膽管損傷與損傷性膽管狹窄修復的相關問題探討

王曙光

(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院 全軍肝膽外科研究所，重慶 400038)

膽管損傷與損傷性膽管狹窄修復的相關問題探討

王曙光

(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院 全軍肝膽外科研究所，重慶 400038)

膽管損傷與損傷性膽管狹窄處理不當將引發(fā)反復膽管炎、肝膽管結石形成、膽汁性肝硬化等嚴重后果。論述了膽管損傷及狹窄修復療效的影響因素、修復的原則、修復或重建的時機及方式和技術。認為損傷局部無明顯炎癥且膽管壁缺損<2 cm，應力爭對端吻合修復；如缺損>2 cm，應進行膽管空腸吻合重建。膽管壁上壁缺損過多而下壁連續(xù)性完整，可利用帶蒂臍靜脈瓣或帶蒂空腸壁漿肌瓣或胃壁漿肌瓣進行修復。損傷局部充血水腫嚴重者應行損傷膽管充分外引流，擇期修復或重建。肝葉或肝段肝管狹窄并伴有肝組織萎縮可行肝葉或肝段切除。強調顯露并解除肝門膽管高位狹窄是修復成功的關鍵，而肝Ⅳb段切除能夠充分顯露左右肝蒂，有助于切開左右肝管及二級肝管，是顯露高位狹窄膽管的良好方法。

膽管疾??； 膽管炎； 修復外科手術

損傷性膽管狹窄是肝膽外科臨床常見且復雜的嚴重問題，常常發(fā)生于腹腔鏡甚至傳統(tǒng)開腹膽囊切除術中直接損傷肝門或肝外膽管，發(fā)生率為0.2%～1.1%[1-2]，胃腸及胰腺手術中如解剖結構不清或處理失當也時有發(fā)生。近年來一些微創(chuàng)療法如膽道內鏡、門腔靜脈系統(tǒng)支架置入分流、肝動脈栓塞化療等因直接破壞了膽管壁的完整性或破壞了膽管的血運，也可發(fā)生肝內膽管狹窄。由于膽管損傷嚴重或損傷后修復失敗，常常于半年至2年內發(fā)生膽管狹窄。狹窄發(fā)生后，特別是多次手術失敗，往往引起膽道系統(tǒng)特別是肝內膽管結石形成、反復膽管炎發(fā)作，可導致肝臟萎縮和增生、膽汁性肝硬化，會制約徹底性外科治療的遠期效果、嚴重者需要進行肝移植[1]。因此，及時正確處理膽管損傷和損傷性膽管狹窄對患者的預后是外科臨床醫(yī)師面臨的重大問題。

1 膽管損傷及狹窄修復療效的影響因素

損傷發(fā)生后膽管局部及全身情況等很多因素均會影響膽管損傷修復的治療效果，包括膽管損傷確認的時間、損傷程度、損傷部位高低、修復技術與修復材料、膽道修復或重建的次數(shù)以及肝功能和全身狀況等。術中膽管損傷后及時發(fā)現(xiàn)，因局部炎癥輕微，全身狀況穩(wěn)定，選擇恰當方式修復或膽道重建后，往往能夠取得滿意的修復效果。而術后數(shù)日或數(shù)周才確認的膽管損傷，往往合并膽道梗阻、膽漏、膽汁性腹膜炎、全身性感染以及電解質和酸堿平衡紊亂等，再手術時因膽管損傷局部充血水腫嚴重，全身狀況不良，難以得到及時徹底性修復或膽道重建，常常發(fā)生膽管損傷后狹窄。膽管損傷的程度對是否發(fā)生狹窄具有根本性影響。經(jīng)驗表明小于膽管周徑1/3的銳性損傷，通過恰當微創(chuàng)縫合，必要時導管支撐，一般不易發(fā)生膽管狹窄。而超過膽管周徑1/3的損傷、完全橫斷性損傷、甚至大范圍膽管缺損，手術修復的難度明顯增大，術后再狹窄的幾率顯著增加。膽管損傷位置的高低也是修復或重建手術后膽管再狹窄發(fā)生的重要因素。膽總管、肝總管損傷修復后發(fā)生再狹窄的幾率相對較低，而肝門分叉部膽管的損傷，修復或重建后發(fā)生再狹窄的機會較高。需要強調的是，膽管損傷后需要有豐富膽道外科經(jīng)驗的醫(yī)師進行修復或膽道重建，因膽道外科技術原因或修復方式不當導致的反復手術失敗是造成徹底性外科治療效果不佳的重要原因。修復或重建手術中應盡量修除不健康膽管壁組織或纖維疤痕，并避免對健康膽管造成二次損傷。再手術中損傷膽管壁血供、因電切電凝造成的二次膽管損傷、用傳統(tǒng)絲線進行縫合導致的過度組織反應以及修復局部組織張力過高等，均是導致術后膽管再狹窄的重要因素。

2 膽管損傷與狹窄修復的原則

膽管損傷及損傷后狹窄修復或膽道重建總體上應當遵循解除狹窄和通暢引流的原則。在這一總原則指導下，應在患者膽管損傷局部狀況和技術條件允許的情況下，盡可能恢復膽道生理通道和Oddi括約肌功能，力爭在膽道并發(fā)癥如肝膽管結石形成、膽道廣泛纖維化等發(fā)生之前進行損傷修復或膽道重建[3]。臨床研究[2]表明，膽管損傷后對端吻合修復與膽腸吻合重建相比，術后再狹窄發(fā)生率相對較高。因此，不應在膽管壁缺損過長情況下勉強進行膽管對端吻合修復，以免吻合口張力過大導致局部血循環(huán)不良，誘發(fā)纖維組織過度增生而發(fā)生術后再狹窄。由于損傷修復時可利用膽管長度極其有限，不應為力求膽管對端吻合保留足夠長度而對受損膽管修剪不徹底。殘留受損膽管壁附近膽管上皮細胞處于激活狀態(tài)，可分泌大量誘發(fā)炎癥反應和纖維母細胞活化的細胞因子，是發(fā)生纖維組織過度增生和術后再狹窄的主要因素，這種情況在膽管電凝、電切損傷修復時最為多見。修復或重建膽管過程中應采用微創(chuàng)吻合技術，即保護膽管壁血供、黏膜對黏膜吻合、以及微創(chuàng)和低組織反應縫線的應用。

3 膽管損傷及狹窄修復的時機

有關膽管損傷及狹窄修復的時機一直存在著爭論。傳統(tǒng)認為損傷后2～3個月進行修復，便于急性及亞急性炎癥消退后進行徹底性外科治療，但缺少前瞻性對比研究的證據(jù)。西南醫(yī)院通過動物實驗研究和大宗病例回顧性研究[4]表明，長時間的膽道梗阻導致肝臟及膽道系統(tǒng)發(fā)生不可逆轉的損害，破壞膽道系統(tǒng)內環(huán)境，引發(fā)膽管系統(tǒng)局部及全身的病理變化，從而導致修復手術時很難得到管壁組織健康、口徑適合、血供良好的膽管，不可避免的引起術后膽管再狹窄，從而導致手術失敗，而1個月內進行修復與3個月后進行修復相比，再狹窄發(fā)生率降低、手術成功率明顯提高。近年來，隨著膽道外科理念和技術的進步及縫合材料的改進，在局部炎癥得到控制的條件下盡早進行膽管損傷及狹窄的修復已在很多臨床學者中取得共識。術中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，由于此時局部炎癥反應輕微，運用正確的方式和技術進行修復或重建，往往可以得到滿意的修復效果。術后發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，不應籠統(tǒng)地等待3個月后修復，而應根據(jù)是否有膽漏、膽汁性腹膜炎及全身炎癥反應等確定手術時機。無膽漏及腹膜炎的患者如膽管橫斷結扎傷，可立即進行再手術修復或膽道重建；如存在膽漏但無腹膜炎及全身炎癥反應，再手術時如損傷局部充血水腫輕微，也應進行徹底性修復或重建；如膽漏、膽汁性腹膜炎及全身炎癥反應明顯，膽管損傷局部充血水腫嚴重，應避免徹底性修復或膽道重建，通過超聲或CT引導下穿刺引流或手術引流，待局部和全身炎癥反應消退后擇機進行修復或膽道重建。炎癥消退的時間取決于引流的效果，理想情況下2個月內即可達到修復或重建的要求。

4 膽管損傷和狹窄修復的方式與技術

膽管損傷和損傷性狹窄的修復方式主要取決于膽管損傷的情況，包括損傷的部位與程度、發(fā)現(xiàn)損傷的時間和損傷局部炎癥反應情況。應結合影像學如磁共振胰膽管造影、引流管造影、經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影等檢查，術中探查明確是主肝管或副肝管、肝總管或膽總管的損傷，是銳性損傷或電凝損傷，是部分損傷或完全橫斷傷，同時還應明確膽管缺損的長度及損傷局部充血水腫是否嚴重，在臨床資料充分的情況下對膽管損傷傷情與分型做出精準判斷[3,5]。

術中及時發(fā)現(xiàn)膽管損傷并以恰當方式即時進行修復，是保證遠期優(yōu)良效果的最佳時機。對于術中發(fā)現(xiàn)的小于膽管周徑1/3的損傷，修除不健康膽管壁組織后可以5-0聚對二氧環(huán)已酮合成可吸收縫線(polydioxanone suture,PSD)或6-0 血管縫線間斷縫合修復,一般不會發(fā)生膽管狹窄。如為橫斷傷,確認膽管壁缺損<2 cm,原則上以對端吻合為主要修復方式，應將兩斷端稍加游離,保護好沿膽管兩側走行的3、9 點鐘動脈,用5-0 PDS或6-0 血管縫線，后壁可連續(xù)縫合，前壁間斷縫合。為減輕吻合口張力，可切開十二指腸側腹膜，以充分松解胰頭和下段膽管。吻合口無張力情況下可不放置支撐管；如吻合口張力過大或血運受到影響，可另置口徑適宜的T管以短臂支撐吻合處，支撐時間6～9個月,甚至1年。如膽管壁上壁缺損過多而下壁連續(xù)性完整，可利用帶蒂臍靜脈瓣或帶蒂空腸壁漿肌瓣或胃壁漿肌瓣，以5-0 PDS連續(xù)縫合進行修復[6-7]。利用自體組織進行修復時應放置T型管支撐，以避免修復組織改建過程中纖維過度增生影響管腔通暢，支撐時間6個月甚至1年。如膽管橫斷并缺損>2 cm(修剪損傷上下膽管的不健康膽管壁后可能缺損>3 cm)，不應勉強進行對端吻合修復，而應進行膽管空腸Rous-en-Y吻合重建。特別強調膽腸吻合時應修除不健康組織至正常膽管，以5-0 PDS后壁連續(xù)或間斷縫合，或以5-0 PDS或6-0血管縫線后壁連續(xù)縫合并前臂間斷縫合。放置T型管或支撐管的目的是修復后支撐以保證組織改建過程中不發(fā)生管腔狹窄、減低膽道內壓力防止膽汁滲漏、以及通過T型管竇道膽道取出膽管內殘石。如無上述需求，可以不放置T型管或支撐管。長時間留置膽道引流管的患者不僅無法避免因技術或患者自身原因而膽道再狹窄的發(fā)生，并且在引流管周圍膽管壁伴有明顯纖維瘢痕增生，且往往依附引流管周圍產(chǎn)生大量色素性結石。需要放置T型管或支撐管時，引流管外徑應略細于膽管口徑以免壓迫膽管壁導致缺血性狹窄。同時，因肝素能夠減少膽紅素結晶聚集，應以每100 ml生理鹽水加入12 500單位(1支)肝素溶液每周對引流管進行沖洗。

術后發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，損傷平面以上膽管是否擴張并不是決定修復時機與方式的關鍵因素，而應取決于損傷局部炎癥程度和腹腔及全身感染情況。術后早期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，特別是損傷平面以上膽管已結扎或夾閉，腹腔內無膽汁滲漏，損傷局部無明顯炎癥反應，可及時按上述術中發(fā)現(xiàn)膽管損傷的方式進行修復或重建。如損傷局部充血水腫嚴重、合并膽漏、膽汁性腹膜炎甚至全身性感染，不應進行徹底性修復或重建，應清除腹腔膽汁，損傷膽管充分外引流，待局部炎癥完全消退后擇期進行修復或重建。擇期修復時損傷局部往往纖維組織增生明顯，膽管壁攣縮，狹窄平面常常較損傷平面高，為修復帶來困難。手術中應充分分離黏連，暴露狹窄上下膽管，必要時應降低肝門板以充分顯露狹窄以上膽管。如為環(huán)形成狹窄或纖維化狹窄膽管<2 cm，可切除狹窄段膽管并進行對端吻合修復。狹窄切除后如缺損>2 cm，則應進行膽管空腸吻合重建。纖維增生疤痕修除后前壁缺損而后壁連續(xù)性較好者，可利用自身組織如帶蒂臍靜脈瓣、帶蒂空腸壁漿肌瓣或胃壁漿肌瓣，以及殘余過長的膽囊管壁進行缺損修復。對于單純右肝管或變異的右后肝管損傷而左肝管與肝外膽管連續(xù)性完整的患者，本院的經(jīng)驗是不必將損傷的右肝管或右后肝管與左肝管或肝總管整形，以免因手術后再狹窄而累及左肝，而應針對右肝管或右后肝管行肝管空腸吻合或肝腸吻合。

膽管損傷修復或重建后再狹窄的處理較為復雜，患者常經(jīng)過多次手術，反復發(fā)作膽管炎，合并肝葉或肝段萎縮或增生，甚至膽汁性肝硬化和膽源性門靜脈高壓，狹窄位置往往很高，為徹底性外科治療帶來極大挑戰(zhàn)。此類患者術前應充分進行影像學評估，確認狹窄位置及左右肝管及分支受累情況，是否存在肝葉或肝段萎縮及增生等。手術中應充分顯露肝門部膽管，明確狹窄范圍，探查左右肝管及二級肝管開口，以確定修復或重建的方式。對于一側肝葉或肝段肝管狹窄并伴有肝組織萎縮而對側肝管正常的患者，可考慮行肝葉或肝段切除，多能夠獲得理想的遠期療效。無明顯肝葉或肝段萎縮者，常常需要進行膽腸吻合進行重建。探查過程中應結合影像學檢查每支肝管開口。由于右后肝管變異較為常見，單獨匯入肝外膽管是腹腔鏡膽囊切除術中經(jīng)常發(fā)生的損傷，由于局部纖維增生及黏連，術中容易遺漏。手術中對狹窄的主要肝段肝管遺漏是手術失敗的重要原因之一，應仔細確認二級肝管是否存在狹窄。顯露出肝門狹窄肝管后，應修除不健康膽管組織并剔除重建膽管處周圍的瘢痕，直至肉眼觀察膽管黏膜正常且膽管壁有新鮮出血。沿膽管方向縱行切開狹窄以上肝管，并以5-0 PDS或6-0 血管縫線進行膽管整形，形成較大的共同開口，以便于膽腸吻合重建。

5 高位膽管狹窄的顯露

膽管狹窄特別是高位狹窄修復或重建成功的關鍵為能否充分顯露狹窄以上膽管。多次膽道修復手術失敗的患者常常存在高位膽管狹窄和尾狀葉及肝Ⅳb段的增生。合并膽汁性肝硬化門靜脈高壓者肝門區(qū)常常有較多側支循環(huán)形成，通過肝十二指腸韌帶途徑解剖高位狹窄膽管存在極大困難。此種情況下可通過多種特殊方法顯露高位狹窄的膽管。如肝Ⅳb段增生不明顯，可通過降低肝門板途徑顯露高位擴張的膽管。如肝門周圍肝組織增生顯著，通過降低肝門板仍不能充分顯露高位狹窄膽管時，可以考慮行肝中裂劈開或切除圍肝門部分肝組織以顯露肝門膽管。肝Ⅳb段切除能夠充分顯露左右肝蒂，有助于切開左右肝管及二級肝管，并有利于解除肝門周圍增生肝組織對膽腸吻合口的擠壓，是顯露高位狹窄膽管的良好方法。此外，還可經(jīng)肝圓韌帶裂途徑顯露左肝管，通過切開左肝管并沿左肝管向右側切開右肝管，也是暴露高位狹窄的常用方法。

6 其他應注意的問題

膽道重建時切忌膽管十二指腸吻合,由于十二指腸經(jīng)常有逆蠕動,腸內容物的反流刺激,容易誘發(fā)吻合口纖維組織增生及硬化性膽管狹窄。傳統(tǒng)上膽管空腸Roux-en-Y型吻合時，空腸盲襻長度往往為40 cm，實踐表明仍有不少發(fā)生膽管炎的患者，目前主張空腸盲襻長度應為50～60 cm，過短則易發(fā)生反流性膽管炎。另外，一般認為，空腸盲襻置于結腸后較結腸前引流效果更好。

肝段或肝葉過度增生常常影響膽道的通暢性。本院在治療損傷性膽管狹窄時觀察到，伴有明顯肝Ⅳ段和(或)肝Ⅴ段以及尾狀葉增生的患者，膽腸吻合后仍反復出現(xiàn)膽管炎，手術探查證實膽道引流通暢，無顯著狹窄存在，膽汁引流不暢源于增生肝組織外壓膽管所致，此種情況稱之為肝段增生后膽道瘀滯綜合征。手術中切除吻合口周圍增生肝組織，解除膽道外壓因素，有助于膽道通暢，減少術后膽管炎的發(fā)生。

臨床病理學研究表明，電切、電凝膽管時除肉眼可見的膽管損傷邊界外，顯微鏡下存在5 mm損傷范圍。因此，電切、電凝造成的膽管二次損傷是再狹窄不可忽視的因素。切開膽管時應避免用電切或電凝，甚至超聲刀。應使用刀片切開或剪開膽管壁，對于膽管壁活動性出血，應使用6-0血管縫線縫扎止血，最大限度地減少導致纖維組織增生的因素。

[1] HUANG ZQ.Iatrogenic biliary stricture:a disastrous mistake in biliary surgery[J].Chin J Dig Surg,2008,7(1):1-5.(in Chinese) 黃志強.醫(yī)源性膽管狹窄： 膽道外科之痛[J].中華消化外科雜志,2008,7(1):1-5.

[2] ZYROMSKI NJ,LILLEMOE KD.Current management of biliary leaks[J].Adv in Surg,2006,40:21-46.

[3] Biliary Surgery Group of Surgery Branch of Chinese Medical Association.Practice guideline for diagnosis and treatment of bile duct injury(2013 edition)[J].Chin J Dig Surg,2013,12(2):81-95.(in Chinese) 中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組.膽管損傷的診斷與治療指南(2013版)[J].中華消化外科雜志,2013,12(2):81-95.

[4] ZHAN GQ,DONG JH,WANG HZ,et al.Timing of operation for injurious biliary stricture and changes of collagen content in bile duct in pigs[J].Chin J Hepatobiliary Surg，2003，9(11):681-683.(in Chinese) 詹國清,董家鴻,王槐志,等.損傷性膽管狹窄手術時機與膽管膠原含量變化的實驗研究[J].中華肝膽外科雜志,2003,9(11):681-683.

[5] DONG JH,ZENG JP.Main points of surgical management for bile duct injury[J].Chin J Pract Surg,2013,33(5):554-556.(in Chinese) 董家鴻,曾建平.膽管損傷手術修復要點[J].中國實用外科雜志,2013,33(5):554-556.

[6] CAI JX,DONG JH,BIE P,et al.Bile duct reconstruction with pedicled umbilical vein graft[J].Chin J Hepatobiliary Surg,2004,10(2):83-85.(in Chinese) 蔡景修,董家鴻,別平,等.帶蒂臍靜脈瓣膽道修復[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(2):83-85.

[7] HUANG XQ,LIU ZW,HUANG ZQ.Repair of benign biliary stricture with vascularized pedicle flap of stomach[J].Chin J Dig Surg,2008,7(1):13-15.(in Chinese) 黃曉強,劉志偉,黃志強.帶血管蒂胃瓣修復膽管狹窄[J].中華消化外科雜志,2008,7(1):13-15.

引證本文：WANG SG.Related issues in repair of bile duct injury and traumatic biliary stricture[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):256-259.(in Chinese)

王曙光.膽管損傷與損傷性膽管狹窄修復的相關問題探討[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):256-259.

(本文編輯：王 瑩)

Related issues in repair of bile duct injury and traumatic biliary stricture

WANGShuguang.

(InstituteofHepatobiliarySurgery,SouthwestHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China)

Inappropriate treatment of bile duct injury and traumatic biliary stricture may cause serious consequences such as recurrent cholangitis,formation of hepatolithiasis,and biliary cirrhosis.This article elaborates on the influencing factors for the effect of the repair of bile duct injury and traumatic biliary stricture,repair principles,timing of repair or reconstruction,and related methods and techniques.It is pointed out that if there is no significant local infection and the bile duct wall defect is <2 cm,end-to-end anastomosis should be used for repair; if the bile duct wall defect is >2 cm,Roux-en-Y hepaticojejunostomy should be used for reconstruction.If the upper wall of the bile duct had a large defect and the lower wall has an integral structure,pedicled umbilical vein graft,pedicled jejunal wall seromuscular flap,or gastric wall seromuscular flap should be used for repair.The patients with severe congestion and edema at the site of injury should be treated with sufficient external drainage of the injured bile duct and then selective repair or reconstruction.Patients with hepatic duct stenosis in the liver lobe or hepatic segments and liver tissue atrophy can be treated with hepalobectomy or segmental hepatectomy.The key to successful repair is exposure and removal of high hilar bile duct stricture,while segmental hepatectomy of the Ⅳb segment can fully expose the left and right hepatic pedicles and help with the incision of the left and right hepatic ducts and secondary hepatic ducts,and therefore,it is a good method for exposing high bile duct stricture.

bile duct diseases; cholangitis; reconstructive surgical procedures

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.009

2016-12-12；

2016-12-22。

王曙光(1959-)，男，博士，教授，主任醫(yī)師，主要從事肝膽胰外科臨床與基礎研究，重點研究肝膽管結石、膽管狹窄及膽道惡性腫瘤。

R657.4

A

1001-5256(2017)02-0256-04