何苗苗

（酒鋼醫(yī)院， 甘肅 嘉峪關(guān) 735100）

臨床藥師對(duì)1例直腸癌患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

何苗苗

（酒鋼醫(yī)院， 甘肅 嘉峪關(guān) 735100）

1例38歲男性患者，直腸癌根治術(shù)后，以FOLFOX4方案化療3周期，并放射治療1次，因病情進(jìn)展入院。入院后更換化療方案，以Capiri“伊立替康320 mgd1，卡培他濱片1.5 g，bidd1-14”化療。臨床藥師指導(dǎo)患者正確服用止痛、抗腫瘤藥物；并對(duì)伊立替康聯(lián)合卡培他濱所致遲發(fā)性腹瀉、惡心、嘔吐、手足綜合征及骨髓抑制的預(yù)防和治療給予監(jiān)護(hù)，并提出合理化建議及預(yù)防措施，同時(shí)密切觀(guān)察肝腎功能，并對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)。

臨床藥師；直腸癌；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；伊立替康；卡培他濱

1 病例資料

患者以直腸癌根治術(shù)后入院，該患者病理結(jié)果示:潰瘍性—中低分化腺癌，癌組織廣泛浸潤(rùn)間質(zhì)達(dá)腸壁漿膜下脂肪組織，癌組織伴多灶性凝固壞死，間質(zhì)纖維化，多量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，上、下切緣(-)，檢出腸系膜淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移3/8，另送:髂內(nèi)靜脈旁淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移3/5，合計(jì)轉(zhuǎn)移率6/13。術(shù)后以SOX“奧沙利鉑100 mgd1，替吉奧膠囊60 mg，bidd1～14”行輔助化療2周期，F(xiàn)OLFOX4方案化療3周期，并行放射治療1次。本次入院時(shí)出現(xiàn)左側(cè)臀部脹痛，NRS4～5分，向左側(cè)膝關(guān)節(jié)處放射，活動(dòng)時(shí)加重，走路逐漸跛行，服用羥考酮緩釋片20 mg，po，q12 h止痛治療。近日出現(xiàn)爆發(fā)痛，目前止痛藥劑量不能有效控制疼痛。胸腹部及肝臟增強(qiáng)CT示:直腸癌術(shù)后并肝臟、右肺轉(zhuǎn)移癌。臨床評(píng)價(jià):疾病進(jìn)展。

2 治療過(guò)程

患者服用羥考酮緩釋片20 mg，q12 h止痛治療，近日出現(xiàn)爆發(fā)痛，NRS5分，根據(jù)NCCN成人癌痛指南及癌痛診療規(guī)范(2011版)，對(duì)疼痛進(jìn)行全面的評(píng)估，行嗎啡滴定后給予“羥考酮緩釋片40 mg，q12 h”止痛，疼痛控制，NRS0～2分，同時(shí)給予甲氧氯普胺片止吐，麻仁潤(rùn)腸丸通便。因疾病進(jìn)展，化療方案更換為Capiri“伊立替康320 mgd1，卡培他濱1.5 g，bidd1～14”化療，同時(shí)給予止吐、護(hù)胃、保肝等輔助治療。治療期間，患者出現(xiàn)Ⅱ度消化道反應(yīng)，輕度惡心，未嘔吐。化療第4天出現(xiàn)腹瀉，給予洛哌丁胺膠囊與諾氟沙星膠囊止瀉，3天后腹瀉好轉(zhuǎn)?？ㄅ嗨麨I服藥最后一天，患者雙手出現(xiàn)散在紅斑，大片蛻皮現(xiàn)象，很可能為卡培他濱所致的手足綜合征，給予輸注維生素B6注射液、維生素C注射液，外涂維生素E乳膏，經(jīng)治療3日后患者雙手再無(wú)蛻皮現(xiàn)象，紅斑顏色變淺，無(wú)疼痛，攜帶羥考酮緩釋片、甲氧氯普胺片、麻仁潤(rùn)腸丸、維生素B6片出院。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 止痛藥物的合理使用

患者入院時(shí)服用羥考酮緩釋片20 mg，q12 h，NRS評(píng)分5分。NCCN成人癌痛指南[1]指出:科學(xué)評(píng)估是癌痛治療規(guī)范化的關(guān)鍵，應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估”的原則。經(jīng)過(guò)全面的疼痛評(píng)估:疼痛性質(zhì)為傷害感受性疼痛(軀體痛)和神經(jīng)病理性的混合型疼痛，表現(xiàn)為脹痛、刺痛，活動(dòng)后加重，情緒煩躁，極易與人發(fā)生沖突，并重新滴定后給予羥考酮緩釋片40 mg，q12 h，NRS評(píng)分0～2分。阿片類(lèi)止痛藥物可以導(dǎo)致惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)[2]，同時(shí)給予輔助藥物甲氧氯普胺片止吐，麻仁潤(rùn)腸丸通便[3]。住院期間未出現(xiàn)爆發(fā)痛，疼痛控制良好，睡眠不受干擾。

3.2 惡心、嘔吐的預(yù)防和治療

惡心、嘔吐是化療藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，可依據(jù)腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南(2014版)，對(duì)于不同級(jí)別的催吐危險(xiǎn)藥物，可選擇相對(duì)應(yīng)的止吐藥物進(jìn)行預(yù)防和治療。伊立替康(靜脈化療)為中度催吐危險(xiǎn)藥物，嘔吐發(fā)生率為30%～90%，對(duì)于可引起急性和延遲性的惡心嘔吐可用5-HT3+DXM±NK-1RA±勞拉西泮±H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，卡培他濱片為低度催吐危險(xiǎn)藥物，其嘔吐發(fā)生率為10%～30%，急性和延遲性的惡心嘔吐無(wú)常規(guī)預(yù)防[4]。飯后30 min服藥，可有效預(yù)防惡心嘔吐。本患者給予鹽酸格拉司瓊注射液+泮托拉唑止吐，根據(jù)WHO不良反應(yīng)分級(jí)，出現(xiàn)Ⅱ度惡心，未嘔吐。

3.3 口腔黏膜潰瘍

卡培他濱等氟尿嘧啶類(lèi)藥物的使用期間常出現(xiàn)Ⅰ度口腔黏膜潰瘍，藥師囑咐患者用藥期間注意保持口腔清潔。建議患者進(jìn)食后使用復(fù)方硼砂溶液或3%雙氧水溶液含漱1 min以上，避免進(jìn)食堅(jiān)硬、高熱或刺激性食物。

4 出院指導(dǎo)

出院時(shí)藥師提醒患者每日服用維生素B6，同時(shí)提示患者避免接觸熱水，減少皮膚摩擦，繼續(xù)使用維生素E乳膏以保持皮膚的柔軟；日常生活中盡量避免手部和足部的摩擦及接觸高溫物品、避免激烈的運(yùn)動(dòng)；按時(shí)服用羥考酮緩釋片40 mg，每12小時(shí)服用一次，同時(shí)服用輔助用藥，以減輕不良反應(yīng)。飲食方面無(wú)特殊禁忌，患者可根據(jù)自己的口味及習(xí)慣，使食物盡可能多樣化，保證營(yíng)養(yǎng)全面，保持身心愉悅，一周后門(mén)診復(fù)查血象。

5 小結(jié)

腫瘤化療藥物在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也損傷了正常的組織，毒副作用較其他類(lèi)藥物更為嚴(yán)重。因此，對(duì)于腫瘤化療的患者，尤其需要開(kāi)展全程化的藥學(xué)服務(wù)，參與化療方案的評(píng)估及化療藥物的選擇，制定治療藥物監(jiān)護(hù)計(jì)劃并實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)關(guān)注化療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、相互作用及預(yù)防措施，協(xié)助醫(yī)師做到提高療效，降低副作用等，從而提高了患者的用藥依從性，避免藥源性損傷，保證了患者的用藥合理、安全、有效，有助于提高臨床醫(yī)療質(zhì)量。

[1] National Comprehensive Cancer Network(2014).

[2] 衛(wèi)生部合理用藥專(zhuān)家委員會(huì)組織編寫(xiě).中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].重慶:重慶出版社，2009，(4).

[3] 癌痛診療規(guī)范(2011版).

[4] 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)看腫瘤藥物安全管理專(zhuān)家委員會(huì).腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南(2014版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2014，19(3):263-273.

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ISSN.2096-3718.2017.44.8701.01

本文編輯:羅 蘭