徐 因 白龍躍 范曉娟(邯鄲 056001)

河北邯鄲明仁醫(yī)院腦三科

滌痰活血湯治療血管性認(rèn)知功能障礙的療效研究*

徐 因 白龍躍 范曉娟(邯鄲 056001)

河北邯鄲明仁醫(yī)院腦三科

目的：探討滌痰活血湯對(duì)血管性認(rèn)知功能障礙(VCI)臨床療效。方法：將我院就診的100例血管性認(rèn)知功能障礙的患者，隨機(jī)分為對(duì)照組、治療組，每組50例。對(duì)照組用鹽酸多奈哌齊片5mg、阿司匹林腸溶片100mg，每日1次 口服；注射用奧拉西坦 2.0g加入0.9%生理鹽水250mL、舒血寧注射液20mL加入0.9%生理鹽水250mL中靜脈注射，每日1次。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合滌痰活血湯每次1袋 、2次/日 口服。2周為1療程，共3個(gè)療程。結(jié)果：2組在治療后，工具性日常生活能力量表(ADL)評(píng)分均較治療前降低，簡(jiǎn)易智力狀況檢查法(MMSE)評(píng)分均較治療前升高，但以治療組改善更為明顯。結(jié)論：在西藥規(guī)范治療基礎(chǔ)上聯(lián)合滌痰活血湯，優(yōu)于單純西藥治療。

滌痰活血湯；血管性認(rèn)知功能障礙；癡呆；痰瘀互結(jié)；痰瘀同治；滌痰化瘀；開竅醒神

血管性認(rèn)知障礙(VCI)是指腦血管病危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖尿病和高脂血癥等)明顯(如腦梗死和腦出血等)或不明顯的腦血管病(如白質(zhì)疏松和慢性腦缺血)引起的從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一大類綜合征，涵蓋了血管源性認(rèn)知損害從輕到重的整個(gè)發(fā)病過程。[1]在我國(guó)，血管性認(rèn)知障礙占癡呆的第一位。[2]本病具有發(fā)病率高、致殘率高、花費(fèi)高、治愈率低的特點(diǎn)，從而給社會(huì)和家庭帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。有研究稱，采用有效的藥物治療輕中度血管性癡呆可逆轉(zhuǎn)患者認(rèn)知。[3]探索治療血管性認(rèn)知障礙思路，是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師工作的難點(diǎn)。我科室近2年來應(yīng)用滌痰活血湯(自擬方)治療VCI，取得了滿意的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有100份病歷均為我院2013年9月到2015年10月我院住院病人。(1)均符合美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病與卒中研究院(NINDS)制定的血管性認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，[4]美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版(DSM-IV)中癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，[5]CT或MRI掃描證實(shí)有腦血管疾病的影像學(xué)表現(xiàn)，中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《血管性癡呆診斷、辨證及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(研究用)》。[6](2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他腦源性癡呆，如阿爾茨海默病、額顳葉癡呆、路易體癡呆等；②抑郁癥或其他精神障礙疾?。虎塾谢顒?dòng)性癲癇病史；④腦炎、頭部外傷病史；⑤嗜酒、吸毒或其他精神性藥物濫用患者；⑥伴有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損患者，如偏癱、各種失語(yǔ)、視聽障礙；⑦癡呆嚴(yán)重程度臨床評(píng)定表(CDR)評(píng)分為重度(3分)患者；⑧消化道潰瘍活動(dòng)期患者；⑨不符合中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)者。(3)將所有患者隨機(jī)分為2組：治療組50例，男23例，女27例；年齡(65±4)歲，病程(3±2)個(gè)月；合并高脂血癥30例，高血壓41例，糖尿病24例。對(duì)照組50例，男26例，女24例；年齡(65±4)歲，病程(3±2)個(gè)月；合并高脂血癥32例，高血壓39例，糖尿病27例。所有病人舌質(zhì)紫黯，苔濁膩或厚，脈弦或滑數(shù)有力，證屬痰瘀阻絡(luò)型。在年齡、性別、既往史、臨床表現(xiàn)等方面差異均無顯著性(P>0.05)，具有可比性。在本研究中，患者家屬均簽署知情同意書。

2 方法

2.1 治療方法 2組病人均用阿司匹林腸溶片100mg每日1次 口服，鹽酸多奈哌齊片5mg每日1次；注射用奧拉西坦 2.0，加入0.9%生理鹽水250mL、舒血寧注射液20mL加入0.9%生理鹽水250mL中靜脈注射每日1次；高血壓患者均用左旋氨氯地平片2.5mg每日1次、高血脂患者服用瑞舒伐他汀片10mg每日1次、糖尿病患者應(yīng)用二甲雙胍片或胰島素，2周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。治療組同時(shí)加用滌痰活血湯加減治療，基本方：瓜蔞10～20g,膽南星10g,枳實(shí)15g,天竺黃、 陳皮、土鱉蟲各10g,丹參20g, 水蛭6g,地龍15g,雞血藤30g,川芎15g,石菖蒲15～30g,遠(yuǎn)志15g,黃芩10g，加水煎至360mL，分2次早晚口服。痰熱腑實(shí)，大便秘結(jié)者加大黃、厚樸各10g；若兼失語(yǔ)者加郁金15g，全蝎6g。

2.2 觀察指標(biāo)及療效判斷

2.2.1 主要療效指標(biāo)：治療前后均采用工具性日常生活能力量表(ADL)和簡(jiǎn)易智力狀況檢查法(MMSE)進(jìn)行評(píng)分判斷。ADL分值越低，表明其生活能力越高；MMSE分值越高，說明患者認(rèn)知功能恢復(fù)越好。對(duì)2組患者治療前后進(jìn)行腦電圖檢測(cè)，評(píng)定指標(biāo)分為正常、輕度異常、中度異常和重度異常。

2.2.2 次要療效指標(biāo)：腦卒中終點(diǎn)事件的發(fā)生率。

2.2.3 安全性觀察指標(biāo)：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、心電圖、肝功能(ALT、AST)、腎功能(BUN、SCr、UA)，不良事件。治療前后各觀察記錄1次以上指標(biāo)。

2.2.4 中醫(yī)證候量表：參照血管性癡呆診斷、辨證及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(研究用)擬定，[6]包括記憶(近事和遠(yuǎn)事記憶)、定向力、計(jì)算力、舌和脈象等項(xiàng)目。

3 結(jié)果

在治療過程中共脫落7例，治療組脫落3例，對(duì)照組脫落4例。

3.1 2組治療前后ADL、MMSE評(píng)分比較 2組治療前后ADL、MMSE均存在差異(P<0.05)，而且2組間治療后也存在顯著差異(P<0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組，詳見表1。

3.2 2組治療前后腦電圖比較 2組治療前后腦電圖均存在明顯差異(P<0.05)，而且2組間治療后差異也有顯著性(P<0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組，詳見表2。

組別例數(shù)ADL治療前治療后MMSE 治療前治療后治療組4746.08±10.3626.60±8.7415.29±2.1322.09±1.84對(duì)照組4645.42±10.1735.96±9.1815.71±2.2418.93±1.86t值0.3726.1411.12910.033P>0.05<0.05>0.05<0.05

注：與同組治療前比較、組間治療后比較，P<0.05

表2 2組患者治療前后腦電圖檢測(cè)情況比較 例(%)

注：與同組治療前比較、組間治療后比較,P<0.05

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為VCI的發(fā)病與腦動(dòng)脈粥樣硬化、小血管病變導(dǎo)致的腦缺血、缺氧有關(guān)，最終引起腦細(xì)胞氧化應(yīng)激、自由基增加及線粒體功能障礙。[7]近年來，鹽酸多奈哌齊多被廣泛應(yīng)用于癡呆病癥的治療。[8]膽堿酯酶抑制劑鹽酸多奈哌齊，通過選擇性的抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中乙酰膽堿的降解，從而提高神經(jīng)細(xì)胞突觸間隙乙酰膽堿水平，進(jìn)而增強(qiáng)患者的記憶腦區(qū)的神經(jīng)傳導(dǎo)，改善大腦記憶，認(rèn)知以及學(xué)習(xí)等能力。[9]現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)VCI至今仍無較理想的治療與預(yù)防藥物。現(xiàn)階段主要針對(duì)原發(fā)腦血管病用藥。因多奈哌齊對(duì)阿爾茨海默病有一定療效，臨床多聯(lián)合應(yīng)用，取得一定療效，但為更好的改善患者生活質(zhì)量，提高療效，臨床急需尋找更多的治療方法。

中醫(yī)認(rèn)為VCI屬癡呆范疇，多由髓減腦消，神機(jī)失用而致，是以呆傻愚笨為主要臨床表現(xiàn)的一種神志疾病。輕者可見神情淡漠、寡言少語(yǔ)、反應(yīng)遲鈍、善忘等癥；重則表現(xiàn)為終日不語(yǔ)、或閉門獨(dú)居、或口中喃喃、言辭顛倒、或舉動(dòng)不經(jīng)、忽哭忽笑、或不欲進(jìn)食、數(shù)日不知饑餓等。古代醫(yī)籍中有關(guān)癡呆的論述較少。癡呆在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“健忘”，云：“上氣不足，下氣有余，腸胃實(shí)而心肺虛，虛則營(yíng)衛(wèi)留于下，久之不以時(shí)上，故善忘也。”《景岳全書·雜病謨》有“癲狂癡呆”專篇，指出本病由多種病因漸致而成，并指出本病在心及肝膽二經(jīng)。筆者認(rèn)為本病是一種全身性疾病，屬疑難病證，病位在腦，與心肝脾腎功能失調(diào)密切相關(guān)。病因?yàn)樘叼觯叼隹捎审w內(nèi)、體外而來，因于內(nèi)者，脾主升清、運(yùn)化水濕，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，濕聚成痰，痰濁內(nèi)阻，隨氣上逆，蒙閉清竅，腦髓失養(yǎng)，痰濁阻絡(luò)，氣機(jī)失常，運(yùn)血無力，日久成瘀。因于外者，外邪犯肺，通調(diào)水道受阻，水濕內(nèi)停，濕聚阻滯氣機(jī)，氣行不暢，氣滯血瘀?！疤叼觥奔仁侵虏∫蛩兀质遣±懋a(chǎn)物，貫穿于病程始終。在《張氏醫(yī)通》中曰：“因病而健忘者，精血虧少，或?yàn)樘碉嬸鲅?，是可以藥治之?！惫手委熢瓌t重在滌痰化瘀，開竅醒神。

我院應(yīng)用滌痰活血湯治療痰熱壅滯，瘀血蒙蔽清竅的痰瘀互結(jié)證。證見表情呆滯、智力減退、健忘、易驚恐或哭笑無常、喃喃自語(yǔ)或終日不語(yǔ)、胸脘滿悶、不思飲食、面或唇色紫黯、口干不欲飲、舌質(zhì)紫黯、苔濁膩而厚、脈弦或滑數(shù)有力。方選滌痰活血湯，方中瓜蔞、膽南星、天竺黃以蕩滌痰濁；合用枳實(shí)、陳皮、石菖蒲、遠(yuǎn)志以行氣化痰開竅醒神；用黃芩以清利痰熱；共用丹參、土鱉蟲、雞血藤、川芎、水蛭以活血化瘀通絡(luò)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究：石菖蒲能改善大腦皮層的功能；[10]丹參、雞血藤、川芎不但有擴(kuò)張血管，增加腦血流量，改善血液流變性外，尚具有清除氧自由基、延緩衰老、提高智力、增加記憶功能的作用[11]；水蛭能降低全血和血漿抵制脂質(zhì)過氧反應(yīng)，還可明顯抵制血栓形成，改善血液循環(huán)，增加腦血流量，對(duì)缺血性腦病有較好治療作用。[12]增強(qiáng)全方滌痰活血、開竅醒神，痰瘀同治之功，經(jīng)臨床研究證實(shí)在基礎(chǔ)治療上加用滌痰活血湯治療VCI，癥狀明顯改善，ADL分值減低明顯，腦電圖異常率降低，MMSE分值提高，較對(duì)照組療效更為顯著(P<0.05)。

綜上所述，滌痰活血湯聯(lián)合基礎(chǔ)西藥治療，效果顯著，可明顯改善患者認(rèn)知功能，提高患者日常生活能力，延緩病情進(jìn)展，且安全性高，但目前臨床樣本少，仍需擴(kuò)大臨床病例數(shù)，分析總結(jié)其規(guī)律，為臨床治療VCI尋覓有效方法與途徑。

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(2016-11-28 收稿)

*河北省中醫(yī)藥管理局資助項(xiàng)目：No.2014292

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