臨床藥師對(duì)房顫射頻消融圍術(shù)期的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

吉順莉，范震宇，周 虹

（1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南通 226001；2.南通大學(xué)附屬海安人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 南通 226600）

1 病例介紹

患者，男，67歲，因“發(fā)作性心悸4年，再發(fā)3月”于2016年7月入院?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性心悸，發(fā)作時(shí)自覺心跳明顯增快而不規(guī)則，伴胸悶，每次持續(xù)數(shù)分鐘至兩小時(shí)，可自行終止，每年發(fā)作10余次，未予重視，患者2年前再次發(fā)作，呈持續(xù)性，不能自行終止，心電圖提示心房顫動(dòng)伴快速心室反應(yīng)，予胺碘酮注射液未能終止房顫，予電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心律，1年前行房顫射頻消融術(shù)，術(shù)后3個(gè)月仍有心悸發(fā)作，最長(zhǎng)持續(xù)10小時(shí)，可自行轉(zhuǎn)復(fù)。3月前患者再次發(fā)作心悸，門診心電圖提示心房顫動(dòng)，予胺碘酮注射液靜脈泵入后轉(zhuǎn)為竇性心律。此后患者規(guī)則服用華法林、胺碘酮片治療。入院診斷：陣發(fā)性心房顫動(dòng)。

患者入院后進(jìn)行消融術(shù)前準(zhǔn)備：心臟CT檢查以及經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，排查左心房及左心耳血栓?；颊咝g(shù)前規(guī)律服用華法林，術(shù)前停用3 d，皮下注射依諾肝素注射液橋接過渡直至術(shù)中應(yīng)用普通肝素抗凝?；颊呷朐旱?天行房顫射頻消融術(shù)，手術(shù)成功。依諾肝素注射液手術(shù)當(dāng)日停用一次，術(shù)中靜脈應(yīng)用普通肝素抗凝，術(shù)后當(dāng)天給予華法林抗凝治療，同時(shí)采用依諾肝素鈉注射液進(jìn)行橋接，以便INR快速達(dá)標(biāo)，同時(shí)給予奧美拉唑腸溶膠囊、多潘立酮片和鋁碳酸鎂片預(yù)防和治療手術(shù)所致的食管損傷?；颊卟檠?.10 mmol/L，偏低，予氯化鉀緩釋片口服補(bǔ)鉀，同時(shí)還給予氯化鉀和硫酸鎂注射液靜脈補(bǔ)鉀，復(fù)查血鉀水平達(dá)標(biāo)。經(jīng)治療，患者未有心悸再發(fā)，病情穩(wěn)定出院，出院帶藥為胺碘酮片0.1 g，po，qd，華法林2.5 mg，po，qd。

2 討 論

房顫導(dǎo)管消融的圍術(shù)期可涵蓋術(shù)前3周、術(shù)中至術(shù)后2～3個(gè)月?；颊咝g(shù)前使用胺碘酮維持竇律，胺碘酮是用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的最常用的藥物。根據(jù)《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議2015》，圍術(shù)期可繼續(xù)使用胺碘酮。

房顫行射頻消融術(shù)中，左心房操作多，放電多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中穿房間隔到達(dá)左心房的鞘管、電極和消融導(dǎo)管容易形成接觸性血栓，而普通肝素對(duì)接觸性血栓的抑制作用顯著優(yōu)于低分子肝素。因此術(shù)中靜脈應(yīng)用普通肝素抗凝。

根據(jù)房顫指南，對(duì)于房顫射頻消融術(shù)后的患者，質(zhì)子泵抑制劑可以很好的預(yù)防和治療手術(shù)所致的食管損傷，不需要聯(lián)用多潘立酮片和鋁碳酸鎂片，且多潘立酮片與胺碘酮合用[1]，會(huì)引起QTc延長(zhǎng)，有引起威脅生命的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速的危險(xiǎn)，已有文獻(xiàn)進(jìn)行報(bào)道[2]；并且患者血鉀偏低，也是引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速的危險(xiǎn)因素，藥師建議醫(yī)生停用多潘立酮片和鋁碳酸鎂片，同時(shí)給予補(bǔ)鉀。醫(yī)師采納。

由于奧美拉唑會(huì)抑制R-華法林異構(gòu)體的清除，輕度增強(qiáng)華法林對(duì)PT的作用。同時(shí)使用的胺碘酮是R和S兩種華法林異構(gòu)體代謝清除的強(qiáng)抑制劑，可以增強(qiáng)華法林的抗凝作用。用藥期間需加強(qiáng)對(duì)PT及INR的監(jiān)測(cè)[3]。

3 小 結(jié)

圍術(shù)期用藥包括抗凝、抗心律失常藥物應(yīng)用以及預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥。臨床藥師對(duì)一例房顫患者行射頻消融圍術(shù)期用藥中不合理用藥進(jìn)行了干預(yù)，同時(shí)進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，避免了不良事件的發(fā)生，正確而及時(shí)的為患者提供個(gè)體化、更為合理的藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案。

[1] 多潘立酮說明書.2014年1月23日修改版.

[2] 姚佳晨,劉艷輝,顧智淳,等.我院住院患者應(yīng)用胺碘酮對(duì)QTc間期的影響[J].藥物流行病學(xué)雜志,2015,24(8):479-482.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì).華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志'2013,52(1):76-83.