宮麗華，劉巍峰，孫曉淇，張 銘，丁 宜，黃嘯原

長(zhǎng)骨炎癥性肌纖維母細(xì)胞性腫瘤的臨床病理觀察

宮麗華1，劉巍峰2，孫曉淇1，張 銘1，丁 宜1，黃嘯原1

目的 探討骨內(nèi)炎癥性肌纖維母細(xì)胞性腫瘤(inflammatory myofibroblastic tumor, IMT)的臨床病理特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷。方法 采用HE、免疫組化EnVision兩步法染色對(duì)4例骨內(nèi)IMT的臨床病理學(xué)特征進(jìn)行分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 4例IMT中女性1例，男性3例，發(fā)生于脛骨、股骨各2例，其中3例同時(shí)累及骨及軟組織。組織學(xué)上由肌纖維母細(xì)胞樣梭形細(xì)胞增生伴漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫表型：vimentin、SMA、actin、H-caldesmon、CD34均呈陽(yáng)性，部分細(xì)胞表達(dá)CD68。結(jié)論 IMT是具有局部侵襲性的交界性腫瘤，臨床較罕見，應(yīng)與一些良性及惡性的軟組織腫瘤及腫瘤樣病變鑒別。

炎癥性肌纖維母細(xì)胞性腫瘤；骨；免疫表型；診斷；鑒別

炎癥性肌纖維母細(xì)胞性腫瘤(inflammatory myofibroblastic tumor, IMT)是一種少見的良性但具有局部侵襲性的腫瘤，組織學(xué)上由肌纖維母細(xì)胞樣和纖維母細(xì)胞樣的梭形細(xì)胞組成，伴漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)[1]。最初由Brunn于1939年描述2例發(fā)生于肺的良性梭形細(xì)胞腫瘤，從而引起關(guān)注[2]。1990年，Pettinato等[3]首先報(bào)道20例發(fā)生于肺的IMT，繼而有報(bào)道認(rèn)為除肺外也可以發(fā)生于其他器官，如兒童及年輕人的腹部軟組織及內(nèi)臟，但很少累及肢端[4]；發(fā)生于骨內(nèi)時(shí)主要見于顳骨[5]、下頜骨[6]，累及長(zhǎng)骨罕見。本文現(xiàn)報(bào)道4例發(fā)生于長(zhǎng)骨的IMT，其中3例同時(shí)累及骨及軟組織，探討其臨床及組織學(xué)特征并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其臨床特點(diǎn)、病理學(xué)特征、細(xì)胞遺傳學(xué)表現(xiàn)及預(yù)后進(jìn)行分析，以提高對(duì)IMT的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 例1，男性，25歲。左大腿疼痛3年，加重1年伴腫脹3個(gè)月。3個(gè)月前曾于外院活檢并化療。我院骨腫瘤科查體：左大腿下端外側(cè)可見陳舊性手術(shù)瘢痕，可觸及包塊，質(zhì)硬，邊界不清，無(wú)活動(dòng)，有壓痛。CT可見股骨遠(yuǎn)端后側(cè)溶骨破壞，邊界清楚，皮質(zhì)破壞，后側(cè)可見軟組織包塊(圖1)。MRI：左腘窩上方外側(cè)可及軟組織腫塊，股骨受壓(表1)。手術(shù)行股骨下段瘤段截除術(shù)。

例2，女性，51歲。右膝疼痛行走不適4年，2個(gè)月前癥狀加重明顯。我院行穿刺活檢，病理提示：梭形細(xì)胞呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，考慮間葉性腫瘤(FNCLCC I級(jí))。骨科查體：右小腿近端腫脹，右下肢內(nèi)翻畸形。X線檢查可見脛骨干中上段骨破壞，基質(zhì)不均勻，邊界不清楚，皮質(zhì)有破壞，有骨膜反應(yīng)(圖2)。CT示軟組織窗和軟組織加強(qiáng)窗可見脛骨近端腫瘤，皮質(zhì)破壞，并形成軟組織包塊，增強(qiáng)后可見明顯強(qiáng)化影像(表1)。手術(shù)行右脛骨上段瘤段截除術(shù)。

例3，男性，49歲。右小腿間斷性疼痛6個(gè)月。CT示右脛骨病變，MRI示右脛骨中下段髓腔內(nèi)可見鑄型狀軟組織密度影，密度均勻，輕度強(qiáng)化(圖3)。穿刺活檢病理考慮梭形細(xì)胞病變，性質(zhì)難以確定(表1)。入院行脛骨骨干瘤段截除術(shù)。

例4，男性，38歲。右大腿下段疼痛不適1個(gè)月。1個(gè)月前無(wú)明顯誘因感右大腿下段疼痛，未診治。2周前觸及右大腿內(nèi)側(cè)腫塊，逐漸增大。外院活檢組織經(jīng)我院病理會(huì)診為IMT。骨科查體：右大腿下端內(nèi)側(cè)可觸及一包塊，質(zhì)硬，邊界不清，無(wú)活動(dòng)，有壓痛。X線示右大腿下段溶骨性破壞。PET-CT發(fā)現(xiàn)右股骨上段及右髖臼攝取增高(圖4，表1)。我院行右髖臼穿刺活檢術(shù)。因本例患者為多發(fā)病變，未行進(jìn)一步治療。

1.2 方法 4例手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，3 μm厚連續(xù)切片并常規(guī)行HE染色。免疫組化采用EnVision兩步法，所用一抗vimentin、CK、SMA、H-caldesmon、actin、S-100、ALK、CD31、CD34、CD68、CD3、CD20、CD30分別購(gòu)自Leica、DAKO、Zymed、北京中杉金橋、福州邁新公司，二抗購(gòu)自丹麥DAKO公司。

表1 4例長(zhǎng)骨IMT的臨床資料

2 結(jié)果

2.1 眼觀 例1送檢股骨下段標(biāo)本，長(zhǎng)16 cm，最大徑11 cm，切面骨皮質(zhì)外見灰黃色腫瘤組織，大小9 cm×7 cm×7 cm，切面灰白、灰黃色，質(zhì)軟，魚肉狀，伴囊變，局灶見骨皮質(zhì)破壞，髓腔內(nèi)可見腫瘤。例2送檢組織分別為骨內(nèi)病變及骨外病變，骨內(nèi)病變：灰白色破碎組織一堆，總直徑8 cm，切面灰白色，實(shí)性，質(zhì)脆。骨外病變：灰白色囊壁樣破碎組織一堆，大小6 cm×5 cm×3 cm，切面灰白色，實(shí)性，質(zhì)脆。例3送檢右脛骨切除標(biāo)本，長(zhǎng)14.5 cm，最大徑3.5 cm，距一端4.5 cm，另一端3 cm，髓腔內(nèi)見灰黃色組織，大小2 cm×0.8 cm×0.5 cm，質(zhì)韌。例4活檢標(biāo)本：送檢碎組織一堆，總體積1 cm×1 cm×0.8 cm，灰白、灰褐色，質(zhì)軟。

2.2 鏡檢 由增生的梭形纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞組成，間質(zhì)伴大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，腫瘤周邊部呈纖維瘤病樣形態(tài)，可見破壞骨組織。例1炎細(xì)胞增生顯著伴彌漫分布，以淋巴細(xì)胞為主，可見肥大細(xì)胞夾雜其間。瘤細(xì)胞散在分布于炎細(xì)胞間，呈胖梭形，胞質(zhì)嗜酸性，少部分細(xì)胞核梭形，大部分細(xì)胞核圓形、卵圓形，可見小核仁，未見核分裂象(圖5)。部分細(xì)胞胞質(zhì)豐富、嗜酸性，呈橫紋肌樣細(xì)胞形態(tài)。間質(zhì)小血管及血管內(nèi)皮細(xì)胞增生活躍。例2、例4炎細(xì)胞呈灶狀分布，伴淋巴濾泡形成(圖6)，以淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞為主。梭形的腫瘤細(xì)胞呈束狀分布，細(xì)胞伸長(zhǎng)狀，胞質(zhì)紅染，核長(zhǎng)梭形，桿狀，兩端鈍圓。部分區(qū)域細(xì)胞稀疏，膠原化顯著，似促結(jié)締組織增生性纖維瘤樣形態(tài)并伴骨破壞。例3形態(tài)相似，腫瘤細(xì)胞呈顯著的Storiform排列，核圓形，伴膠原纖維形成，形似纖維組織細(xì)胞瘤樣結(jié)構(gòu)(圖7)。局灶見散在鈣化及宿主骨的破壞。炎細(xì)胞小簇狀聚集，分布于瘤組織間。近腫瘤邊緣區(qū)可見反應(yīng)性新骨形成。

2.3 免疫表型 腫瘤細(xì)胞彌漫性表達(dá)vimentin、SMA(圖8)、actin、H-caldesmon、CD34，部分細(xì)胞表達(dá)CD68。其余標(biāo)志物均陰性。

2.4 隨訪 4例術(shù)后隨訪11～29個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

關(guān)于IMT的性質(zhì)一直存在爭(zhēng)議。Coffin等[1]認(rèn)為其是一種良性非轉(zhuǎn)移性病變，但存在復(fù)發(fā)及持續(xù)局部生長(zhǎng)的潛能。WHO(2013)骨及軟組織腫瘤將其定義為由肌纖維母細(xì)胞樣及纖維母細(xì)胞樣梭形細(xì)胞構(gòu)成，伴炎細(xì)胞(漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞)浸潤(rùn)，并歸類為交界性腫瘤[7]。其同義詞包括：漿細(xì)胞肉芽腫、炎性假瘤、炎性肌纖維細(xì)胞增生和炎性纖維肉瘤等[8]。

3.1 臨床特點(diǎn) 目前，IMT病因?qū)W尚不清楚，根據(jù)術(shù)后、創(chuàng)傷后及感染后的病例報(bào)道推測(cè)該病變可能起初為反應(yīng)性，但最終會(huì)轉(zhuǎn)化為真性腫瘤[4]。過(guò)敏性、免疫性及感染性機(jī)制均有可能，EB病毒感染也與40%的IMT有關(guān)[9]。肺外IMT常發(fā)生于兒童及年輕人，平均年齡10歲，但也可能發(fā)生于80歲，年紀(jì)較大的患者診斷時(shí)應(yīng)格外謹(jǐn)慎。男女發(fā)病比為1 ∶1.4。最常見的臨床表現(xiàn)為無(wú)意發(fā)現(xiàn)的胸腹部包塊，少部分病例(15%～30%)可伴難以解釋的發(fā)熱、體重減輕、貧血、血沉加快、高丙球蛋白血癥，癥狀可持續(xù)幾周甚至幾個(gè)月[4]。肺為最常見的受累部位，肺外器官包括胃、腸系膜、網(wǎng)膜、腎、肝、脾、食管及淋巴結(jié)，頭頸、軀干及肢端為少見部位[3]。發(fā)生于長(zhǎng)骨的患者僅見5例報(bào)道(表2)，年齡分別為54、18、27、40、41歲，分別發(fā)生于肱骨(1例)、脛骨(1例)與股骨(3例)，其中2例伴軟組織侵犯[10-12]。本組3例與上述5例相似，發(fā)病年齡偏大，脛骨2例，股骨2例，其中3例伴軟組織侵犯。IMT的影像學(xué)并無(wú)特異性，X線顯示透光性、非膨脹性的界限不清或較清的病變，無(wú)硬化緣及骨膜反應(yīng)。核磁共振顯示T1低信號(hào)T2高信號(hào)的不均一成像，增強(qiáng)后，依據(jù)纖維成分的多少及細(xì)胞豐富程度不等顯示輕～中度強(qiáng)化。

表2 文獻(xiàn)報(bào)道5例長(zhǎng)骨IMT的臨床資料

①②③④⑤⑥⑦⑧圖1 例1，股骨遠(yuǎn)端CT可見股骨遠(yuǎn)端后側(cè)溶骨破壞，邊界清楚，皮質(zhì)破壞，后側(cè)可見軟組織包塊 圖2 例2，脛骨干中上段側(cè)位片，可見脛骨干中上段骨破壞，基質(zhì)不均勻，邊界不清楚，皮質(zhì)有破壞，有骨膜反應(yīng) 圖3 例3，脛骨核磁T1加權(quán)像顯示脛骨干中下段髓腔內(nèi)呈低信號(hào)改變 圖4 例4，股骨CT可見股骨遠(yuǎn)端腫瘤，骨內(nèi)蟲蝕狀改變，皮質(zhì)破壞，并形成軟組織包塊

圖5 瘤細(xì)胞散在分布于炎細(xì)胞間，呈胖梭形，胞質(zhì)嗜酸性，核圓形、卵圓形，可見小核仁 圖6 炎細(xì)胞灶狀聚集，伴淋巴濾泡形成 圖7 梭形的腫瘤細(xì)胞呈顯著的Storiform排列 圖8 梭形細(xì)胞表達(dá)SMA，EnVision兩步法

3.2 組織學(xué)特征 IMT腫瘤直徑2～20 cm，平均6 cm。常為實(shí)性，切面灰白色或褐色，質(zhì)較韌或橡膠樣，偶爾質(zhì)軟膠凍樣。少數(shù)出血、壞死或鈣化[13]。IMT鏡下可有3種形態(tài)成分，第1種形態(tài)：疏松排列的星形、胖梭形細(xì)胞分布于水腫、黏液樣間質(zhì)內(nèi)，小血管形成不規(guī)則的網(wǎng)，伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)，形成肉芽組織樣或結(jié)節(jié)性筋膜炎樣結(jié)構(gòu)。間質(zhì)細(xì)胞核空泡狀，胞質(zhì)豐富、嗜酸性，形似橫紋肌母細(xì)胞?？梢姾朔至严螅珶o(wú)病理性核分裂。浸潤(rùn)的炎細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞。在結(jié)節(jié)性筋膜炎樣結(jié)構(gòu)中，嗜酸性粒細(xì)胞而非漿細(xì)胞占主要地位。第2種形態(tài)：顯示致密的梭形細(xì)胞增生，呈束狀排列或Storiform排列，可見細(xì)胞密集區(qū)及稀疏區(qū)。梭形細(xì)胞核伸長(zhǎng)，兩端鈍圓。漿細(xì)胞常占主導(dǎo)地位，可聚集呈灶狀或散在分布?？砂榱馨图?xì)胞增生并形成反應(yīng)性濾泡中心。如缺少炎細(xì)胞的浸潤(rùn)，梭形細(xì)胞區(qū)域可能與肌源性或纖維組織源性腫瘤相似。如果膠原豐富，則類似于纖維瘤病或肌纖維瘤病。第3種形態(tài)：形成瘢痕樣或韌帶樣型纖維瘤病樣形態(tài)，細(xì)胞增生不活躍，漿細(xì)胞或淋巴細(xì)胞陷于致密的嗜伊紅的基質(zhì)內(nèi)。鏡下常3種成分混合，在同一例中一種或兩種占優(yōu)勢(shì)。少部分病例可見不規(guī)則鈣化或骨化，炎性背景是其顯著的組織形態(tài)特征，通過(guò)廣泛細(xì)致的取材可見到上述3種組織特征。Coffin對(duì)比復(fù)發(fā)前后的組織形態(tài)發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)后細(xì)胞高度非典型性，核空泡狀，核仁明顯，可見病理性核分裂象，可能提示組織形態(tài)轉(zhuǎn)化為組織細(xì)胞源性[1]。Spencer報(bào)道27例肺IMT中2例發(fā)生肉瘤樣轉(zhuǎn)化，但由于缺乏隨訪信息，其臨床意義難以評(píng)價(jià)。

鑒于其組織形態(tài)的復(fù)雜性，不建議行穿刺活檢診斷。本組4例均在術(shù)前行穿刺活檢，1例結(jié)合外院活檢組織給予明確診斷，2例穿刺報(bào)告梭形細(xì)胞腫瘤，其中1例性質(zhì)難以確定，1例根據(jù)穿刺的少量組織給予區(qū)域性FNCLCC分級(jí)評(píng)估。1例穿刺報(bào)告血管源性腫瘤，與術(shù)后病理差異較大。

3.3 免疫表型及細(xì)胞遺傳學(xué) 腫瘤細(xì)胞表達(dá)vimentin、actin、desmin、CD34、CD68，36% IMT的表達(dá)CK，不表達(dá)Myoglobin。細(xì)胞遺傳學(xué)顯示約50%的軟組織IMT存在2號(hào)染色體短臂ALK受體酪氨酸酶的基因重排。因此，ALK是IMT的敏感性標(biāo)志物，但ALK陰性的IMT形態(tài)與ALK陽(yáng)性的無(wú)法鑒別[14]。40%～60%的病例可顯示ALK陽(yáng)性[15]，本組4例皆為ALK陰性。

3.4 鑒別診斷 本組4例均發(fā)生于長(zhǎng)骨內(nèi)，故需與骨內(nèi)的腫瘤鑒別。(1)平滑肌肉瘤：絕大部分發(fā)生在軟組織，瘤細(xì)胞豐富，核雪茄狀，異型性明顯，可見病理性核分裂象。少見漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。(2)炎癥性惡性纖維組織細(xì)胞瘤：又稱未分化多形性肉瘤，多見于成人，細(xì)胞高度異型性及多形性明顯，核分裂象多見，并見病理性核分裂象。炎細(xì)胞浸潤(rùn)明顯，局灶可以顯示相似的炎性肌纖維母細(xì)胞腫瘤樣形態(tài)。(3)骨的促結(jié)締組織增生性纖維瘤：由增生的梭形纖維母細(xì)胞和膠原纖維組成，缺乏異型性，核分裂象少見，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。免疫組化標(biāo)記β-catenin胞質(zhì)陽(yáng)性。

3.5 治療及預(yù)后 IMT有局部侵襲性，治療主要以外科完整切除；化療有時(shí)適用于多灶或復(fù)發(fā)的病變，放療效果不確定。有文獻(xiàn)報(bào)道[16]血管侵犯以及肉瘤樣轉(zhuǎn)化。IMT發(fā)生于肺的復(fù)發(fā)率可能<2%，肺外器官可達(dá)25%[17]，且復(fù)發(fā)與孤立性病灶的不完整切除有關(guān)，多在術(shù)后1年復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見(<5%)[18]。

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Inflammatory myofibroblastic tumor of long bone:a clinicopathologic analysis and review of literatures

GONG Li-hua1, LIU Wei-feng2, SUN Xiao-qi1, ZHANG Ming1, Ding Yi1, HUANG Xiao-yuan1

(1DepartmentofPathology,2DepartmentofOrthopedicOncology,BeijingJishuitanHospital,Beijing100035,China)

Purpose To study the clinicopathologic features of inflammatory myofibroblastic tumor (IMT) of long bone. Methods HE and immunohistochemistry of EnVision two-step were used to observe the clinical, radiological, histological and immunophenotype features of IMT of bone. The literatures were reviewed. Results 4 cases of IMT of bone were respectively located in the tibia (2 cases) and femur (2 cases). Histologically, the lesions were characterized by collagen-rich and spindled to plump myofibroblast-like cells and a variable admixture of inflammatory cells. Immunohistochemical study showed that the vimentin, SMA, actin, H-caldesmon and CD34 were positive. Conclusion The IMT is a rare and locally aggressive tumor. The diagnosis should combine the histological characters with immunohistochemical results and should be differentiated from the other tumors and tumor-like lesions.

inflammatory myofibroblastic neoplasm；bone；immunophenotypes；diagnosis；differentiate

北京積水潭醫(yī)院1病理科、2骨腫瘤科，北京 100035

宮麗華，女，博士，副主任醫(yī)師。Tel:(010)58516823， E-mail: lhgong2005@126.com

時(shí)間：2017-5-17 23:53 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170517.2352.014.html

R 739.9

A

1001-7399(2017)05-0534-05

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.05.014

接受日期：2017-03-07