海英+閆詠梅

摘要：目的探討閆詠梅教授辨證治療顫證的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法在前人認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上閆詠梅老師認(rèn)為本病的病機(jī)是肝腎不足，風(fēng)邪內(nèi)擾，筋脈失養(yǎng)，并多兼痰瘀之邪，且日久積毒。本病病程偏長，病程初期本虛不明顯，當(dāng)以治標(biāo)為主，后期病勢(shì)纏綿，患者年老體弱，臟腑虧虛，陰陽失調(diào)，當(dāng)以調(diào)補(bǔ)肝腎為本。筆者在臨床跟師過程中，對(duì)本病淺有認(rèn)識(shí)，擬從病因病機(jī)出發(fā)，結(jié)合臨床病例對(duì)本病進(jìn)行淺述。結(jié)果與結(jié)論閆詠梅教授對(duì)顫證的治療取得較好的療效。

關(guān)鍵詞：顫證；辨證治療；閆詠梅

中圖分類號(hào)：R256.46文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2017）02-0006-03

閆詠梅老師是陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師，從事臨床、教學(xué)工作30余年，在中西醫(yī)結(jié)合治療腦病方面經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)顫證的認(rèn)識(shí)有其獨(dú)特的見解，并且取得了較好的臨床療效，使患者癥狀改善，生活質(zhì)量得到一定的提高。筆者有幸在研究生階段隨診老師左右，對(duì)本病的中醫(yī)辨證治療淺有體會(huì)，現(xiàn)介紹如下。

1病因病機(jī)

顫證是以頭部或肢體搖動(dòng)顫抖，不能自制為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。輕者表現(xiàn)為頭搖動(dòng)或手足微顫，重者可見頭部振搖，肢體顫動(dòng)不止，甚則肢體拘急，失去生活自理能力。本病又稱為“振掉”、“顫振”、“震顫”[1]。《素問·至真要大論》指出：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?！端貑枴の宄Ｕ笳摗分袑?duì)本病有“其病搖動(dòng)”、“掉眩巔疾”、“掉振鼓栗”等描述，指出本病以肢體搖動(dòng)為主要癥狀，屬風(fēng)象，與肝、腎有關(guān)。明代樓英《醫(yī)學(xué)綱目·顫振》說“顫，搖也；振，動(dòng)也。風(fēng)火相乘，動(dòng)搖之象，比之瘛疭，其勢(shì)為緩。”并指出：“風(fēng)顫者，以風(fēng)入于肝臟經(jīng)絡(luò)，上氣不守正位，故使頭招面搖，手足顫掉也?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·顫振》指出“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年陰血不足，少水不能制盛火，極為難治”。并提出了補(bǔ)金平木，清痰調(diào)氣等法，詳述了本病的發(fā)病特點(diǎn)、預(yù)后和治療。至清代，張璐結(jié)合臨床，對(duì)本病的病因、病機(jī)、辨證論治及預(yù)后有了更為全面的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為本病多因風(fēng)、火、痰、瘀、虛導(dǎo)致，并列出相應(yīng)的治療方藥。以上可以看出，古代醫(yī)家多認(rèn)為氣血不足，臟腑陰陽失調(diào)為本病發(fā)病之本。并與肝腎密切相關(guān)，治療多以調(diào)補(bǔ)肝腎為主?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為本病乃稟賦不足、肝腎虧虛為本，風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)之證。治療多以滋補(bǔ)肝腎、平肝熄風(fēng)、清熱化痰、活血祛瘀之法。顧錫鎮(zhèn)[2]認(rèn)為，顫證乃肝腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致，治療以滋補(bǔ)肝腎、熄風(fēng)止顫、活血祛瘀為法。崔玲[3]認(rèn)為，氣血虧虛，肝腎不足為顫證發(fā)病之本，治療可益氣養(yǎng)陰，滋補(bǔ)肝腎，熄風(fēng)定顫等，皆在臨床取得一定療效。

老師認(rèn)為本病病位在腦及筋脈，腦主生命活動(dòng)、精神思維、感覺運(yùn)動(dòng)。因此肢體功能活動(dòng)失常與腦密切相關(guān)，“腦為髓之?！保省鹅`樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥?！鼻夷X的生理功能依賴于肝腎精血濡養(yǎng)及脾胃運(yùn)化水谷精微，輸布?xì)庋铣溆谀X。肝藏血，主疏泄，在體合筋，其華在爪。肝之陰血充盈，則肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。因此《素問·六節(jié)藏象論》稱肝為“罷極之本”。“腎為先天之本”，主藏精，生髓通腦。腎精虧虛，無以化血；肝血不足，不能生精。脾胃虛弱，氣血生化乏源，筋脈失養(yǎng)，因此本病與肝腎密切相關(guān)，并及于脾。肝腎不足，精血虧虛，臟腑功能失調(diào)，風(fēng)邪內(nèi)生，虛者陰虛血少，筋脈失養(yǎng)；或水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。實(shí)者肝陽化風(fēng)或熱極生風(fēng)。脾失健運(yùn)，水運(yùn)失司，聚濕生痰。痰濕化火或情志不遂，肝郁化火。久病入絡(luò)，瘀阻經(jīng)脈，痰瘀交結(jié)，日久成毒。因此本病的病機(jī)是肝腎不足，風(fēng)邪內(nèi)擾，筋脈失養(yǎng)，并多兼痰瘀之邪，且日久積毒。其病理因素包括風(fēng)、火、痰、瘀、毒，為本虛標(biāo)實(shí)之證。老師認(rèn)為臨床辨治首先要分清標(biāo)本虛實(shí)，發(fā)病初期多以實(shí)證為主，可見風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)，痰熱內(nèi)擾之證，治療以清熱、化痰、熄風(fēng)為主。病久多為虛證或虛實(shí)夾雜之證，表現(xiàn)為肝腎不足、氣血虧虛明顯，治療可給予滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)養(yǎng)氣血、調(diào)整陰陽為主。并指出痰瘀互結(jié)是腦病主要致病因素之一，痰邪為病，病勢(shì)纏綿，病程較長。且痰瘀致病多阻滯氣機(jī)，壅阻脈道，日久積毒。因此在本病的治療中當(dāng)注重化痰通絡(luò)、活血祛瘀之法。痰飲阻于經(jīng)絡(luò)，上蒙腦竅，髓海不榮；瘀阻脈道，新血不生，而清竅失養(yǎng)[4]。張學(xué)文教授[5]認(rèn)為痰瘀多互相兼挾為病，治療當(dāng)痰瘀同治，并以調(diào)氣為先。

2辨證分型

2.1腎虛毒損證肝腎同源，腎精不足，髓海不充，水不涵木，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，病程纏綿，日久化瘀生痰，痰瘀互結(jié)成毒，濁毒內(nèi)盛，侵襲腦絡(luò)，故可見震顫，頭暈，目眩，耳鳴，失眠，多夢(mèng)，呆傻健忘，腰膝酸軟，筋脈拘急，動(dòng)作笨拙等。舌體偏瘦，舌質(zhì)暗紅，少苔，脈細(xì)弦或沉細(xì)弦。本證治療以補(bǔ)腎活血，化痰疏毒為法。選用止顫沖劑。

2.2痰瘀阻竅證若飲食不節(jié)，嗜酒肥甘，脾運(yùn)失司，痰濕內(nèi)生，病程遷延不愈，痰濕不化，日久成瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，腦竅失榮，筋脈失養(yǎng)發(fā)為本病。可見動(dòng)作減少，屈伸不利，伴有頭暈，頭昏，口黏膩不渴，頭部刺痛，胸脘痞滿之表現(xiàn)，舌暗或有瘀點(diǎn)或舌下脈絡(luò)迂曲，苔白厚膩，脈弦滑或沉滑。治療當(dāng)以化痰祛瘀通絡(luò)為主。方選化痰祛瘀湯加減。

2.3髓海不足證腦為髓海，元神之府?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸拔灏耍I氣衰，發(fā)隨齒槁…七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！比酥聊昀?，臟腑功能較前皆明顯減退，年高陰氣自半，肝腎陰虛，或腎中精氣不足，不能生髓，髓海空虛，腦失所養(yǎng)，不能濡養(yǎng)肢體，筋脈失養(yǎng)則見肢體震顫，活動(dòng)不利。兼見腰膝酸軟，失眠，頭暈、耳鳴、健忘，老年多見神呆、癡傻。舌紅，苔薄，或紅絳無苔，脈細(xì)數(shù)。治療當(dāng)以填精補(bǔ)髓，育陰熄風(fēng)為法。方選龜鹿二仙膠合大定風(fēng)珠加減。

2.4氣血虧虛證《醫(yī)宗己任編·戰(zhàn)振栗》所云：“大抵氣血俱虛，不能榮養(yǎng)筋骨，故為之振搖不能主持也。”或年老脾胃虛弱，或情志不調(diào)，思慮太過，損傷心脾，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，致氣血生化乏源，不能濡養(yǎng)筋脈而致振顫?？砂橛忻嫔珶o華，神疲乏力，動(dòng)則氣短，心悸，健忘，頭暈，納差之表現(xiàn)。舌質(zhì)淡紅，苔白滑，脈沉細(xì)弱。治療應(yīng)以益氣養(yǎng)血，濡養(yǎng)筋脈為法。方選人參養(yǎng)榮湯加減。

2.5風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)證《素問·六節(jié)臟象論》曰：“肝者，罷極之本…其充在筋?！备尾匮?，在體合筋。因此本病與肝關(guān)系密切。素體陽盛，肝陽上亢，或長期情志不暢，氣郁化火，肝陰暗耗，風(fēng)陽升動(dòng)，或腎陰不足，肝失所養(yǎng)，肝陽上亢，上擾清竅，筋脈失養(yǎng)發(fā)為本病。兼見煩躁易怒，伴肢體麻木，口苦，語言遲緩，吐字不清，流涎，尿赤，大便干結(jié)。舌紅，苔黃，脈弦。治療當(dāng)以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，舒筋止顫為法。方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。

3典型病案

張某，男，62歲。于2015年9月8日初診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)左上肢不自主震顫，左手呈搓丸樣抖動(dòng)，靜止時(shí)明顯，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕，情緒激動(dòng)時(shí)癥狀加重。后逐漸累及左下肢及對(duì)側(cè)肢體，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為帕金森氏病，給予美多芭口服，上癥有所減輕。半年前上癥加重，并出現(xiàn)面部表情呆板，運(yùn)動(dòng)遲緩，行走不穩(wěn)，精細(xì)動(dòng)作困難等表現(xiàn)。自覺頭昏，頭腦不清晰，胸膈滿悶不適，偶有頭部刺痛，食納差，多寐，小便正常，大便2日1次。舌暗，苔白膩，脈弦滑。既往高血壓、高脂血癥多年。診斷：顫證。證屬痰瘀阻竅證。治以化痰祛瘀，熄風(fēng)通絡(luò)。選方：化痰祛瘀湯加減。擬方如下：半夏10g，陳皮12g，白術(shù)12g，茯苓12g，全瓜蔞12g，水蛭6g，白芥子10g，丹參20g，僵蠶10g，全蟲5g，磁石20g（先煎），枸杞12g，牛膝12g，甘草6g。14劑，日1劑，水煎400mL，分早晚2次空腹溫服。二診，肢體震顫較前好轉(zhuǎn)，食納欠佳，二便調(diào)，舌脈同前。上方加砂仁6g，神曲15g以理氣開胃，守方繼服半月，諸癥較前減輕，繼續(xù)上方加減服用3月，肢體震顫較前明顯好轉(zhuǎn)，多情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，日常生活基本可自理，短距離可自行行走，面部表情較前自然，可與他人正常交流。

按：脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，聚濕生痰，日久成瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，筋脈失養(yǎng)發(fā)為本病。結(jié)合舌苔脈象，證屬痰瘀阻竅證，方選化痰祛瘀湯加減?；奠铕鰷碎Z師自擬方，方中半夏、陳皮、白術(shù)、茯苓、全瓜蔞、白芥子以健脾、燥濕、化痰，丹參、紅花、郁金活血化瘀，水蛭、地龍搜風(fēng)通絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥。上方化裁加磁石以平肝潛陽、鎮(zhèn)靜，枸杞、牛膝以滋補(bǔ)肝腎，僵蠶、全蟲熄風(fēng)通絡(luò)。諸藥合用共奏化痰祛瘀，熄風(fēng)通絡(luò)之效。痰瘀互結(jié)，久病入絡(luò)，因此老師臨證多應(yīng)用全蟲、僵蠶、地龍、水蛭以熄風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀。現(xiàn)代藥理研究表明[6-7]，地龍、僵蠶具有抗凝、抗血栓的功效。因蟲類藥多具有消痰化瘀之效，可以改善異常的血流變，故臨床多用于腦血管病治療[8]。

4結(jié)語

老師認(rèn)為，本病常見病因包括年老體弱、情志內(nèi)傷、飲食不調(diào)、勞逸不當(dāng)?shù)龋l(fā)病與肝腎密切相關(guān)，并及于脾?；静C(jī)是肝腎不足，風(fēng)邪內(nèi)擾，筋脈失養(yǎng)，并多兼痰瘀之邪，且日久積毒。本病病程較長，臨證復(fù)雜，因此在臨床辨治中要首先分清標(biāo)本虛實(shí)，當(dāng)“甚者獨(dú)行，間者并行?！卑l(fā)病初表現(xiàn)實(shí)證為主，病久多為虛證或虛實(shí)夾雜之證，虛證當(dāng)以滋補(bǔ)肝腎，調(diào)補(bǔ)氣血為主，實(shí)證當(dāng)靈活應(yīng)用平肝熄風(fēng)、清熱化痰、活血祛瘀等法。臨床患者多年老體弱，且病程日久，故治療不可冒進(jìn)，慎用耗氣傷陰之品。

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（收稿日期：2016-11-01）