一例白血病患者PICC拔管困難的原因分析與對(duì)策

劉紅英

（廣州南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院護(hù)理專家門診，廣東 廣州 510515）

一例白血病患者PICC拔管困難的原因分析與對(duì)策

劉紅英

（廣州南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院護(hù)理專家門診，廣東 廣州 510515）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)技術(shù)不僅能夠解決反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，而且有效保護(hù)了血管，但在使用過(guò)程中也存在一些并發(fā)癥和危險(xiǎn)。論文分析了1例經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管患者拔管困難的原因，提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策和護(hù)理建議，提供了及時(shí)有效地成功取管經(jīng)驗(yàn)。

PICC；拔管困難；護(hù)理對(duì)策

當(dāng)前，隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷改善，PICC因其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、安全以及維護(hù)方便等優(yōu)點(diǎn)，在有靜脈穿刺需要腫瘤患者中的采用率極高，且大大減少了因化療中藥物外滲或外漏造成的局部組織潰瘍或壞死事件的發(fā)生。 但PICC在使用過(guò)程中也存在一定的危險(xiǎn)，最主要的并發(fā)癥就是拔管的困難。 據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，PICC拔管困難患者大約在0.340～0.965%[1-2]，盡管發(fā)生率低，若處理不當(dāng)，可能會(huì)造成導(dǎo)管斷裂，血管組織損傷甚至醫(yī)療糾紛等不良后果。現(xiàn)將我科出現(xiàn)一例PICC置管患者拔管困難的護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，女，37歲，診斷為白血病，需行藥物化療，于2016年5月4日經(jīng)肘上3厘米右側(cè)肱靜脈在超聲引導(dǎo)下行PICC置管術(shù)，采用美德康4FPICC管，術(shù)程順利，置入37 cm，外露3 cm，臂圍27 cm，胸部X線片檢查示PICC末端位于第六胸椎水平（上腔靜脈內(nèi)），經(jīng)詳細(xì)的宣教和專業(yè)的維護(hù)，化療周期過(guò)程順利，期間導(dǎo)管和穿刺點(diǎn)均未出現(xiàn)異常，于2017年1月13日遵醫(yī)囑拔出PICC管，拔管前已行靜脈血管超聲檢查，排除血栓形成?；颊呷∽?，右手臂外展與身體呈90度，由取得PICC資質(zhì)的護(hù)士，常規(guī)消毒皮膚，囑患者放松，將導(dǎo)管緩慢外拔，每次拔出1～2 cm，當(dāng)外拔至35 cm時(shí)，出現(xiàn)拔管困難，稍用力感覺(jué)有阻力，難以拔出，患者未訴不適，生命體征平穩(wěn)。

2 拔管困難原因及對(duì)策分析

PICC導(dǎo)管是指經(jīng)貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等外周靜脈穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈和右心房連接處的中心靜脈導(dǎo)管[3-4]，解決了外周血管條件差的病人輸液難題。

國(guó)內(nèi)外對(duì)于PICC導(dǎo)管放置時(shí)間存在分歧，國(guó)外大多數(shù)報(bào)道放置時(shí)間可以為2年，國(guó)內(nèi)則普遍認(rèn)為放置時(shí)間為1年，目前沒(méi)有達(dá)成統(tǒng)一的定論，我科最長(zhǎng)放置時(shí)間為361天。拔管困難分為正常拔管困難和非正常拔管困難，其區(qū)別是正常拔管困難是在患者治療周期結(jié)束或者已經(jīng)死亡，拔管困難；非正常拔管困難則是患者預(yù)期的治療還沒(méi)結(jié)束，由于各種原因造成導(dǎo)管功能不正常，不得已而拔除導(dǎo)管困難。

（1）血管痙攣和血管收縮

交感神經(jīng)的興奮性與某些刺激因素有關(guān)，包括精神壓力過(guò)大，產(chǎn)生焦慮及恐懼的心理，從而導(dǎo)致血管痙攣和血管收縮，正常拔管導(dǎo)致拔管困難，患者的臨床表現(xiàn)為急性疼痛或胳膊麻木。

對(duì)策：在導(dǎo)管拔除的過(guò)程中遇到異常阻塞拔管，囑咐患者深吸一口氣，護(hù)理病人的心理，使病人分心，為了緩解緊張的情緒，護(hù)理人員可以采取多種方式包括和患者聊天、給病人喝熱飲。通過(guò)往PICC導(dǎo)管注入50毫升溫生理鹽水，已達(dá)到緩解血管痙攣，幫助患者調(diào)整臂側(cè)穿刺位置。需要注意的是護(hù)理工作中加強(qiáng)觀察，在拔管前10 min局部按摩皮膚穿刺點(diǎn)，使用硝酸甘油(5 mg/mL)和2%利多卡因5 mL混合液，并輔以局部濕熱敷20～30 min，使用硝酸甘油擴(kuò)張血管和利多卡因以減輕疼痛的方法緩解血管痙攣或血管收縮[5]。

（2）導(dǎo)管異位

拔管困難的一個(gè)重要原因是導(dǎo)管異位，導(dǎo)管異位造成的影響包括血管畸形、上腔靜脈血壓升高等等，從而導(dǎo)致導(dǎo)管位置移到位于腋靜脈、頸內(nèi)靜脈、胸靜脈曲折，引起靜脈狹窄一定阻礙感。臨床表現(xiàn)為鹽水注射的肩胛疼痛不適，導(dǎo)管不能返回血液；穿刺側(cè)上肢或肩胛腫脹；輸液滴時(shí)液體滴落或減速；X射線膠片可以確認(rèn)導(dǎo)管異位。

對(duì)策：首先從事護(hù)理的人員要熟悉操作流程；其次在護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)以上癥狀通知醫(yī)生，盡快安排患者進(jìn)行X光拍攝，如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位及時(shí)進(jìn)行管位調(diào)整。10 min局部按摩皮膚穿刺點(diǎn)，使用硝酸甘油(5 mg/mL)和2%利多卡因5 mL混合液，并輔以局部濕熱敷20～30 min[6]；敦促病人抬起手臂的穿刺側(cè)，努力握拳動(dòng)作鍛煉；拔管規(guī)定靜脈滴注血管擴(kuò)張藥；給予患者飲用熱飲后慢慢輕輕拔管。

（3）靜脈炎

3100型CO2培養(yǎng)箱（美國(guó)Fisher Scientific公司）；3-18K型冷凍離心機(jī)（美國(guó)Sigma公司）；X71型熒光倒置顯微鏡（日本Olympus公司）；Ⅱ型多功能酶聯(lián)免疫檢測(cè)儀（美國(guó)BioTek公司）；Navios流式細(xì)胞儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司）；2C型精密電子天平（常州市幸運(yùn)電子設(shè)備有限公司）。

靜脈炎的發(fā)病原因是靜脈導(dǎo)管的插入和通過(guò)靜脈血管的化學(xué)刺激引發(fā)炎癥。 臨床表現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)為沿靜脈局部出現(xiàn)疼痛、腫脹或水腫以及靜脈線變化、觸覺(jué)硬結(jié)、發(fā)熱等。 如果穿刺導(dǎo)管操作者進(jìn)針角較小，強(qiáng)行進(jìn)針可引起血管損傷，加之患者對(duì)靜脈損傷免疫力下降，對(duì)內(nèi)膜機(jī)械損傷，化學(xué)刺激血管內(nèi)皮增生，靜脈瓣炎，靜脈狹窄引起腫脹，拔管時(shí)有阻力感。

對(duì)策：切忌強(qiáng)行拔管，以免造成因?yàn)檠苁湛s從而導(dǎo)致導(dǎo)管破裂，護(hù)理人員停止繼續(xù)拔管操作，依照醫(yī)生的要求對(duì)炎癥部位進(jìn)行消炎處理。適當(dāng)抬高肢體，局部外涂如意金黃散，濕熱30min/次，3次/d，熱敷期間，局部外涂喜療妥軟膏以減輕疼痛，3天后拔管無(wú)阻力即可嘗試拔管。

（4）感染

造成感染的原因有很多，主要是換藥、置管等操作的無(wú)菌技術(shù)不過(guò)關(guān)，常見(jiàn)的PICC感染現(xiàn)象是在手術(shù)過(guò)程中，皮膚細(xì)菌通過(guò)穿刺點(diǎn)沿導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)，從而導(dǎo)致導(dǎo)管周邊組織局部感染，甚至擴(kuò)散至全身造成全身感染，另外還會(huì)出現(xiàn)潛在、臨床癥狀感染。常見(jiàn)的臨床癥狀包括：（1）導(dǎo)管周圍軟組織腫脹硬化，硬化范圍5～10 cm；（2）組織結(jié)構(gòu)呈蜂窩發(fā)熱癥狀；(3) 身體局部腫脹，伴有硬結(jié)擠壓血管疼痛，官腔狹窄造成拔管疼痛。

對(duì)策：拔管時(shí)出現(xiàn)感染，穿刺點(diǎn)化膿放血做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)，依照醫(yī)生的要求對(duì)炎癥部位進(jìn)行消炎處理，3天后嘗試無(wú)阻力拔管。在護(hù)理工作換藥、置管等操作中加強(qiáng)無(wú)菌技術(shù)操作，嚴(yán)格PICC管和換藥進(jìn)行無(wú)菌操作，減少由不當(dāng)護(hù)理引起的護(hù)理感染。

（5）血栓形成

當(dāng)血管內(nèi)膜損傷時(shí)，引發(fā)凝血皮下細(xì)胞基質(zhì)暴露，以促進(jìn)血栓形成。長(zhǎng)期導(dǎo)管患者的血液濃度和血液凝固狀態(tài)可能在中心靜脈導(dǎo)管形成小血栓形成，當(dāng)小血栓形成時(shí)，容易導(dǎo)致深靜脈血栓形成，由于栓塞引起的外力，血液流入肺可以引起肺微血管栓塞，并造成嚴(yán)重后果。臨床表現(xiàn)為上肢逐漸腫脹、表面靜脈曲張、沿前臂靜脈走紅線、遠(yuǎn)端水腫、穿刺部位有液體滲出，彩色多普勒檢查證實(shí)深靜脈血栓形成。

對(duì)策：立即停止輸液并通知醫(yī)生，不應(yīng)強(qiáng)迫拔管，以免威脅患者的生命。重建靜脈途徑，連續(xù)6～8周的溶栓，在此期間，患者不應(yīng)使用手臂的導(dǎo)管側(cè)并保留PICC，直到彩色多普勒檢查顯示血栓完全溶解，然后拔管。

單腔耐高壓由于末端裁剪，纖維蛋白和內(nèi)皮血栓的形成是導(dǎo)致拔管困難的主要原因。大部分患者血液處于高凝狀態(tài)，腫瘤細(xì)胞膜上會(huì)產(chǎn)生少量的凝酶使血小板出現(xiàn)粘黏附、凝集，導(dǎo)致患者的血流動(dòng)力學(xué)變差，當(dāng)其纖維蛋白黏附于PICC導(dǎo)管外部時(shí)，會(huì)出現(xiàn)纖維蛋白鞘[7]。

對(duì)策：纖維蛋白鞘是纏繞在中心靜脈導(dǎo)管的表面上并由細(xì)胞和非細(xì)胞組分組成的膜。PICC導(dǎo)管目前廣泛用于治療癌癥患者，腫瘤患者由于其自身的生理因素，如血液凝固過(guò)高的狀態(tài)、腫瘤細(xì)胞粘附、肢體頻繁刺激，促進(jìn)血液中纖維蛋白粘附于PICC 導(dǎo)管外壁，在導(dǎo)管尖端形成纖維蛋白包裹的血管，使血管腔變窄，導(dǎo)致拔管困難。導(dǎo)管末端應(yīng)在上腔靜脈，可防止血栓形成及內(nèi)皮化發(fā)生。叮囑患者每天飲水量應(yīng)大于2000 mL，防止血液出現(xiàn)濃縮，輸液完成后應(yīng)用10 mL肝素鹽水沖管（脈沖式），后封管，以沖掉導(dǎo)管內(nèi)部黏附的藥物或其他附著物。

3 護(hù)理注意事項(xiàng)

為保證PICC管安全穩(wěn)定的使用，日常護(hù)理中應(yīng)該注意如下幾點(diǎn)：

（1）留置期不影響穿刺臂的正?；顒?dòng)，可以做一般家務(wù)：如做飯、洗碗、掃地等。手臂可以做一般的運(yùn)動(dòng)，如彎曲、拉伸；注意避免過(guò)度的使用臂帶管的手臂（強(qiáng)力舉、拄拐、作引體向上、舉托啞鈴等持重鍛煉）；注意袖口不應(yīng)太緊。

（2）睡眠時(shí)小心不要刺破血管，更衣時(shí)小心不要勾出或拉扯導(dǎo)管，肘關(guān)節(jié)避免劇烈活動(dòng)。

（3）穿刺部位應(yīng)保持清潔干燥，未經(jīng)授權(quán)不得撕下膜。貼膜卷曲、松動(dòng)、貼膜下有汗液時(shí)可及時(shí)按照標(biāo)準(zhǔn)程序更換。

（4）觀察針頭有無(wú)發(fā)紅、疼痛、腫脹、滲出、膜過(guò)敏，如果有任何異常聯(lián)系醫(yī)生或護(hù)士。

（5）治療間歇期仍然每周1～2次對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖管、換貼膜等維護(hù)，注意不要遺忘。

（6）可以淋浴，盆浴、泡浴。在淋浴之前用塑料包裹在肘部彎曲約兩到三圈，上下邊緣用膠帶關(guān)閉，淋浴用最好的手臂用臂舉，檢查淋浴后的膜有或沒(méi)有水，如果浸水應(yīng)該按照操作程序替換。需要避免游泳，會(huì)浸泡到無(wú)菌區(qū)的活動(dòng)。

（7）導(dǎo)管不得用作高壓注射（如：CT檢查不可用），耐高壓導(dǎo)管（紫色）例外；家長(zhǎng)看護(hù)好兒童患者，不要玩導(dǎo)管體外部分，以免損傷導(dǎo)管或把導(dǎo)管拉出體外。

4 小 結(jié)

通過(guò)本例PICC伴靜脈血栓拔管困難患者，查找分析并確定原因，及時(shí)有效地采取相應(yīng)措施成功取管的例子，血管收縮和痙攣、導(dǎo)管異位、感染、纖維蛋白鞘形成等等是導(dǎo)致拔管困難的主要因素，應(yīng)做好患者的心理護(hù)理，注意操作要點(diǎn)，以預(yù)防纖維蛋白鞘形成，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。處理不當(dāng)易致血管損傷、導(dǎo)管斷裂或栓塞，增加患者痛苦，嚴(yán)重者甚至引起其他無(wú)法預(yù)測(cè)的意外而造成醫(yī)療糾紛，故必須引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。

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本文編輯：李 豆

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ISSN．2095-8242．2017．13．2521．02