王教倩，謝秀蓮

（淄博市第一醫(yī)院腎內(nèi)科，山東 淄博 255200）

血液透析患者血漿維生素C水平對其骨-礦物質(zhì)代謝的影響綜述

王教倩，謝秀蓮

（淄博市第一醫(yī)院腎內(nèi)科，山東 淄博 255200）

血液透析；維生素C；CKD-MBD

維生素C（VtaminC，Vc）是一種必須從外界攝取的水溶性維生素，廣泛參與人體氧化還原、膠原合成、促進傷口愈合、營養(yǎng)物質(zhì)吸收與代謝等生理過程，并在其中發(fā)揮著重要作用。維生素C可作用于腎臟、骨骼和腸道等部位的甲狀旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）受體，增加骨骼成骨細(xì)胞和其它PTH靶器官系統(tǒng)對PTH的敏感性；反之，維生素C的缺乏可降低PTH受體敏感性，造成PTH相對不足，促進甲狀旁腺釋放PTH，以維持機體骨骼代謝的平衡。同時，維生素C還可以促進維生素D的吸收，從而參與機體骨骼代謝。

慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝異常（Chronic Kidney Disease–Mineral and BoneDisorder，CKD-MBD）是由于慢性腎臟病導(dǎo)致的礦物質(zhì)及骨代謝異常綜合征，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并且與患者死亡率密切相關(guān)。

研究表明，CKD-MBD是CKD最常見的臨床并發(fā)癥之一，而且CKD患者存在Vc缺乏的現(xiàn)象，在尿毒癥透析患者，維生素C缺乏的現(xiàn)象也十分普遍。那么，尿毒癥透析患者VC與CKD-MBD之間是否存在相關(guān)性？現(xiàn)有研究甚少。

本研究從觀察維持性血液透析患者（Maintenancehemodialysis，MHD）血漿維生素C水平以及CKD-MBD的相關(guān)指標(biāo)入手，對血漿維生素C水平與CKDMBD的關(guān)系進行初步探討。

1 方 法

研究采取自身前后對照方法。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲，規(guī)律透析三個月以上，每周透析三次，每次4小時；病情穩(wěn)定，均未服用活性維生素D、鈣劑、磷結(jié)合劑或規(guī)律口服上述藥物但1月內(nèi)未調(diào)整劑量者，且近期無手術(shù)、外傷、嚴(yán)重感染、無風(fēng)濕免疫性疾病活動、無惡性腫瘤等應(yīng)激狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重貧血（HgB＜60 g/L）、急性或慢性心功能不全未控制者（NYHA分級≥3級）、存在急性感染者、急性或慢性肝功能不全，膽紅素異常者、妊娠者。觀察時間三個月。主要終點事件：繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進需進行藥物沖擊治療或手術(shù)干預(yù)，血漿維生素C值升高超過正常上限（20 mg/L）或新發(fā)結(jié)石（草酸鹽結(jié)石）。次要終點事件：新發(fā)的心血管事件（包括ST段抬高或非抬高的心肌梗死、急性心功能不全、惡性心律失常需藥物或手術(shù)治療）、新發(fā)腦血栓或腦梗塞、急性消化道出血、外周動/靜脈血栓形成需手術(shù)或藥物干預(yù)。共計入選維持性血液透析患者92例，其中男性56例，女性35例，年齡（57.10±15.89）歲。所有患者均于透析前抽取靜脈血測定基礎(chǔ)血漿維生素C值，同時檢測患者的血全段甲狀旁腺激素（intact Parathyroid hormone，iPTH）、堿性磷酸酶（Alkaline Phosphatase，ALP）、鈣（Calcium，Ca）、磷（PhosPhate，P）、白蛋白（Albumin，ALB）、血紅蛋白量（hemoglobin，HgB）、高敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitiveC reactive protein，hs-CRP）及鈣磷乘積。以中國金域醫(yī)學(xué)檢驗公司實驗室提供的中國正常人維生素C水平參考值為正常值。分別以維生素C及iPTH分組。根據(jù)血漿維生素C基礎(chǔ)值將患者分為維生素C正常組（維生素C≥4 mg/L，非干預(yù)組）及維生素C缺乏組（維生素C＜4 mg/L，干預(yù)組）。以150～300 pg/ml為MHD患者血清iPTH達(dá)標(biāo)值，將患者分為高iPTH組（iPTH≥300 pg/mL）、iPTH達(dá)標(biāo)組（iPTH 150～300 pg/mL）及低iPTH組（iPTH≤150 pg/mL）三組。干預(yù)方式：維生素C缺乏組患者每次透析后予維生素C注射液300 mg靜注（共計36次），正常組不予干預(yù)。觀察期3個月。于觀察期結(jié)束時再次測定患者的血漿維生素C值、血iPTH、ALP、Ca、P、ALB、HgB、hs-CRP及鈣磷乘積。采用SPSSforwindows 19.0進行數(shù)據(jù)錄入和建立數(shù)據(jù)庫及統(tǒng)計分析。根據(jù)資料的性質(zhì)采取相應(yīng)的處理方法：對連續(xù)性變量進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以“均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差”表示，選擇正態(tài)性t檢驗進行統(tǒng)計推斷；非正態(tài)變量以中位數(shù)（四分位間距）表示，選擇非參數(shù)統(tǒng)計方法進行統(tǒng)計推斷。采用spearman/pearson相關(guān)系數(shù)對各指標(biāo)進行相關(guān)分析，將有意義的系數(shù)帶入線性相關(guān)分析，探討血漿維生素C水平與各指標(biāo)之間的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

本中心維持性血液透析患者維生素C缺乏現(xiàn)象普遍存在，達(dá)78.3%。維生素C正常組（A組）和維生素C缺乏組（B組）兩組的基礎(chǔ)血漿維生素C均值有明顯差異（P=0.000）。A組和B組的血漿iPTH值有明顯差異[pg/mL，99（69.25，233.25）vs 206.3（133.4，428.5），P＜0.05]，ALP值[u/L，82（65.25，107.75）vs 98（66，206），P＜0.0 5]亦有明顯差異。入選患者中，i P T H達(dá)標(biāo)（150～300 pg/mL）者24例（26.1%），iPTH降低者41例（44.6%），iPTH升高者27例（29.3%）。

三個月觀察期后：①血漿維生素C水平：非干預(yù)組患者較前降低，但與三月前水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[5.64（4.29，6.49）mg/L vs 5.11（3.94，6.15）mg/L，P=0.490]。干預(yù)組患者血漿維生素C值較前明顯增高[1.31（0.8，2.02）mg/L vs 5.64（4.29，6.49）mg/L，P=0.012]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。三月后B組患者血漿維生素C水平改變明顯，其中40例患者（55.6%）血漿維生素C升至正常水平（≥4 mg/L）；28例患者（38.9%）血漿維生素C水平仍低于正常，但較三月前可見升高；4例（5.6%）患者血漿維生素C水平未見改善。②血清MBD指標(biāo)：非干預(yù)組患者較前血清iPTH、ALP、P、鈣磷乘積輕度升高，Ca無明顯變化，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)組患者血清iPTH[206.3（133.4，428.5）pg/mL vs 154（76.5，388）pg/mL，P=0.047]和血清ALP[98（66，206）pg/mL vs 81（60，104）pg/mL，P=0.06]明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；血清Ca、P、鈣磷乘積較前輕度降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

MHD患者血漿維生素C水平與ALP、hs-CRP水平之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。觀察期內(nèi)患者無終點事件發(fā)生。

3 結(jié) 論

本中心維持性血液透析患者維生素C缺乏現(xiàn)象普遍存在（78.3%）常規(guī)透析可造成患者維生素C丟失；予血液透析患者補充維生素C可使患者iPTH、ALP降低，但對低iPTH水平的患者血清iPTH值無明顯影響。血漿維生素C水平與ALP水平存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。MHD患者補充維生素C可能會起到抑制微炎癥反應(yīng)作用。

本文編輯：李新剛

R692.5

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ISSN.2095-8242.2017.23.4551.02