陳 博

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院婦科，廣東 佛山 528300）

卵巢儲(chǔ)備功能下降（decreasing ovarian reservation，DOR）是指40歲以前的女性，卵巢產(chǎn)生成熟卵子的能力減弱，卵母細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量下降，導(dǎo)致女性生育能力減弱及性激素缺乏，可表現(xiàn)出月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕及圍絕經(jīng)期癥狀，亦可僅表現(xiàn)為激素異常。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，本病在人群中的發(fā)生率為10%，且近年來其發(fā)病率有逐年上升及年輕化的趨勢(shì)[2]，嚴(yán)重影響女性的身心健康及生活質(zhì)量。如無及時(shí)、有效的干預(yù)措施，往往進(jìn)一步發(fā)展為卵巢早衰（POF）。西醫(yī)一般采用激素替代療法及輔助生殖技術(shù)治療，但有其不足之處，如不良反應(yīng)較多、適應(yīng)癥有限、卵巢反應(yīng)低下致輔助生殖成功率大大降低等，使用受到限制。

中醫(yī)藥治療DOR有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)沒有“卵巢儲(chǔ)備功能下降”的病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”、 “月經(jīng)過少”、“閉經(jīng)”、“絕經(jīng)前后諸證”、“不孕”等范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為，腎藏精，主生殖，為先天之本；脾主運(yùn)化水谷精微，化生氣血，為后天之本，腎中精氣有賴于脾胃水谷精微的不斷培育和充養(yǎng)，因此脾腎兩虛是該病的重要病機(jī)。臨床采用補(bǔ)腎健脾法治療卵巢儲(chǔ)備功能下降遠(yuǎn)期療效好，副作用小，現(xiàn)對(duì)其機(jī)理綜述如下。

1 病 因

1.1 體質(zhì)因素

體質(zhì)，是由先天遺傳和后天獲得所形成，具有在功能和形態(tài)上相對(duì)穩(wěn)定的固有特性，形成于胎兒期，受之于父母，并受后天因素影響。腎藏精，主生殖，為先天之本。父母生殖之精氣的盛衰，決定著子代稟賦的厚薄強(qiáng)弱，從而影響著子代的體質(zhì)。脾主運(yùn)化水谷精微，為氣血生化之源，為后天之本。先后天相互資生，相互影響。個(gè)體體質(zhì)的特殊性，決定著對(duì)某種致病因子或疾病的易感性。柳順玉[3]等辨識(shí)132名DOR患者的體質(zhì)，結(jié)果顯示從高到低前三位依次為陽虛質(zhì)（37.12%）、氣郁質(zhì)（22.73%）、陰虛質(zhì)（15.91%），提出體質(zhì)與DOR有密切關(guān)系。宋朱肱《類證活人書·卷第二》曰：“ 男子陽多而陰少，女子陰盛而陽微”，認(rèn)為女性固有陽不足而陰較盛的特征，與現(xiàn)代研究結(jié)果一致。年齡也是影響體質(zhì)的重要因素。體質(zhì)隨年齡而呈現(xiàn)時(shí)限性。西醫(yī)學(xué)[4]認(rèn)為≥35歲的女性，卵泡閉鎖加速，卵泡數(shù)量急劇減少，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，是導(dǎo)致女性生育能力下降的主要原因。《素問·上古天真論》對(duì)女性一生生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖、衰老的全過程有著明晰的論述，女子“五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋?，是女性生理、生殖由盛轉(zhuǎn)衰的開始。足陽明胃經(jīng)為多氣多血之腑，與脾相表里，脾胃虛弱，血海枯竭，故而閉經(jīng)、不孕，與西醫(yī)學(xué)對(duì)DOR年齡段的認(rèn)識(shí)一致。

1.2 生活因素

生活失度對(duì)女子月經(jīng)和受孕的影響主要包括飲食失宜、勞逸失常等。飲食不節(jié)[5]或不潔直接影響脾胃，氣血生化乏源，沖任、胞宮失養(yǎng)；飲食長(zhǎng)期偏嗜寒涼生內(nèi)寒、偏嗜辛辣而生內(nèi)熱，寒凝血瘀致氣血運(yùn)行不暢，血熱迫血妄行致經(jīng)水不行或不循常道?，F(xiàn)代女性愛美減肥，喜清淡飲食，多以素食為主，又喜食寒涼之物，工作忙碌，飲食無時(shí)，直接損傷脾胃，脾胃功能受損，化生乏源，致經(jīng)血虧虛，最終累及腎之陰陽氣血。勞逸，包括過度勞累和過度安逸兩個(gè)方面。勞力過度[6]則傷氣，久之則氣少力衰，神疲消瘦，損傷脾腎。過度安逸又影響氣血的運(yùn)行，女性多喜靜而不喜動(dòng)，“逸則氣滯”，過分靜養(yǎng)，致脾胃運(yùn)化功能低下，臟腑功能呆鈍，氣血流行澀滯，沖任、胞脈阻滯，可能發(fā)生月經(jīng)失調(diào)、不孕或難產(chǎn)?！毒霸廊珪D人規(guī)》說：“婦人因情欲房室，以致經(jīng)脈不調(diào)者，其病皆在腎經(jīng)?！倍喈a(chǎn)房勞致腎精虧虛，無精化血，精血匱乏，月經(jīng)源流衰少，沖任失養(yǎng)，血海滿溢失調(diào)，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂甚則閉經(jīng)，或耗傷真陰，天癸乏源，不能攝精成孕，引起不孕。雌激素[7]于深度睡眠狀態(tài)下產(chǎn)生，在夜間10點(diǎn)到凌晨2點(diǎn)達(dá)到分泌高峰期。經(jīng)常熬夜影響生物鐘的調(diào)節(jié)，必然會(huì)引起內(nèi)分泌的失調(diào)，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕。

1.3 情志因素

生育期婦女，生活節(jié)奏快，工作壓力大，負(fù)擔(dān)較重，思慮較多。《本草衍義》曰：“夫人之生以氣血為本，人之病未有不先傷其氣血者……思慮過當(dāng)，多致勞損……女則月水先閉。何以致然？蓋愁憂思慮則傷心，心傷血逆竭?！逼⒃谥緸樗迹伎急臼侨说恼Ｉ砘顒?dòng)，思慮過度則傷脾，脾氣郁結(jié)，氣結(jié)于中，發(fā)為閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)。徐彩等[8]觀察慢性精神應(yīng)激對(duì)雌性大鼠卵巢儲(chǔ)備功能的影響，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組大鼠動(dòng)情次數(shù)減少，血清雌二醇（E2）水平降低，F(xiàn)SH水平升高，卵巢中卵泡數(shù)、黃體數(shù)、卵泡液中顆粒細(xì)胞層數(shù)顯著下降，并伴有不同程度血管擴(kuò)張，提示慢性精神應(yīng)激可導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能下降。

1.4 寒濕之邪

寒[9]為陰邪，易傷陽氣；寒性收引，主凝滯。外感寒邪，傷于肌表、經(jīng)絡(luò)、血脈，或經(jīng)行、產(chǎn)后血室正開，寒邪由陰戶上客，入侵沖任、胞宮；或素體陽虛[10]，主要為脾腎陽虛，寒從內(nèi)生，影響胞宮、胞脈、胞絡(luò)的功能。濕屬陰邪，性重濁而黏膩，易阻遏氣機(jī)，損傷陽。如陰雨連綿，或久居霧露潮濕之地，或經(jīng)期、產(chǎn)后涉水淋雨，水上作業(yè)等均易感受濕邪；或脾陽素虛，運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)盛，或腎陽不足，氣化失常，水氣內(nèi)停，都可導(dǎo)致水濕停聚。《靈樞·百病始生》云：“清（寒）濕襲虛，下先受之?！比魴C(jī)體感受寒濕之邪，入侵沖任、胞宮，易使氣血阻滯不通，如女性愛美著裝清涼，夏季常期在空調(diào)房里工作，不注意保護(hù)自身陽氣，則易發(fā)生月經(jīng)過少、后期、閉經(jīng)、不孕等病。

另外[11]吸煙或被動(dòng)吸煙、吸毒、酗酒、手機(jī)輻射、噪音、生殖系統(tǒng)手術(shù)或、盆腔結(jié)核或感染、放化療、接觸有毒有害物質(zhì)等均可直接導(dǎo)致腎虛，進(jìn)而引起卵巢儲(chǔ)備功能下降。

2 病 機(jī)

2.1 腎虛精虧，先天不足

腎藏精，主生殖，為先天之本。精是由先天腎精與后天水谷精微相結(jié)合而形成的一種精華物質(zhì)。《素問·金匱真言論》曰：“夫精者，身之本也?！?《素問·上古天真論》指出：“腎者，主水，受五臟六腑之精而藏之?！奔茨I具有貯存、封藏人身精氣的作用。腎藏精，精能生髓，精髓可以化而為血?！把淳畬僖?，但精藏于腎，所蘊(yùn)不多，而血富于沖，所至皆是”（《景岳全書·血證》），故有“血之源頭在于腎”之說（李士材《病機(jī)沙篆》）。精血同源而互相資生，成為月經(jīng)的基礎(chǔ)物質(zhì)。又精能化氣，腎精所化之氣為腎氣。腎氣包括腎陰、腎陽兩個(gè)方面。腎精腎氣充盛到一定程度時(shí)就會(huì)產(chǎn)生一種具有促進(jìn)人體生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖的物質(zhì)-天癸?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！闭f明腎氣的盛衰主宰著天癸的至與竭，決定著女性生殖機(jī)能的發(fā)育、旺盛與衰退。腎精虧虛[12]可致精虧血少，沖任精血不盛，胞宮失于滋養(yǎng)；腎氣虛，則腎失封藏與固攝，可致沖任不固，卵巢與胞宮藏泄功能紊亂；腎陰虛，指腎所藏之陰水不足，導(dǎo)致沖任陰虛，胞脈、胞絡(luò)、胞宮、卵巢失于濡養(yǎng)；腎陽虛，指腎的陽氣不足，導(dǎo)致沖任虛寒，胞宮失于溫養(yǎng)。此外，“沖任之本在腎”，“胞絡(luò)者，系于腎”。《傅青主女科》也提及“經(jīng)水出諸腎”、“經(jīng)水非血，乃天一之水，出自腎中”、“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸”、“腎氣本虛，何能盈滿而化經(jīng)水外泄”。因此，若[13]先天腎氣不足，或后天房勞多產(chǎn)，或大病久病“窮必及腎”，導(dǎo)致腎虛精虧，腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸失調(diào)，沖任二脈損傷，則易發(fā)生月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)、早衰及不孕等婦科疾病。

2.2 脾虛不運(yùn)，后天失養(yǎng)

《女科經(jīng)論》云：“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生?！薄短m室秘藏》載：“婦人脾胃久虛，或形羸氣血俱衰，而致經(jīng)斷絕不行?！逼橹型?，主運(yùn)化水谷之精微，乃氣血生化之源，后天之本，且沖為血海，隸屬陽明。脾胃虛弱，生化之源不充，以至氣血虧虛，血海不盈，不能按期滿溢，故月經(jīng)延后甚或經(jīng)閉不行。又《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⑻撨\(yùn)化失司，水濕壅阻，濕聚成痰，痰濕阻滯沖任，以致胞脈閉塞，血不得下。若[14]脾氣虛久，脾陽虛衰，日久及腎，脾腎陽虛，不能溫養(yǎng)胞宮，致經(jīng)閉不行。正如《萬氏婦人科》所言：“婦人經(jīng)候不調(diào)有三：一曰脾虛，二曰沖任損傷，三曰脂痰凝塞?！⑽柑撊?，飲食減少，氣日漸耗，血日漸少。斯有血枯、經(jīng)閉及血少、色淡，過期始行，數(shù)月一行之病?！蚀T者，膏脂充滿，元室之戶不開，挾痰者痰涎壅滯，血海之波不流。故有過期而經(jīng)始行，或數(shù)月而經(jīng)一行，及為濁為帶為閉經(jīng)，為無子之病?！惫试陆?jīng)失調(diào)病起于脾胃，連及沖任二脈。若脾胃功能受損，可直接或間接影響女性腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸，導(dǎo)致諸多婦科疾病，如月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕等，影響卵巢儲(chǔ)備功能，降低女性生育潛能。

2.3 脾腎虧虛

《傅青主女科》曰：“脾為后天，腎為先天；脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生?！逼⒅鬟\(yùn)化水谷精微，化生氣血，為后天之本；腎藏精，主命門真火，為先天之本。脾[15]之健運(yùn)，化生精微，須借助于腎陽的溫煦，故有“脾陽根于腎陽”之說。腎中精氣亦有賴于水谷精微的培育和充養(yǎng)，才能不斷充盈和成熟。張景岳在《婦人規(guī)》中指出：“婦人之病，當(dāng)以經(jīng)血為先，蓋其病之肇端……必歸脾腎?！逼⑽笧樗戎?，腎為精血之海?！叭酥忌竞蹙?，人之既生，由乎水谷之養(yǎng)。非精血無以立形體之基；非水谷，無以成形體之壯?！薄八戎１举囅忍鞛橹?，而精血之海又賴后天為之資。故人之自生至老，凡先天之不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補(bǔ)天之功，亦可居其強(qiáng)半。”（《景岳全書·論脾胃》）。因此，脾與腎的在生理上是后天與先天的關(guān)系，二者相互資助，相互促進(jìn)。又脾主運(yùn)化水濕，須得腎陽的溫煦蒸化；腎主水，司開闔，使水液的吸收和排泄正常。但這種開闔作用，又賴脾氣的制約，即所謂“土能制水”。脾腎兩臟相互協(xié)作，共同完成水液的新陳代謝。若脾腎虧虛、精血虧少，陽氣不足、水濕壅滯，可致沖任虧損或阻滯，腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的功能低下，出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕等卵巢儲(chǔ)備功能下降的癥狀。

3 治療進(jìn)展

《景岳全書·經(jīng)不調(diào)》 曰：“故調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室。”程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》亦指出：“脾腎兩臟，皆為根本不可偏廢?！?故治療當(dāng)以補(bǔ)腎健脾為主。武權(quán)生[16]教授提出補(bǔ)腎健脾，強(qiáng)調(diào)氣血的治法，辨證論治以寒熱分陰陽，采用補(bǔ)腎健脾方，酌加理氣化濕之品，并注意生活調(diào)攝。李淑萍[17]教授治療DOR患者亦重護(hù)脾胃，顧養(yǎng)氣血，提出健脾益氣養(yǎng)血、健脾補(bǔ)腎、健脾化痰、健脾溫經(jīng)活血的治法。史云等[18]觀察滋腎育胎丸治療脾腎虛弱型DOR患者療效，治療后患者FSH、AMH、INHB水平均較前上升，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳麗霞等[19]采用補(bǔ)腎健脾方治療卵巢功能圍早衰患者92例，治療后患者FSH降低，E2上升，與治療前比較有顯著性差異；其實(shí)驗(yàn)研究[20]顯示可增強(qiáng)小鼠卵巢組織INHB mRNA表達(dá)，升高INHB含量，改善卵巢的儲(chǔ)備功能。邱曉燕[21]對(duì)卵巢功能圍早衰患者亦應(yīng)用補(bǔ)腎健脾法治療，提示能夠促進(jìn)卵巢儲(chǔ)備功能和免疫功能改善。李慧芳[22]等運(yùn)用補(bǔ)腎健脾膏方配合芬嗎通治療DOR，認(rèn)為膏方可促進(jìn)卵巢子宮局部血液循環(huán)，保障其血液供應(yīng)；部分中藥具有類雌激素樣雙向調(diào)節(jié)作用；通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，增強(qiáng)細(xì)胞轉(zhuǎn)化能力，進(jìn)而調(diào)節(jié)性激素的含量。馮桂玲[23]等觀察補(bǔ)腎健脾方對(duì)免疫性卵巢功能衰退小鼠性激素及卵子質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)該方可平衡性激素水平，提高卵子數(shù)量與質(zhì)量。沈明潔[24]采用齊聰教授的補(bǔ)腎健脾方可有效改善自然衰老小鼠卵巢動(dòng)態(tài)儲(chǔ)備和IVF過程中卵巢的反應(yīng)性。

綜上所述，脾腎虧虛是卵巢儲(chǔ)備功能下降的基本病機(jī)，當(dāng)“虛則補(bǔ)之”，治以補(bǔ)腎健脾，先后天同調(diào)，助其化源。正如《傅青主女科》云：“脾胃健而生精自易，是補(bǔ)脾胃正所以補(bǔ)腎也，補(bǔ)脾胃之氣與血，正所以補(bǔ)腎之精與水也”。目前，補(bǔ)腎健脾法對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能下降的治療與研究已經(jīng)取得了顯著成果，但仍缺乏系統(tǒng)完整及更深層次的研究，故今后在此方面的研究依然任重而道遠(yuǎn)。

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