醫(yī)院病歷檔案信息化建設(shè)的優(yōu)勢(shì)及作用研究

董志萍

（河南省駐馬店中心醫(yī)院病案室，河南 駐馬店 463000）

醫(yī)院病歷檔案信息化建設(shè)的優(yōu)勢(shì)及作用研究

董志萍

（河南省駐馬店中心醫(yī)院病案室，河南 駐馬店 463000）

在最近幾年來，伴隨著醫(yī)療改革工作的不斷深入，醫(yī)院中的工作流程與工作模式均開始朝向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化以及信息化的方向所發(fā)展。然而，由于病歷檔案數(shù)量的不斷增加，這對(duì)醫(yī)院的檔案管理工作帶來了較多的問題?；诖?，本篇文章針對(duì)醫(yī)院病歷檔案的信息化建設(shè)一題展開了研究，同時(shí)分析了病歷檔案信息化建設(shè)的優(yōu)勢(shì)與作用，并結(jié)合筆者自身經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出了幾點(diǎn)促進(jìn)病歷檔案信息化建設(shè)的有效措施，以期能夠達(dá)到拋磚引玉的效果。

醫(yī)院病歷；檔案信息化；信息化建設(shè)

1 電子病歷檔案的概念

電子檔案是在數(shù)字設(shè)備與數(shù)字環(huán)境中所產(chǎn)生的，以數(shù)碼的形式存在于光盤、磁盤等電子載體中，并且要依賴于計(jì)算機(jī)等電子設(shè)備來完成閱讀和處理操作。簡(jiǎn)單一些解釋，電子病歷檔案就是將傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案進(jìn)行電子化處理，改變以往的病歷檔案管理模式，管理者可以在計(jì)算機(jī)等電子終端上對(duì)電子檔案信息進(jìn)行查詢、統(tǒng)計(jì)、共享以及存儲(chǔ)操作。電子病歷檔案是信息時(shí)代中的必然產(chǎn)物，其不僅包括了原有紙質(zhì)檔案中的全部信息，同時(shí)還增加了聲音、圖片以及視頻等內(nèi)容，大大提高了醫(yī)院病歷檔案管理的工作效率。

2 醫(yī)院病歷檔案信息化的優(yōu)勢(shì)

2.1 檔案信息更加全面、完整

由于紙質(zhì)檔案的存儲(chǔ)條件限制，諸如涂片、CT、B超、病理切片以及核磁等成像檢查結(jié)果均無法被保存在紙質(zhì)病歷檔案中，而能夠被列入到病歷檔案中的信息只是一些不夠完善的病情報(bào)告與簡(jiǎn)略的涂片影像等。此外，由于受到了諸多客觀因素的影響，一些病案中只是存儲(chǔ)了患者的病程日志與醫(yī)生診斷，這些信息并沒有得到妥善的保存，在查找起來也相當(dāng)?shù)暮臅r(shí)耗力。而通過病歷檔案的信息化建設(shè)，不僅可以將X線片、CT以及B超等成像信息收入到電子病案中，而且還可以做到分類管理與精準(zhǔn)查找，大大提高了醫(yī)院病歷檔案信息的完整性。

2.2 信息共享更加快捷

傳統(tǒng)類型的紙質(zhì)病歷檔案存在著很多無法解決的問題，諸如查找時(shí)間長(zhǎng)、管理流程繁瑣、檔案回收困難、丟失率高以及共享性差等。而電子病歷檔案的應(yīng)用不僅可以將醫(yī)療信息的實(shí)際價(jià)值充分發(fā)揮出來，而且還有利于醫(yī)生隨時(shí)隨地的調(diào)取患者的病歷信息，從而大大提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作效率。

2.3 有利于工作效率與檔案管理質(zhì)量的提升

電子病歷檔案的應(yīng)用全面提升了醫(yī)院檔案管理的工作質(zhì)量。首先，患者不再需要將所有檔案都找出來進(jìn)行逐一復(fù)印，只需要說出所需病歷信息的關(guān)鍵詞，系統(tǒng)即可完成自動(dòng)打印，節(jié)約了大量的人力與物力資源；其次，在各種類型的病理檢查工作中，管理人員不用再去檔案室將病歷找出，而是通過檢索系統(tǒng)來快速且精準(zhǔn)的查找病歷內(nèi)容，不僅可以縮短病歷的查找時(shí)間，而且還有效避免了病歷丟失；最后，電子病歷的應(yīng)用還避免了醫(yī)生診斷的隨意性，并且為醫(yī)療工作者提供同類疾病的治療參考。通常情況下，電子病案中包括了患者詳細(xì)的治療記錄，過敏情況、檢查項(xiàng)目以及檢驗(yàn)結(jié)果等多項(xiàng)信息，醫(yī)生不用再對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的問診，只需按照電子病歷系統(tǒng)中的藥劑量提示進(jìn)行操作即可，并且在進(jìn)一步核查所開藥物與患者之前服用過的藥物是否有禁忌作用后，即可完成整個(gè)開藥工作。

2.4 增加存儲(chǔ)空間，降低存儲(chǔ)成本

通過上文中的介紹可知，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷檔案對(duì)存儲(chǔ)環(huán)境與存儲(chǔ)空間都有著非常高的要求，會(huì)消耗掉大量的人力與物力資源，而電子病案的應(yīng)用則不用顧忌這些問題，大幅減少了病歷檔案的存儲(chǔ)成本。

3 醫(yī)院病歷檔案信息化的作用

3.1 病歷檔案信息化有助于醫(yī)務(wù)人員掌握患者情況

醫(yī)院病歷檔案信息化的最大功能即為備忘，由于我們每個(gè)人的記憶力都十分有限，而對(duì)于每天要遇到大量患者的醫(yī)療工作者來說更是如此，沒有任何一個(gè)醫(yī)生能夠牢記每一個(gè)患者的就診情況。通過加強(qiáng)對(duì)病歷檔案的信息化建設(shè)，可以幫助醫(yī)療工作者隨時(shí)隨地的記錄醫(yī)療計(jì)劃，從而更好的制定出符合患者實(shí)際情況的治療方案，從根本上提高醫(yī)生的工作效率。

3.2 病歷檔案信息化可以為醫(yī)生提供參考意見

在醫(yī)療工作者的臨床研究工作當(dāng)中，病歷檔案信息可以為其提供有價(jià)值的參考意見，醫(yī)生通過電子病案系統(tǒng)的檢索功能，可以快速且精準(zhǔn)的了解到自己所需要的病情數(shù)據(jù)，有效節(jié)約問診時(shí)間的同時(shí)為接下來的治療工作打好了基礎(chǔ)。

3.3 病歷檔案信息化具有著一定的教學(xué)價(jià)值

如今，國內(nèi)的很多醫(yī)院都將病歷檔案當(dāng)成了活教材，其不僅詳細(xì)記錄了患者的患病情況、辨析方法以及診療過程，同時(shí)還記載了最終的治療結(jié)果與治療質(zhì)量。這些寶貴的材料為醫(yī)療工作者創(chuàng)造出了良好的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，它們所能夠帶來的教學(xué)效果是那些死板的理論知識(shí)所不能比擬的。

4 促進(jìn)醫(yī)院病歷檔案信息化建設(shè)的措施建議

4.1 構(gòu)建出完善的病歷檔案電子管理系統(tǒng)

在當(dāng)前的信息時(shí)代中，科學(xué)合理化的運(yùn)用電子病歷檔案，不僅可以為我國臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的穩(wěn)定發(fā)展提供重要的支持力量，同時(shí)還有利于醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)部門之間的信息交流與資源共享。

病歷是患者在就診期間所有臨床信息的匯總記錄，它可以全面的展示出患者的臨床治療進(jìn)展，為醫(yī)療工作提供診療參考。病歷檔案的信息化建設(shè)工作應(yīng)當(dāng)建立在自身經(jīng)營情況的基礎(chǔ)之上，針對(duì)院內(nèi)的各項(xiàng)指標(biāo)展開合理化設(shè)計(jì)，并盡快將之前所有的紙質(zhì)病歷檔案信息轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮訑?shù)據(jù)。除此之外，電子病案系統(tǒng)的構(gòu)建還要重視數(shù)據(jù)采集環(huán)節(jié)，在處理自然語言功能時(shí)，應(yīng)對(duì)醫(yī)療術(shù)語設(shè)置相關(guān)的索引關(guān)鍵詞，以此來便于醫(yī)生的查找使用。例如，當(dāng)醫(yī)生在搜索框中輸入“咳嗽”時(shí)，還應(yīng)出現(xiàn)相關(guān)的提示關(guān)鍵詞，諸如“咳痰”、“咳血”等。

4.2 加大對(duì)病歷檔案信息化質(zhì)量的管理力度

首先，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加大對(duì)病歷檔案信息化建設(shè)工作的重視程度，加快電子病歷檔案的歸檔速度。針對(duì)需要保存的病歷信息應(yīng)構(gòu)建出完善的信息索引，檢索的條件應(yīng)包括患者的姓名、性別、出生年月日、治療科室以及病情診斷等。

其次，醫(yī)院內(nèi)的病案管理工作人員要及時(shí)做好信息反饋工作，并對(duì)電子病案中的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)充。例如，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采用紙質(zhì)檔案與電子檔案雙軌制的管理模式，在患者治療過后，電子病歷檔案系統(tǒng)可以將患者的病案信息進(jìn)行自動(dòng)轉(zhuǎn)換處理，將其傳輸至歸檔服務(wù)器中。此外，為了避免病案信息錯(cuò)誤的情況發(fā)生，工作人員還要做好相關(guān)的筆頭記錄工作。

最后，醫(yī)院要專門設(shè)置電子病歷檔案的管理部門，采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式來提高電子病歷檔案的信息安全等級(jí)。此外，如果電子病案系統(tǒng)遇到了病毒侵襲，管理人員要在第一時(shí)間上報(bào)給領(lǐng)導(dǎo)部門，并快速制定出解決方案。

4.3 著重培養(yǎng)電子檔案管理人才

醫(yī)院病歷檔案的信息化建設(shè)主要包括檔案信息的數(shù)字化處理、文檔信息的一體化處理等，這些工作需要有大量的電子檔案管理人才來完成。目前，國際中的很多發(fā)達(dá)國家都已經(jīng)專門針對(duì)這一工作而展開了教育培訓(xùn)活動(dòng)，這也就意味著對(duì)電子文件的歸檔需求已經(jīng)成為了醫(yī)院所必須完成的一項(xiàng)“剛性任務(wù)。為此，國家政府與各個(gè)地方上的教育部門應(yīng)盡快培養(yǎng)出一批高水平的復(fù)合型人才，以此來為醫(yī)院病歷檔案的信息化建設(shè)提供力量支持。

綜上所述，加強(qiáng)病歷檔案信息化建設(shè)成為了醫(yī)院急需完成的一項(xiàng)首要任務(wù)，相信在不久的將來，我國的醫(yī)療實(shí)力一定會(huì)在信息技術(shù)的推動(dòng)下更上一層樓。

[1] 孔慶寧.淺談無紙化辦公對(duì)檔案管理帶來的新挑戰(zhàn)[J].辦公室業(yè)務(wù),2014(13):188.

[2] 于 霞.醫(yī)院檔案信息自動(dòng)化若干問題的思考[J].產(chǎn)業(yè)與科技論壇,2014(09):236-237.

[3] 朱華周.醫(yī)院病歷檔案信息化的幾點(diǎn)思考[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015(10):12-13.

本文編輯：吳 衛(wèi)

R197．322

A

ISSN．2095-8242．2017．13．2572．02