劉俊

(常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 常州 213200)

自體半腱肌肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位療效分析

劉俊

(常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 常州 213200)

目的 分析關(guān)節(jié)鏡輔助下自體半腱肌肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的療效。方法 對(duì)2012—2015年期間我院收治的36例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡輔助下自體半腱肌肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療。手術(shù)前后及隨訪期內(nèi)定期行CT檢查，記錄髕骨外移率、髕骨傾斜角及髕股合適角，并做好Tegner、Kujala、Lysholm評(píng)分。結(jié)果 36例患者隨訪時(shí)間1～3年，平均1.5年?；颊咝g(shù)前髕骨外移率、髕骨傾斜角及髕股適合角分別為(49.13±2.37)%、(12.31±2.83)°、(35.86±5.01)°，末次隨訪時(shí)為(8.92±1.67)%、(7.98±1.33)°、(12.07±1.73)°，改善明顯(P<0.05)；Tegner、Kujala、Lysholm術(shù)前評(píng)分分別為(3.36±0.87)分、(56.91±3.07)分、(57.23±2.83)分，末次隨訪時(shí)為(5.33±1.02)分、(90.18±3.01)分、(92.53±2.81)分，有顯著提高(P<0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡輔助下自體半腱肌肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，改善膝關(guān)節(jié)功能。

髕骨脫位；內(nèi)側(cè)髕股韌帶；關(guān)節(jié)鏡

髕骨脫位是指患者在屈膝時(shí)出現(xiàn)髕骨滑脫，而伸膝時(shí)可自動(dòng)回復(fù)到原有位置。本病分為先天性髕骨脫位和復(fù)發(fā)性髕骨脫位，兩者膝關(guān)節(jié)處均可伴有解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和功能異常，其中復(fù)發(fā)性髕骨脫位多由運(yùn)動(dòng)、外傷造成，并常常出現(xiàn)內(nèi)側(cè)髕股韌帶受損，導(dǎo)致患者接受手術(shù)[1]。本研究對(duì)2012年—2015年我科收治的36例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡輔助下自體半腱肌肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療，并根據(jù)情況聯(lián)合運(yùn)用脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移墊高截骨和外側(cè)韌帶松解術(shù)，取得了滿意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共36例髕骨脫位患者，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡輔助下自體半腱肌肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療，其中男6例，女30例；年齡16～35歲，平均年齡(23.20±6.07)歲；髕骨脫位2～4次，均發(fā)生在右膝?；颊叨喑霈F(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。所有患者髕骨內(nèi)側(cè)緣壓痛陽性，恐懼實(shí)驗(yàn)陽性。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)患者身體已過生長(zhǎng)發(fā)育高峰期；b)非初次髕骨脫位；c)髕骨傾斜試驗(yàn)陽性；d)脛骨結(jié)節(jié)偏離滑車溝20 mm以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)下肢力線不正：髂前上棘至踝關(guān)節(jié)連線未過髕骨中點(diǎn)；b)合并全身韌帶松弛癥；c)膝關(guān)節(jié)半月板及雙側(cè)副韌帶、前后十字韌帶受損者；d)急性或習(xí)慣性髕骨脫位；e)股四頭肌功能嚴(yán)重降低者：邁步相需借外力幫助伸展膝關(guān)節(jié)[2]。此外，術(shù)前還對(duì)所有患者進(jìn)行影像學(xué)檢查和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，CT評(píng)定髕骨外移率、髕骨傾斜角及髕股合適角為(49.13±2.37)%、(12.31±2.83)°、(35.86±5.01)°；對(duì)膝關(guān)節(jié)伸直位和屈曲30°時(shí)分別攝片，評(píng)價(jià)觀察膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性的變化；Tegner、Kujala、Lysholm評(píng)分，結(jié)果分別為(3.36±0.87)分、(56.91±3.07)分、(57.23±2.83)分。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方式 使患者平臥，根據(jù)其實(shí)際身體情況和藥物耐受情況，選擇使用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻。

1.2.2 松解外側(cè)髕骨韌帶 選用常規(guī)路徑入鏡，取出碎骨使視野清晰后，觀察膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及髕骨外偏情況，通過粗測(cè)髕骨內(nèi)移活動(dòng)度來評(píng)價(jià)外側(cè)支持帶攣縮情況，并評(píng)估外側(cè)韌帶需松解的程度。操作刀分離關(guān)節(jié)囊和肌腱組織后，使用射頻刀頭謹(jǐn)慎松解外側(cè)支持帶，松解范圍近至股骨外側(cè)肌，遠(yuǎn)至髕骨下兩橫指處。松解過程中應(yīng)注意嘗試內(nèi)推和外翻髕骨，若內(nèi)推可移動(dòng)1.5 cm，外翻可達(dá)到45°，說明松解合適。及時(shí)觀察髕骨活動(dòng)度及其半脫位情況是否改善，防止矯枉過正或松解不完全。術(shù)中還應(yīng)特別注意止血，保持視野清晰，防止損傷關(guān)節(jié)囊[3]，以利手術(shù)快速進(jìn)行。

1.2.3 脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移墊高截骨 術(shù)前檢查脛骨結(jié)節(jié)與股骨滑車間距大于2 cm的患者需行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移墊高截骨。暴露脛骨結(jié)節(jié)后，規(guī)劃截骨范圍。沿脛骨縱軸標(biāo)記，使截骨平面內(nèi)側(cè)與矢狀面呈45°、外側(cè)與矢狀面呈90°夾角，從髕韌帶上緣開始向遠(yuǎn)端截骨5 cm左右，內(nèi)推脛骨，使用螺釘固定C型臂后攝片(見圖1)。

1.2.4 重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶 a)于脛骨鵝足部取切口暴露半腱肌肌腱，使用取腱器取出約6 cm長(zhǎng)的半腱肌肌腱，處理其游離端后對(duì)肌腱加以修理，需保留的直徑大小以后續(xù)股骨隧道的情況而定；b)于股骨內(nèi)上髁頂點(diǎn)之后、略靠近內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之處使用鉆頭鉆取股骨隧道，鉆取方向由內(nèi)而外，隧道直徑即鉆頭大小控制在5 mm左右；c)相關(guān)報(bào)道[2]中的研究方法，使用2枚5 mm螺釘錨定半腱肌肌腱一端于髕骨內(nèi)側(cè)，將其另一端從內(nèi)側(cè)支持韌帶后的間隙拉出，引導(dǎo)進(jìn)入股骨隧道；d)屈伸患膝，將髕骨軌跡和關(guān)節(jié)對(duì)合情況與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比(見圖2)。調(diào)整半腱肌肌腱張力后將其固定于股骨隧道內(nèi)口(見圖3)。

1.3 術(shù)后處理

1.3.1 康復(fù)指導(dǎo) 觀察患者意識(shí)狀態(tài)和精神體力情況，術(shù)后當(dāng)天即鼓勵(lì)其積極進(jìn)行直腿抬高，鍛煉股四頭肌和髖、踝關(guān)節(jié)。接受脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移墊高截骨術(shù)的患者應(yīng)行長(zhǎng)腿石膏固定1個(gè)月，此后用膝關(guān)節(jié)固型支具繼續(xù)保護(hù)半個(gè)月。鼓勵(lì)患者在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)使膝關(guān)節(jié)屈曲程度達(dá)到90°，并逐漸負(fù)重行走，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)常規(guī)體育活動(dòng)并注意避免再次受傷。

1.3.2 關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 術(shù)后對(duì)患者行影像學(xué)和問卷評(píng)分調(diào)查，隨訪記錄所有患者的髕骨外移率、髕骨傾斜角和髕股合適角情況，以及Tegner、Kujala、Lysholm評(píng)分。

圖1 脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移墊高截骨術(shù)后正側(cè)位X線片

圖2 手術(shù)前關(guān)節(jié)錯(cuò)位明顯，術(shù)后對(duì)合良好

圖3 關(guān)節(jié)鏡下見半腱肌肌腱固定于股骨隧道內(nèi)

2 結(jié) 果

36例患者均接受自體肌腱重建，20例接受脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移墊高截骨，10例接受外側(cè)韌帶松解術(shù)。所有患者均獲有效隨訪，隨訪時(shí)間1～3年，平均1.5年，術(shù)后2個(gè)月患者均能正?；顒?dòng)，活動(dòng)無恐懼感。

2.1 患者髕骨相關(guān)影像學(xué)情況 患者術(shù)后髕骨外移率、傾斜角及髕股合適角均有改善，且改善明顯(P<0.05)，見表1。

2.2 關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況 患者Tegner、Kujala、Lysholm評(píng)分均有提高，且提高明顯(P<0.05)，見表2。

表1 患者手術(shù)前后髕骨影像情況對(duì)比(±s)

表2 患者手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況(±s，分)

3 討 論

復(fù)發(fā)性髕骨脫位的處理已從過去一直沿用的保守療法轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極手術(shù)應(yīng)對(duì)。目前臨床上針對(duì)不同損傷機(jī)理提出了不同思路的修復(fù)手術(shù)，主要包括外側(cè)韌帶松解術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移墊高截骨術(shù)、重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶術(shù)等。各種手術(shù)治療方法有其特有的應(yīng)用指證，相關(guān)研究也越來越深入，應(yīng)用范圍呈現(xiàn)逐漸擴(kuò)大的趨勢(shì)。然而如何正確把握手術(shù)指證，值得我們研究和深思。

外側(cè)韌帶松解術(shù)主要用于外側(cè)韌帶發(fā)生攣縮、瘢痕化而過度向外牽拉髕骨，引起髕骨傾斜甚至是脫位，關(guān)節(jié)對(duì)位紊亂而不能正常發(fā)揮功能的情況[4]。術(shù)中多采用射頻等離子刀進(jìn)行操作，具有出血少、操作快、效果好等特點(diǎn)，在臨床上使用得越來越廣泛。但是此前有學(xué)者研究稱若術(shù)中松解過度或行不必要松解，患者在術(shù)后可能會(huì)因髕骨外側(cè)張力的改變導(dǎo)致關(guān)節(jié)對(duì)合更加紊亂，若股四頭肌受損則會(huì)使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)更加困難，出現(xiàn)伸膝無力，甚至導(dǎo)致繼發(fā)損傷。因此目前臨床上一些專家學(xué)者仍然主張對(duì)于此類手術(shù)的應(yīng)用保持嚴(yán)格控制狀態(tài)，將應(yīng)用指證限定為髕骨內(nèi)移活動(dòng)度小于1°的患者，保證手術(shù)效果[5]。從目前國內(nèi)外的研究情況來看，此類手術(shù)的成功率可達(dá)到70%，而與其他手術(shù)聯(lián)合使用可提升至96%左右[6]。

脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移墊高截骨術(shù)是在以往應(yīng)用的脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，一方面通過改變髕骨接觸面，使關(guān)節(jié)接觸更為可靠，髕股關(guān)節(jié)對(duì)合更加可靠。另一方面通過墊高脛骨結(jié)節(jié)，使關(guān)節(jié)接觸面向上轉(zhuǎn)移，緩解髕股關(guān)節(jié)的壓力，并且緩解原有磨損造成的酸脹、疼痛等不適[2]。具體應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意控制結(jié)節(jié)內(nèi)移的程度，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)壓力紊亂，引起不必要的繼發(fā)損傷。

自從20世紀(jì)90年代發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)髕股韌帶在髕股關(guān)節(jié)中重要的作用及其與髕骨脫位治療之間密不可分的關(guān)系之后，后繼的學(xué)者們逐漸提出重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療并應(yīng)用于臨床。目前在手術(shù)應(yīng)用指證、重建材料的選擇、固定位置和方法的應(yīng)用、重建韌帶的張力調(diào)整等方面已取得了巨大的進(jìn)步，使治療方案更加科學(xué)，成為髕骨脫位首選的治療方式[3]。在重建材料方面，臨床上多應(yīng)用患者自體的半腱肌肌腱，有著避免排斥、經(jīng)久耐用的特點(diǎn)；在固定方法選擇中，學(xué)者發(fā)現(xiàn)基于內(nèi)側(cè)髕股韌帶的三角形結(jié)構(gòu)，行髕骨側(cè)雙束重建可最大程度地模仿原有的內(nèi)側(cè)髕股韌帶，取得良好效果[7-8]，固定方式則可按需選擇隧道、錨定、縫合、“三明治”固定等多種方法[9]；在重建韌帶的張力控制研究中，從過去刻板地要求在60°屈膝位調(diào)整變化到現(xiàn)在依據(jù)大量循證醫(yī)學(xué)結(jié)果而制定的20°～60°屈膝范圍，使治療更加靈活有效。

本次研究我們采用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行手術(shù)，實(shí)現(xiàn)了視野直觀清晰、操作簡(jiǎn)便高效、手術(shù)精細(xì)可控、術(shù)后恢復(fù)較快等特點(diǎn)[10]。臨床上我們綜合采用三種手術(shù)，為患者提供了高效的治療，手術(shù)前后患者髕骨相關(guān)影像學(xué)參數(shù)、關(guān)節(jié)功能評(píng)分都得到了有效改善。綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下自體半腱肌肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，改善髕股關(guān)節(jié)功能，值得廣大醫(yī)療同仁進(jìn)行研究和推廣。

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1008-5572(2017)02-0179-03

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2016-04-16

劉俊(1976- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院，213200。

劉俊.自體半腱肌肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位療效分析[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(2)：179-181.