王 暉 韓立軍(邢臺 054000)

河北省邢臺市中醫(yī)院骨科

四聯(lián)療法治療中早期股骨頭缺血性壞死的療效分析

王 暉 韓立軍(邢臺 054000)

河北省邢臺市中醫(yī)院骨科

目的：觀察分析四聯(lián)療法對中早期股骨頭缺血性壞死(ANFH)的治療效果。方法：自擬口服方藥、中藥熱敷聯(lián)合TDP理療、功能鍛煉。結(jié)果：隨訪12個月以上，優(yōu)良率70.0%。結(jié)論：四聯(lián)療法治療中早期ANFH療效顯著、確切。

四聯(lián)療法；骨蝕；中早期；股骨頭缺血性壞死；股骨頭壞死方；中藥熱敷；功能鍛煉

股骨頭缺血性壞死(ANFH)是一種以髖關(guān)節(jié)功能活動障礙為主要表現(xiàn)的疾病，其發(fā)病機制主要是由于股骨頭局部血供被中斷，骨細胞破壞死亡、再修復，最終導致的股骨頭塌陷。[1]臨床中以男性患者多見，其好發(fā)年齡為20～40歲之間。中醫(yī)稱之為“骨蝕”，其發(fā)病原因主要由于肝腎不足、筋脈失養(yǎng)、氣血凝滯所引起。自2013年以來，我院結(jié)合患者實際情況，充分發(fā)揮中醫(yī)特色，采用自擬活血化瘀、滋補肝腎的股骨頭壞死方口服，配合中藥熱敷，聯(lián)合TDP理療、功能鍛煉等四聯(lián)療法治療中早期股骨頭壞死取得良好效果，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例共30例，男性25例，女性5例；年齡28～48歲，平均年齡41歲；單側(cè)發(fā)病者26例，雙側(cè)發(fā)病者4例，均經(jīng)CR、CT或MRI檢查確診；長期應用糖皮質(zhì)激素者16例，長期飲酒者8例，有股骨頸骨折等髖關(guān)節(jié)外傷史者6例。根據(jù)Ficat和Arlet分期，Ⅰ期4例，Ⅱ期18例，Ⅲ期8例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者均有不同程度的髖關(guān)節(jié)疼痛及屈伸、外展、外旋等功能活動受限，局部叩痛均呈陽性。其中有腹股溝區(qū)壓痛、酸脹不適者26例，下蹲活動受限者27例，跛行者20例。

2 治療方法

2.1 自擬股骨頭壞死方口服 ⑴基礎藥物組成：生黃芪30g，當歸、白術(shù)各15g，茯苓、天麻各10g，川牛膝15g，丹參、赤芍、桑寄生、川續(xù)斷、杜仲、柴胡、延胡索各10g，全蝎5g，細辛3g，雞血藤10g。⑵臨癥加減：下肢沉重、舌苔白膩，濕邪較重者，可酌情加木瓜、威靈仙、秦艽各10g以通絡利濕；腹股溝處壓痛明顯、局部腫脹，舌質(zhì)紅，熱邪較重者，可酌情加夏枯草15g，忍冬藤30g，金銀花、澤瀉各10g，車前草15g以清熱通絡；髖關(guān)節(jié)隱隱疼痛、乏力，舌紅少苔，陰虛為主者，可酌情加枸杞子10g，山藥15g，山茱萸、龜板、鹿角膠、黃精各10g以滋補肝腎、強筋壯骨。⑶服用方法：上藥加水使藥物充分浸泡約2h，武火煎煮15min，改文火煎煮5min，取汁200mL，二煎加溫水300mL，沸后再煎煮約15min，取汁200mL，兩煎混合，分早晚兩次飯后溫服200mL，日1劑，15～ 30d為1療程。

2.2 中藥熱敷 ⑴藥物組成：有髖關(guān)節(jié)外傷史或以氣滯血瘀為主癥者，自擬活血化瘀方，藥物有海桐皮、蘇木各30g，雞血藤、千年健、劉寄奴、路路通、透骨草、伸筋草各30g，紅花20g。⑵臨癥加減：下肢有畏冷者可酌加桂枝、生艾葉各30g，溫經(jīng)通絡；有長期飲酒史或以肝腎虧虛、腰膝酸軟、乏力為主癥者，可在上方基礎上酌加杜仲、桑寄生、狗脊、秦艽、木瓜各30g以補益肝腎。⑶方法：用棉布縫制一長寬約20cm布袋，將中藥置于其中，放入搪瓷盆中加足量水充分浸泡2h后煎煮約30min，放置溫度降至約40℃時，以干毛巾折疊4～6層后鋪于患處，以藥袋置于其上，用一尺寸大于藥袋的人造革蓋于其上，起到保溫作用。熱敷時可根據(jù)藥包溫度增減毛巾厚度，以免燙傷皮膚。每次熱敷30min，每日1～2次，1劑中藥可使用3～5d(夏季一般3d左右，冬季可使用5d，每日應將使用過的藥液加熱煮開后放置于陰涼處保存)，15d為1療程。

2.3TDP理療 中藥熱敷治療的同時，配合局部TDP理療(重慶TDP-L-I-8ATDP治療儀)，以局部皮膚溫熱為度，避免溫度過高，灼傷皮膚，每次20～30min，每日2次，既可起到促進局部血液循環(huán)的作用，又可解除局部肌肉痙攣，消炎鎮(zhèn)痛。

2.4 功能鍛煉方法 空蹬自行車法：取仰臥位，雙手自然放松于體側(cè)，雙腿向上抬起，與地面呈90°，屈曲雙膝與地面平行，身體放松，雙足自前向后緩慢踩蹬，呈騎自行車樣，每日1～2次，每次5～10min。運動幅度應由小到大，逐漸增加，運動時間因人而異，以活動后患者無明顯疲勞感為宜。通過對患側(cè)髖關(guān)節(jié)的主動功能鍛煉，可改善其功能活動范圍，增強患肢股四頭肌力量，改善下肢的穩(wěn)定性。

3 治療結(jié)果

3.1 療效評定標準 連續(xù)治療4個療程后，根據(jù)治療前后的臨床癥狀改善情況，參照王巖等[2]療效評價法(百分法)。在Ficat分期的基礎上X線評價占40分。標準為：優(yōu)，>90分；良，75分～89分；可，60分～74分；差，<60分。

3.2 療效評定結(jié)果 本組患者共30例，該方法治療后均隨訪12個月以上。療效詳見表1。

表 1 臨床療效情況表 (例)

4 討論

ANFH是骨科臨床中一種常見病、多發(fā)病，因其在疾病發(fā)展過程中多導致髖關(guān)節(jié)功能活動障礙，致殘率很高，所以ANFH的危害性也較其他骨傷科疾病嚴重，[3]有“不死的癌癥”[4]之稱，是骨傷科治療領(lǐng)域中的疑難病癥。[5]

隨著疾病的進展，患側(cè)股骨頭會逐漸出現(xiàn)塌陷，局部髖關(guān)節(jié)疼痛加重、跛行，患髖屈伸、外旋、外展、內(nèi)收等功能活動障礙，最終導致患肢畸形，西醫(yī)唯有手術(shù)治療這一方法，但多數(shù)患者因其年輕及人工股骨頭的使用年限等問題，往往不愿過早采取髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，因而中醫(yī)保守治療重點著眼于減少患者痛苦，改善、保持患肢功能活動，延緩疾病的發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量。而對患髖局部的TDP理療及中藥熱敷治療均可達到此目的。TDP治療時其熱能量有很強的穿透能力，可以直接透過皮膚到達組織內(nèi)部，加速局部血液循環(huán)，緩解病痛，從而達到消炎止痛的作用。中藥熱敷可以使中藥通過透皮效應直達患處，起到活血化瘀、通絡止痛之功效，從而減輕局部疼痛。并且通過中藥的溫熱效應，還能達到消腫作用，對于股骨頭壞死并發(fā)髖關(guān)節(jié)滑膜炎患者效果尤佳，但此時熱敷溫度不宜過高，應低于40℃。同時通過中藥熱敷，使局部血流加速，還可以有效防止因供血不足導致的肌肉萎縮、痙攣等癥狀。[6]經(jīng)過TDP理療及中藥熱敷治療后，對髖關(guān)節(jié)活動度及疼痛等癥狀進行對比，都有明顯減輕。

同時患者在治療期間，患側(cè)髖關(guān)節(jié)應嚴格限制性負重，[7]日常生活中可借助單拐、雙拐或助行器輔助行走，坐下和起立時因髖關(guān)節(jié)壓力驟增，故也應嚴格保護，禁止雙髖承重。[8]有條件者，還可以長期配合患髖的皮膚牽引治療，減輕髖關(guān)節(jié)負重。由于患側(cè)髖關(guān)節(jié)的壓力、負重減輕，對應的關(guān)節(jié)表面所承受的外界應力隨之減低，從而使得股骨頭局部血液循環(huán)得以良好改善，加速了血運重建，對側(cè)支循環(huán)的建立大有益處，對縮小股骨頭缺血性壞死的范圍起到了有利作用。Mon等[9]報道使用限制性負重治療ANFH，保頭成功率Ⅰ期為35%，Ⅱ期為31%。

中醫(yī)有“瘀血不去，新血不生”之說，故治療上筆者采用活血化瘀、補益肝腎的方法，使股骨頭祛瘀生新。又因本病多發(fā)病日久，脾胃、氣血易損，故而治療時重點調(diào)理脾胃與氣血，故自擬方藥在調(diào)理脾胃的同時，協(xié)調(diào)氣血、養(yǎng)肝補腎、攻補兼施，補血而不留瘀，扶正而不留邪。方中生黃芪藥性溫和、善補一切氣虛之癥，同時可以提高身體免疫力，增強肌體耐缺氧及應激能力；當歸補血、行血，為“補血中之圣藥”，與黃芪相配益氣養(yǎng)血，扶正祛邪，相輔相成；丹參涼血祛瘀，可擴張外周血管，加速局部微小動靜脈的血流，改善側(cè)支循環(huán)，利于股骨頭局部組織修復、再生；赤芍涼血活血、化瘀通絡，清熱鎮(zhèn)痛，還有抑制細菌、抗缺氧、抗凝等多種功效；桑寄生、杜仲補肝腎、強筋骨，對擴張血管、抗血栓、加強組織代謝也有一定功效，以上諸藥奠定了益氣活血、滋補肝腎之基礎。再輔以白術(shù)、茯苓健脾除濕；川續(xù)斷、雞血藤活血化瘀、通絡止痛；全蝎、細辛、延胡索、天麻搜風祛寒、行氣活血；柴胡升陽舉陷，川牛膝引經(jīng)上行，共奏活血化瘀、補腎填精之效。

在日常的臨床工作中，應對MCs的中早期患者，積極做好健康宣教，使患者正確的認識疾病，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，食藥結(jié)合，中西醫(yī)結(jié)合，通過自擬股骨頭壞死方口服，配合局部中藥熱敷及TDP理療，再結(jié)合髖關(guān)節(jié)的主動功能鍛煉，四法聯(lián)合，使得MCs中早期的治療效果得以明顯提高，通過早期干預治療，可延緩疾病進展，改善局部病變，為后期的手術(shù)治療打下良好基礎，對減輕患者痛苦起到一定的作用。

[1]MarkerDR,SeylerTM,McGrathMS,etal.Treatmentofearlystageosteonecrosisofthefemoralhead[J].JBoneJointSurgAm,2008,90(Suppl4):175-187

[2]王巖，朱盛修，趙德偉.帶旋髂深血管蒂髂骨骨膜移植治療股骨頭缺血性壞死及療效評價[J]. 中華骨科雜志,1995，15(9) :567-569

[3]李子榮.準確診斷、合理治療股骨頭壞死[J].中華全科醫(yī)師雜志,2006，5:69-71

[4]劉尚禮，劉永軼.骨壞死基礎與臨床[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2008.前言

[5]趙德偉. 股骨頭缺血性壞死的修復與再造[M].2版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008. 再版前言

[6]宣引根,張國慶,王勇飛,等.中藥外敷治療強直性脊柱炎68例臨床觀察[J].中醫(yī)外治雜志,2003,12(2):7

[7]孫偉.股骨頭壞死的非手術(shù)方法治療[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011,5(21):6 210-6 212

[8]張崇耀，李峻輝，寧亞功.股骨頭壞死發(fā)病機制討論[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011,5(6):1 705-1 707

[9]MontMA,HungerfordDS.Non-traumaicavascularnecrosisofthefemoralhead[J].JBoneJointSurgAm,1995,77(3):459-474

(2016-05-12 收稿)

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