骨骨折；阿屈磷酸鹽；骨質(zhì)疏松

1 病例資料

女，71歲。因外傷致雙髖部疼痛伴雙下肢活動(dòng)受限2 h就診，門診行雙側(cè)正側(cè)位股骨X線片示：雙側(cè)轉(zhuǎn)子下骨折，左側(cè)骨折呈斜形，右側(cè)骨折呈螺旋形，遂以雙轉(zhuǎn)子下骨折收入院。8年前診斷為慢性阻塞性肺氣腫(COPD)并小細(xì)胞肺癌(SCLC)，采用CE(卡鉑+足葉乙甙)化療方案后腫塊消失，同時(shí)予潑尼松、布地奈德治療，為防止骨質(zhì)疏松，每周口服阿屈磷酸鹽70 mg。查體：體溫36.5℃，脈搏75/min，呼吸18/min，血壓145/90 mmHg。意識(shí)清晰，語(yǔ)言流利，慢性病面容，聲音低沉。心肺腹未見(jiàn)明顯異常。?？茩z查：雙下肢內(nèi)收、短縮畸形，雙側(cè)byrant三角底邊兩側(cè)相等，雙側(cè)大轉(zhuǎn)子下4～5 cm處畸形、腫脹、壓痛，雙下肢活動(dòng)受限。查血白細(xì)胞5×109/L，紅細(xì)胞4.8×1012/L，血紅蛋白100 g/L；尿常規(guī)、血清鈣、25-OH-D3及堿性磷酸酶均正常。核素骨掃描未發(fā)現(xiàn)肺癌骨轉(zhuǎn)移。術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌證。遂在全身麻醉下行雙側(cè)轉(zhuǎn)子下骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。復(fù)閱讀X線片，發(fā)現(xiàn)患者外側(cè)股骨皮質(zhì)增厚，骨折線呈斜形，符合非典型性骨折(AFFS)的特點(diǎn)，結(jié)合患者長(zhǎng)期服用阿屈磷酸鹽藥物史，診斷為雙側(cè)非典型性轉(zhuǎn)子下骨折(阿屈磷酸鹽所致)。囑其停用阿屈磷酸鹽，口服維生素D和鈣鹽，定期監(jiān)測(cè)血清鈣和25-OH-D3水平。

2 討論

2.1 雙磷酸鹽類藥物作用機(jī)制 目前全球步入老齡化社會(huì)的速度加快，每6位老齡婦女至少有1位是骨質(zhì)疏松患者[1]。雙磷酸鹽類藥物對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松或糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松有確切療效，可有效阻止骨丟失及轉(zhuǎn)換過(guò)程，促進(jìn)骨形成，是有效的骨吸收抑制劑，與骨組織有高親和力，能抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨小梁的溶解和破壞，同時(shí)可抑制骨重塑，提高骨密度和骨強(qiáng)度，阻止腫瘤引起的溶骨性病變，加強(qiáng)骨吸收，預(yù)防脊椎骨折或非脊椎骨折。近年關(guān)于雙磷酸鹽類藥物引起AFFS的報(bào)道逐漸增多[2-5]。然而，作為長(zhǎng)期服用雙磷酸鹽類藥物的潛在并發(fā)癥，如AFFS，臨床易忽視，甚至誤診、漏診。

2.2 AFFS的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) 2009年美國(guó)骨和礦物研究協(xié)會(huì)(ASBMR)研究組復(fù)習(xí)了AFFS相關(guān)文獻(xiàn)，將其定義為由低能量所致的位于小轉(zhuǎn)子以下至股骨髁以上的一類特殊性骨折[6]。在ASBMR提出嚴(yán)格的AFFS定義之前，其常冠以應(yīng)力骨折和股骨骨折，發(fā)病率為10～35/10萬(wàn)[7]。AFFS診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①骨折前骨折部位有慢性疼痛病史；②骨折呈橫形；③骨折位于小轉(zhuǎn)子下；④有局部骨皮質(zhì)反應(yīng)；⑤屬應(yīng)力不全骨折。

骨活組織病理檢查(活檢)證實(shí)雙磷酸鹽與AFFS密切相關(guān)。ASBMR回顧分析了18例骨折，發(fā)現(xiàn)所有患者(髂骨和鄰近骨折區(qū)域)的骨質(zhì)凋亡率均降低，成骨細(xì)胞數(shù)量減少，四環(huán)素標(biāo)記減少或降低[7]。然而，也有研究表明骨吸收同時(shí)伴隨骨形成[8]。有學(xué)者于骨折近端進(jìn)行活檢，發(fā)現(xiàn)雙磷酸鹽并不影響髂骨細(xì)胞的成骨作用[9]，但骨折可刺激骨生長(zhǎng)，故上述結(jié)果不一定可信。在髂骨區(qū)進(jìn)行活檢，更能準(zhǔn)確反應(yīng)AFFS的病理特點(diǎn)，進(jìn)一步完善骨折區(qū)和非骨折區(qū)的活檢資料將是未來(lái)研究的重點(diǎn)[6]。

復(fù)閱本例X線片，發(fā)現(xiàn)患者雙股骨外側(cè)皮質(zhì)增厚，不存在骨質(zhì)疏松，說(shuō)明服用阿屈服磷酸鹽增加了骨密度，對(duì)預(yù)防骨質(zhì)疏松有確切療效，同時(shí)反證了患者骨折為雙磷酸鹽所致的AFFS。

2.3 雙磷酸鹽所致AFFS的臨床特點(diǎn) 有證據(jù)表明AFFS可歸于應(yīng)力骨折，有相同的臨床特征：①在骨折前均有骨折局部區(qū)域疼痛[10]等前驅(qū)癥狀；②應(yīng)力骨折局部有骨膜骨痂形成，表明骨折前有骨折修復(fù)，而AFFS則有股骨外側(cè)皮質(zhì)增厚[8]；③長(zhǎng)期服用雙磷酸鹽可能導(dǎo)致骨更新率下降，即吸收損傷組織的能力下降，加速骨折[11]。

考慮應(yīng)力骨折是由于反復(fù)、過(guò)度的應(yīng)力負(fù)荷作用于健康骨組織所引起，故將AFFS歸為不全骨折更精確，因其體現(xiàn)了AFFS在正常負(fù)荷下骨折的特點(diǎn)。AFFS多為發(fā)生在股骨外側(cè)皮質(zhì)增厚的橫行骨折，若涉及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，則為非粉碎性或輕微粉碎性的斜形骨折。提示臨床對(duì)長(zhǎng)期服用阿屈磷酸鹽的患者要警惕AFFS的發(fā)生，且其在發(fā)病前骨折部位有慢性疼痛，可在服藥前告知患者該藥的不良反應(yīng)，盡早來(lái)醫(yī)院就診，如發(fā)現(xiàn)骨折部位外側(cè)皮質(zhì)增厚，應(yīng)停用該藥，口服維生素D和鈣鹽，預(yù)防AFFS的發(fā)生。

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014040 內(nèi)蒙古 包頭，解放軍291醫(yī)院骨科

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2016-12-08 修回時(shí)間：2017-01-05)