劉慧霞,高 平,倪夢圓
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青光眼濾過術(shù)后小切口白內(nèi)障手術(shù)45例
劉慧霞,高 平,倪夢圓
青光眼術(shù)后;白內(nèi)障
青光眼術(shù)后多致眼內(nèi)結(jié)構(gòu)改變及角膜內(nèi)皮損傷,青光眼術(shù)后白內(nèi)障屬于復(fù)雜白內(nèi)障[1],多采用透明角膜切口超聲乳化和非超聲乳化顳側(cè)鞏膜隧道切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體置入。我院于2013-06至2016-06,采用小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體置入術(shù)治療青光眼濾過術(shù)后白內(nèi)障45例(49眼),臨床效果良好。
1.1 一般資料 45例(49眼)術(shù)前明確有青光眼濾過手術(shù)史,其中男21例(22眼),女24例(27眼);年齡50~79歲,平均62.5歲。術(shù)前視力光感-0.12,眼壓11~20 mmHg。術(shù)前有5例(5眼)囊狀濾過泡局限性隆起,患者有明顯異物不適感,其余均為扁平濾過泡。晶狀體核硬度Ⅱ~Ⅴ級。術(shù)前不同程度虹膜前、后粘連27例(27眼),淺前房29例(29眼),固定且散大瞳孔(∮﹥5 mm)7眼。角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)在1890~2320個/mm2。
1.2 手術(shù)方法 術(shù)前1~2 d術(shù)眼局部點(diǎn)抗生素,激素及非甾體類眼藥,術(shù)前30 min點(diǎn)復(fù)方托吡卡胺散瞳。常規(guī)消毒,表面麻醉、球周及球結(jié)膜下局部浸潤麻醉。根據(jù)結(jié)膜濾過泡位置,選擇顳上方或者鼻上方,避開結(jié)膜濾過泡,打開球結(jié)膜,燒灼止血。對局限囊狀濾過泡者,分離并修剪濾過泡周圍纖維組織,切除懸垂部分囊狀濾過泡。角膜緣后1 mm做鞏膜隧道切口,隧道深3~3.5 mm,寬5~6 mm,3.2 mm穿刺刀刺入前房,注入玻璃酸鈉,加深前房,同時分離虹膜粘連。瞳孔緣機(jī)化者用囊膜剪多點(diǎn)小切口放射狀剪開,使瞳孔能維持在6 mm以上。顳側(cè)作輔助穿刺口。連續(xù)環(huán)形撕囊或者開罐式截囊。多點(diǎn)少量水分離及水分層晶狀體核,輕輕轉(zhuǎn)動晶狀體核進(jìn)入前房,晶狀體上下注入黏彈劑,保護(hù)好角膜內(nèi)皮和晶狀體后囊,劈核,娩核,注吸皮質(zhì),置入一片式或4攀折疊人工晶體,沖洗前房徹底,并密閉前房,10-0尼龍絲線對合球結(jié)膜。對修復(fù)的囊狀濾過泡,將周邊球結(jié)膜分離并覆蓋在修復(fù)好的濾過泡上再進(jìn)行對位縫合。結(jié)膜囊內(nèi)涂典必殊眼膏,淺眶注射地塞米松2.5 mg,單眼包蓋。
1.3 結(jié)果
1.3.1 術(shù)后視力 所有患者術(shù)后視力均較術(shù)前有所提高。術(shù)后1周,矯正視力≥0.3者30例(33眼),0.1~0.3者13例(14眼),0.1以下者2例(2眼)。
1.3.2 術(shù)后眼壓 術(shù)后第一天,有5例(5眼)眼壓偏高(21~27 mmHg),表面麻醉下自穿刺口少量放液,同時甘露醇靜脈滴注1次,眼壓降至正常。其余眼壓均在正常范圍。
1.3.3 濾過泡情況 3例重新修復(fù)的濾過泡扁平,濾過功能良好。其他病例與術(shù)前比較形態(tài)及功能無明顯改變。
1.3.4 其他情況 術(shù)后第一天,7例角膜輕至中度水腫,后彈力層皺褶,前房輕度閃輝,經(jīng)抗炎,對癥處理,術(shù)后一周內(nèi)均恢復(fù)透明。其中后囊膜中央破孔1例,經(jīng)處理玻璃體后,人工晶體植入睫狀溝內(nèi),術(shù)后晶體位置、瞳孔及眼壓均良好。
青光眼術(shù)后致眼內(nèi)組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,如虹膜萎縮、瞳孔后粘連、前房較淺、晶狀體懸韌帶溶解、上方鞏膜濾過泡形成等[1],使該類白內(nèi)障手術(shù)難度增加,手術(shù)風(fēng)險加大。如何規(guī)避風(fēng)險,保持原濾過功能良好和眼壓穩(wěn)定,確保白內(nèi)障手術(shù)順利完成,選擇適當(dāng)手術(shù)方法和把握術(shù)中操作技巧尤為重要。臨床上多采用透明角膜切口超聲乳化和非超聲乳化顳側(cè)鞏膜隧道切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體置入。實(shí)際上大部分青光眼患者均不同程度發(fā)生了視功能損害,因害怕手術(shù)失敗,發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障后就診時間較晚,晶狀體核硬度較大。超聲乳化手術(shù)對于4級以上晶狀體核會加重角膜內(nèi)皮的損傷[2]。鞏膜隧道切口具有切口小、散光小、密閉性好、前房穩(wěn)定性高等特點(diǎn)[3]。本組采用鞏膜隧道小切口摘除白內(nèi)障聯(lián)合人工晶體置入45例(49眼)中,所有手術(shù)順利完成,術(shù)后患者視力均有不同程度提高,最佳矯正視力達(dá)0.8~1.0。2例(2眼)視力小于0.1者,系原青光眼致視神經(jīng)萎縮。所有病例術(shù)后濾過泡形態(tài)功能均保持良好,術(shù)后眼壓正常。5例術(shù)后第一天眼壓偏高,考慮玻璃酸鈉部分殘留,經(jīng)穿刺口放液等對癥處理后,均很快恢復(fù)正常。
通過本組病例,筆者對青光眼術(shù)后小切口白內(nèi)障的手術(shù)體會:(1)正確選擇手術(shù)切口。青光眼術(shù)后濾過泡功能決定青光眼手術(shù)的成敗[4],為避免損傷濾過泡及方便手術(shù)操作,一般選擇顳上方作白內(nèi)障手術(shù)切口。但對特殊顳側(cè)濾過泡的病例,同樣可以選擇鼻上方做切口進(jìn)行操作。本組有2例偏顳側(cè)濾過泡,采用鼻上方隧道切口,術(shù)后效果滿意。(2)保持前房加深和穩(wěn)定。青光眼術(shù)后大多淺前房,術(shù)中操作空間小,極易損傷角膜內(nèi)皮,術(shù)中充分使用黏彈劑,特別是對于角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)較少,晶狀體核大且硬者,在進(jìn)行劈核、娩核過程中,核上下方應(yīng)多使用黏彈劑,避免對角膜內(nèi)皮的損傷。為避免虹膜組織突出,作3~3.5 mm加長隧道,透明角膜內(nèi)1~1.5 mm。鞏膜隧道切口呈內(nèi)口大于外口的梯形,也利于切口的密閉和前房的穩(wěn)定[5,6]。(3)正確處理小瞳孔。由于青光眼術(shù)后虹膜萎縮或虹膜后粘連,使得術(shù)中瞳孔不能有效散大,術(shù)中利用黏彈劑推壓維持瞳孔散大,用黏彈劑針頭分離虹膜后粘連,嚴(yán)重者使用虹膜整復(fù)器或人工晶體定位鉤進(jìn)行分離。對瞳孔緣纖維膜機(jī)化者,使用囊膜剪在瞳孔緣做多個放射狀剪開(1~2 mm),使瞳孔擴(kuò)開后能維持在6 mm以上。(4)環(huán)形撕囊或者截囊,對于擴(kuò)瞳后瞳孔直徑大于6 mm,有良好紅光反射的,可以采用環(huán)形撕囊,但對于小瞳孔,晶狀體老核、虹膜反光不佳、囊膜彈性差者,不必強(qiáng)行撕囊,可以采用開罐式截囊,瞳孔直徑小于5 mm以下,邊推注玻璃酸鈉邊截囊,使囊口直徑盡可能大于6 mm,便于出核,減少晶狀體核對虹膜的刺激。(5)徹底清除皮質(zhì)及黏彈劑,減輕術(shù)后炎性反應(yīng)及高眼壓。本組有5例黏彈劑清除不徹底,至術(shù)后第一天眼壓偏高,經(jīng)穿刺口放液等對癥處理,眼壓快速降至正常。(6)對部分囊狀濾過泡,術(shù)中一并修復(fù)。本組有3例囊狀功能性濾過泡,患者有明顯異物不適感,術(shù)中采取分離并修剪濾過泡周圍纖維組織,切除部分懸垂囊狀濾過泡,白內(nèi)障手術(shù)結(jié)束后,球結(jié)膜分離并覆蓋,術(shù)后濾過泡形態(tài)及濾過功能良好,眼壓均正常,異物感消失。(7)術(shù)后使用激素。為減少黃斑囊樣水腫和術(shù)后炎性反應(yīng),減輕后期發(fā)生囊袋渾濁,術(shù)后給予皮質(zhì)類固醇激素及非甾體類抗感染藥[1]。
總之,采用鞏膜隧道小切口治療青光眼濾過術(shù)后白內(nèi)障,不受白內(nèi)障核的硬度影響,只要細(xì)心、規(guī)范操作,術(shù)后一樣有較好療效,尤其便于在缺乏超乳手術(shù)技術(shù)及設(shè)備的一些基層醫(yī)院開展,且手術(shù)費(fèi)用較低。
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(2017-01-18收稿 2017-02-23修回)
(責(zé)任編輯 尤偉杰)
劉慧霞,本科學(xué)歷,副主任醫(yī)師。
230041 合肥,武警安徽總隊(duì)醫(yī)院眼科
R775.2;R776.1