王 真

（成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610031）

重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肌無力的預(yù)防研究進(jìn)展

王 真

（成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610031）

重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肌無力對于患者出院之后的生活質(zhì)量具有長期的影響，做好其預(yù)防研究工作非常的必要。本文就結(jié)合重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肌無力的主要特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，對于及預(yù)防研究進(jìn)展予以簡單分析。

重癥監(jiān)護(hù)病房；獲得性肌無力；預(yù)防研究；進(jìn)展

對接受長期機(jī)械通氣和其他臨床支持病人的觀察研究性表明，其發(fā)生獲得性肌無力是十分常見的。對于重癥監(jiān)護(hù)病房的獲得性肌無力患者來說，若是不能有效的治療，將會導(dǎo)致患者住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間進(jìn)一步延長，進(jìn)而對其生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，這其中既包含了重癥肌病患者，又包含了重癥多發(fā)性神經(jīng)病變患者，兩種疾病通常是同時(shí)存在的[1-2]。為了能夠切實(shí)降低臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肌無力的發(fā)生率，采取有效的措施做好其預(yù)防工作是非常必要的。

1 重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肌無力的相關(guān)概念及特點(diǎn)

1.1 重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肌無力的概念

重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肌無力簡稱ICU獲得性肌無力（ICU-AW），其主要指的是ICU重癥患者所出現(xiàn)的不明原因的衰弱，臨床癥狀主要表現(xiàn)為肌萎縮、反射減少、四肢癱瘓、脫機(jī)困難等癥狀，依據(jù)患者病情發(fā)展程度的不同，又可以劃分為危重病性神經(jīng)肌肉?。–INM）、危重病多發(fā)性神經(jīng)?。–IP）、危重病性肌?。–IM）幾種類型[3-4]。對于ICU獲得性肌無力患者來說，其肌肉病變出現(xiàn)時(shí)間往往比較早，并且發(fā)生率高，臨床上做好ICU患者的預(yù)防工作具有非常重要的意義。

1.2 重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肌無力的特點(diǎn)

對于合并有膿毒血癥的ICU患者來說，其出現(xiàn)獲得性肌無力的概率更大，此外，合并有高血糖、多器官功能衰竭等患者的發(fā)病率也比較高。有研究數(shù)據(jù)表明，有1/4的ICU獲得性肌無力患者開展過7天以上的機(jī)械通氣治療，并且ICU獲得性肌無力在全身感染或者是膿毒血癥患者中的發(fā)生率非常高，近乎于100%[5]。

2 重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肌無力的危險(xiǎn)因素

ICU獲得性肌無力的誘發(fā)因素有多種，其中最為主要的危險(xiǎn)因素有：長期制動、高血糖癥、糖皮質(zhì)激素等藥物、全身性炎癥反應(yīng)綜合征等，具體表現(xiàn)為：（1）長期制動，主要指的是長期臥床、鎮(zhèn)痛及深度鎮(zhèn)靜等，有研究結(jié)果表明，對于完全臥床的患者，其肌力會以每天1/100的速度降低，甚至是會導(dǎo)致骨骼肌重量的下降，隨著毛細(xì)血管密度的降低，患者的氧代謝能力容易下降，從而導(dǎo)致其出現(xiàn)肌力下降現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)肌肉代謝障礙或者是失用性肌萎縮[7-8]；（2）血糖控制，雖然目前臨床上已有的研究當(dāng)中，關(guān)于高血糖對于肌無力的影響尚無一個(gè)明確的結(jié)論，但管理好ICU患者的血糖，對于減少患者腎臟損傷惡化程度具有積極的作用，并且有利于縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間及ICU留滯時(shí)間。那么應(yīng)控制好ICU患者的血糖，以便于能夠降低患者獲得性肌無力的發(fā)病率[9]；（3）藥物的作用，氨基糖苷類抗生素、神經(jīng)肌肉阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等藥物與獲得性肌無力存在一定的關(guān)聯(lián)性，其中最為典型的就是糖皮質(zhì)激素類藥物，其會導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成的減少，分解的增加，并會對肌細(xì)胞凋亡產(chǎn)生促進(jìn)作用，從而導(dǎo)致患者發(fā)生獲得性肌無力的概率進(jìn)一步加大。一些應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者，在應(yīng)用這類藥物之后，會對神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)產(chǎn)生阻滯作用，從而導(dǎo)致肌肉松弛等問題，尤其是在與非去極性肌肉松弛藥物聯(lián)合應(yīng)用的情況，會產(chǎn)生一定的協(xié)同作用，從而導(dǎo)致ICU獲得性肌無力的產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加大[10]；（4）全身性炎癥反應(yīng)綜合征，這也是獲得性肌無力患者的一個(gè)非常重要的危險(xiǎn)因素，因?yàn)橐坏┘せ罨颊叩拿庖呦到y(tǒng)，其肌肉當(dāng)中會釋放抗炎細(xì)胞因子及促炎細(xì)胞因子，若患者存在組織損傷，會導(dǎo)致炎性因子釋放及炎癥細(xì)胞聚集現(xiàn)象進(jìn)一步加重，血管內(nèi)皮細(xì)胞當(dāng)中的粘附因子會導(dǎo)致血管通透性的增加，導(dǎo)致出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞損傷及肌肉細(xì)胞的損傷。此外，還存在一個(gè)物質(zhì)會將泛素蛋白酶解途徑進(jìn)一步激活，導(dǎo)致細(xì)胞分解代謝進(jìn)一步加快，容易導(dǎo)致出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成不足的問題，就會引發(fā)肌肉萎縮或者是肌無力，如：干擾素-γ、白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子-α。

3 重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肌無力的預(yù)防研究進(jìn)展

鑒于重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肌無力對患者的預(yù)后影響較大，因而需要采取一定的措施進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，從而降低獲得性肌無力的發(fā)生率，常用的預(yù)防措施主要有：

3.1 對患者健康狀況的全面了解

在ICU獲得性肌無力預(yù)防前，需要對患者的個(gè)體狀況有足夠的認(rèn)識，通常在入院48h后可開始對患者的健康狀況進(jìn)行評價(jià)，除了基礎(chǔ)性的指標(biāo)參數(shù)外，重點(diǎn)應(yīng)放在ICU獲得性肌無力方面的指標(biāo)，比如：肢體關(guān)節(jié)活動度、肌力、肌張力、生活能力等，通過對患者健康狀況的全面評估和分析，可為后期的預(yù)防護(hù)理奠定基礎(chǔ)。

3.2 患者治療期間影響因素的干預(yù)

部分學(xué)者研究表明，ICU患者在治療期間有一定的影響因素可引起ICU獲得性肌無力，因而可對這方面的影響因素進(jìn)行干預(yù)；比如患者在機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜過程中應(yīng)避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑類藥物，可采用鎮(zhèn)痛藥或者是丙泊酚等進(jìn)行替換；在治療過程中通過胰島素的抗炎作用，有助于降低患者對呼吸機(jī)的依賴性，同時(shí)還能夠減少患者神經(jīng)肌肉病變發(fā)生率；根據(jù)患者的具體情況，從個(gè)體的耐受性方面入手，建議患者能夠盡早下床活動，通過早期下床活動促進(jìn)肌力的恢復(fù)，此外，肌肉電刺激療法還能夠發(fā)揮重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肌無力的預(yù)防效果。

3.3 系統(tǒng)性的早期康復(fù)訓(xùn)練

現(xiàn)代臨床研究表明，對于重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肌無力在康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)中，采用早期干預(yù)相對于常規(guī)干預(yù)效果更好，因而在患者進(jìn)入ICU 24-48h或度過急性期之后可開始進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練。當(dāng)然康復(fù)訓(xùn)練需要符合全面性和系統(tǒng)性特點(diǎn)。最初對患者的康復(fù)訓(xùn)練以床上被動訓(xùn)練為主[11]。通過四肢被動訓(xùn)練，逐步促進(jìn)相關(guān)肌力的恢復(fù)。根據(jù)前期對患者評估后患者的肌力狀態(tài)，對患者進(jìn)行多關(guān)節(jié)多方向的逐一訓(xùn)練，根據(jù)肌力狀態(tài)的不同以及不同患者的個(gè)體差異控制好對應(yīng)的訓(xùn)練強(qiáng)度。

當(dāng)被動訓(xùn)練達(dá)到一定程度后可開始主動訓(xùn)練，具體的可通過握拳、上舉雙上肢、直腿抬高、雙下肢屈曲等主動訓(xùn)練促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，在主動訓(xùn)練中同樣需要控制好每個(gè)主動訓(xùn)練的強(qiáng)度，在主動訓(xùn)練達(dá)到一定程度后，通過對患者肌力等相關(guān)參數(shù)的測量，逐步幫助患者進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，比如：坐位訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、行走訓(xùn)練以及日常生活能力訓(xùn)練等，依靠早期護(hù)理干預(yù)幫助患者預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肌無力。

4 結(jié)束語

ICU獲得性肌無力是危重病人常見的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致其發(fā)生的因素多種多樣，本文結(jié)合其疾病特點(diǎn)，對其中主要的四個(gè)危險(xiǎn)因素予以了簡單分析，并在此基礎(chǔ)上提出了相應(yīng)的預(yù)防對策，這對于ICU獲得性肌無力的預(yù)防工作具有一定的參考價(jià)值。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)引起重視，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，可有效預(yù)防ICU獲得性肌無力。

[1]申艷娥,張建霞.機(jī)械通氣患者ICU獲得性肌無力的預(yù)防研究進(jìn)展[J].中國護(hù)理管理,2016,16(2):247-250.

[2]張圣宇,張兆波.重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肌無力的評估與早期康復(fù)干預(yù)[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2017,32(5):22-25.

[3]姚 生,韓曉琛,張志成,等.重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肌無力的臨床、電生理及病理特點(diǎn)分析[J].北京醫(yī)學(xué),2013,35(5):333-335.

[4]江方正,葉向紅,吳莉莉,等.集束化功能鍛煉管理預(yù)防ICU獲得性肌無力病人脫機(jī)后再插管的效果[J].護(hù)理研究,2017,31(14):1780-1782.

[5]胡 莉,黃海燕.早期康復(fù)治療預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性衰弱的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2016,15(2):66-70.

[6]潘鵬飛,石衛(wèi)華.重癥監(jiān)護(hù)病房早期康復(fù)治療的研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2015,30(4):411-414.

[7]姚 生,張志成,戚曉昆.關(guān)注重癥監(jiān)護(hù)患者的周圍神經(jīng)和肌肉并發(fā)癥[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志,2013,2(3):182-184.

[8]王海濤.獲得性自身免疫性重癥肌無力的外科治療進(jìn)展(附三篇病例報(bào)告)[D].浙江大學(xué),2002.

[9]孟雁欣.肌強(qiáng)直綜合征臨床分型的分子生物學(xué)分析[D].河北醫(yī)科大學(xué),2015.

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ISSN.2095-8242.2017.40.7907.02

本文編輯：王雨辰