董新利，蘇云，孫強(qiáng)，于曉光，于海波，崔大平，王洪勛，禹銘楊

(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001)

改良間斷垂直褥式縫合方法在關(guān)閉跟骨骨折切口中的應(yīng)用

董新利，蘇云，孫強(qiáng)，于曉光，于海波，崔大平，王洪勛，禹銘楊

(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001)

目的 探討跟骨骨折手術(shù)治療中應(yīng)用改良間斷垂直褥式縫合方法避免皮膚壞死的臨床意義。方法 回顧性分析2013年6月至2015年11月間大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科病房采用擴(kuò)大“L”形切口+骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的84例新鮮閉合性跟骨骨折患者，其中男49例，女35 例；年齡21～69歲，平均46.7歲；左側(cè)39例，右側(cè)45例；隨機(jī)采用傳統(tǒng)間斷垂直褥式方法縫合切口36例(A組)，采用改良間斷垂直褥式方法縫合切口48例(B組)。術(shù)后觀察創(chuàng)口愈合情況。結(jié)果 本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間2～4個(gè)月，平均3.1個(gè)月。A組2例患者2周后采取間斷拆線，2例患者術(shù)后3周拆線；4例切口皮膚壞死，經(jīng)4～6周換藥后自行愈合；2例淺表軟組織感染，經(jīng)1周抗生素用藥后6～8周換藥愈合；切口并發(fā)癥16.7%。B組所有患者均在術(shù)后2周如期拆線；2例切口皮緣輕度壞死，經(jīng)1～2周換藥后自行愈合；無淺表軟組織感染；切口并發(fā)癥4.2%。根據(jù)χ2檢驗(yàn)分析，兩組在切口并發(fā)癥方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 改良間斷垂直褥式縫合方法操作簡單，能有效防止跟骨術(shù)后切口皮膚壞死，臨床療效滿意，值得推廣。

跟骨骨折；切口；縫合；皮膚壞死

跟骨骨折占全身骨折的2.1%，約占全身跗骨骨折的60%[1]。SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折應(yīng)手術(shù)治療已成為共識，但術(shù)后切口皮緣壞死或繼發(fā)感染導(dǎo)致切口不愈合、內(nèi)固定外露、甚至骨髓炎形成等始終是個(gè)棘手的問題[2]，為此眾多醫(yī)務(wù)工作者做了大量努力，結(jié)果仍差強(qiáng)人意。2013年6月至2015年11月間我科對84例新鮮閉合性跟骨骨折患者采取手術(shù)治療，其中48例采用改良間斷垂直褥式縫合方法，在切口愈合方面取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組84例，男49例，女35例；年齡21～69歲，平均46.7歲；新鮮閉合性骨折，左側(cè)39例，右側(cè)45例；高處墜落傷59例，交通傷25 例；無血管性疾病，合并高血壓病19例，合并糖尿病17例，吸煙23例，每日吸煙小于等于20支；軟組織損傷以Tscheme-Gotzen法評估；隨機(jī)分為A、B兩組，A組采用傳統(tǒng)間斷垂直褥式方法縫合切口，B組采用改良間斷垂直褥式方法縫合切口。A組36例，骨折SandersⅡ型9例，Ⅲ型21 例，Ⅳ型6例；軟組織損傷C0級11例，C1級20例，C2級5例；骨折至手術(shù)時(shí)間171～259 h，平均203.1 h。B組48例，骨折SandersⅡ型13例，Ⅲ型28例，Ⅳ型7例；軟組織損傷C0級15例，C1級27例，C2級6例；骨折至手術(shù)時(shí)間167～252 h，平均201.4 h。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有患者術(shù)前評估在軟組織損傷程度、性別、年齡、煙齡、體重、飲食習(xí)慣、宗教信仰、文化程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法 患者住院后即給予石膏托固定，抬高患肢，禁煙處理；局部冰敷2～3 d；20%甘露醇125 mL，q8 h靜點(diǎn)；威立坦0.4，Bid口服；約7～10 d待腫脹消退、足跟外側(cè)皮紋皺褶征陽性時(shí)再行手術(shù)治療。均采用擴(kuò)大“L”形切口+骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中禁用電凝、電刀，采用克氏針維持皮瓣的牽開，注意保護(hù)皮緣及腓腸神經(jīng)，防止再次損傷。切口的閉合分別采取下列兩種縫合方法，避免殘留死腔，閉合后常規(guī)放置引流條。

其中，A組采用傳統(tǒng)間斷垂直褥式方法縫合切口(見圖1)，B組采用改良間斷垂直褥式方法縫合切口(見圖2)：于切口足跟一側(cè)(A側(cè))距切緣約10 mm處垂直進(jìn)針至脂肪層，穿過脂肪層至對側(cè)(B側(cè))距切緣約10 mm對稱處向上進(jìn)針至真皮層深面后，平行真皮層潛行進(jìn)針，繼續(xù)行進(jìn)至對側(cè)(A側(cè))距切緣2 mm處出針，注意縫針于真皮層深部潛行，打結(jié)2～3次，注意各針點(diǎn)連接的平面應(yīng)與切口垂直，并輕度外翻皮緣以確保表皮對合良好。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后輔以中立位石膏托外固定，常規(guī)給予預(yù)防感染、改善血運(yùn)循環(huán)、促進(jìn)骨折愈合等對癥治療，注意保溫。術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流條，切口每3天換藥一次；切口愈合良好術(shù)后2周拆線，否則先試行間斷拆線，必要時(shí)推遲到3周拆線；如切口皮緣局部壞死給予換藥處理，并發(fā)軟組織感染時(shí)應(yīng)用抗生素治療。術(shù)后常規(guī)指導(dǎo)功能鍛煉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 隨訪數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行處理，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 傳統(tǒng)間斷垂直褥式縫合法示意圖

圖2 改良間斷垂直褥式縫合法示意圖

2 結(jié) 果

本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間2～4個(gè)月，平均3.1個(gè)月。兩組均無切口裂開及皮膚撕裂等情況，均無深部軟組織感染，均無鋼板外露及骨髓炎形成，均無神經(jīng)損傷癥狀。A組：2例患者2周后采取間斷拆線，2例患者術(shù)后3周拆線；4例切口皮膚壞死，經(jīng)4～6周換藥后自行愈合；2例淺表軟組織感染，經(jīng)1周抗生素用藥后6～8周換藥愈合；切口并發(fā)癥16.7%。B組：所有患者均在術(shù)后2周如期拆線；2例切口皮緣輕度壞死，經(jīng)1～2周換藥后自行愈合；無淺表軟組織感染；切口并發(fā)癥4.2%。根據(jù)χ2檢驗(yàn)分析，兩組在切口并發(fā)癥方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組患者切口愈合情況比較

典型病例為一46歲女性患者，Sanders Ⅲ型跟骨骨折，術(shù)中采用改良間斷垂直褥式方法縫合切口，術(shù)后2周拆線時(shí)未發(fā)生皮緣壞死，術(shù)后4周復(fù)診時(shí)切口愈合良好(見圖3～5)。

圖3 改良間斷垂直褥式方法縫合后切口外觀

圖4 術(shù)后2周皮緣未壞死

圖5 術(shù)后4周切口愈合良好

3 討 論

足跟部外側(cè)血供由足跟外側(cè)動(dòng)脈、踝外側(cè)動(dòng)脈、跗外側(cè)動(dòng)脈組成，其中又以足跟外側(cè)動(dòng)脈為主，三條主要血管沿途發(fā)出眾多相互交錯(cuò)吻合的血管分支形成豐富的足跟外側(cè)動(dòng)脈血管網(wǎng)。高處墜落等高能量損傷在導(dǎo)致跟骨骨折的同時(shí)常伴發(fā)嚴(yán)重的軟組織損傷，其中Tscherme Ⅱ型損傷為主，約占2/3[3]。軟組織損傷導(dǎo)致足跟外側(cè)血供系統(tǒng)受損，為術(shù)后切口愈合埋下隱患。

SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折應(yīng)手術(shù)治療已成為共識，骨折解剖復(fù)位是最重要目標(biāo)[4]，不恰當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委熁蚴中g(shù)治療失敗是引發(fā)跟骨骨折后畸形愈合的主要原因[5]，良好的手術(shù)效果前提是充分顯露骨折端的手術(shù)切口，而傳統(tǒng)“L”形切口又存在諸多缺點(diǎn)，需要進(jìn)一步抬高和改進(jìn)[6]。Epstein等[1]認(rèn)為跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口對Sanders Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折具有顯露充分、便于關(guān)節(jié)面復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)，該切口在充分顯露骨折面避免過度牽拉皮緣的同時(shí)可盡量保護(hù)切緣上方的跟外側(cè)血管網(wǎng)及腓腸神經(jīng)，但盡管如此術(shù)后仍有切緣壞死、繼發(fā)感染、甚至鋼板外露、骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生，眾多學(xué)者報(bào)道術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率多在10%～27%，嚴(yán)重影響治療效果[7-8]。

劉志久等[9]通過實(shí)驗(yàn)認(rèn)為切緣壞死可能與縫合方法有關(guān)。利春葉等[10]認(rèn)為當(dāng)皮膚縫合張力大于1 kg力時(shí)，皮緣內(nèi)微血管生成減少或停止，繼而出現(xiàn)皮緣缺血性壞死。目前常用縫合方式有單純間斷縫合法、間斷垂直褥式縫合法、推進(jìn)縫合方式等，或多或少殘留一些難題，如皮緣易壞死又或外觀較差等。

改良間斷垂直褥式縫合保留了間斷垂直褥式外翻縫合的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)具備自己的特點(diǎn)：a)縫針在脂肪層到達(dá)B側(cè)時(shí)穿入真皮層但緊貼真皮層深面潛行，這樣就解除了傳統(tǒng)間斷褥式縫合時(shí)縫線扎進(jìn)后對表面皮膚的壓力(圖1、2箭頭所示)，保留了B側(cè)真皮層大部分血運(yùn)(圖2箭頭所示)，這些“節(jié)省”下來的微不足道的血供大大增強(qiáng)了切口的愈合能力。b)縫線于真皮層返回A側(cè)后距切緣2 mm即出針，有利于保持切口的良好對合，避免了皮緣的重疊或臺階現(xiàn)象。c)縫線于切緣一側(cè)潛行且皮緣對合良好，保證了術(shù)后切口美觀。臨床工作中我們首次系統(tǒng)的觀察了在擴(kuò)大“L”形切口的基礎(chǔ)上應(yīng)用改良間斷垂直褥式縫合方法在降低切口皮緣壞死或感染方面的作用，取得了滿意的切口愈合率。本報(bào)道中B組切口并發(fā)癥發(fā)生率4.2%，術(shù)后僅出現(xiàn)2例切口皮緣輕度壞死，經(jīng)1～2周換藥后自行愈合，無需特殊處理。反觀A組切口并發(fā)癥發(fā)生率16.7%，4例切口皮膚壞死，經(jīng)4～6周換藥后自行愈合；2例淺表軟組織感染，不僅需長期換藥還需再次應(yīng)用抗生素才愈合，愈合周期大大延長且外觀較差，8周后創(chuàng)面仍未完全愈合。由此看來改良間斷垂直褥式縫合方法在關(guān)閉跟骨骨折術(shù)后切口時(shí)是一個(gè)值得優(yōu)先考慮的選擇。

預(yù)防跟骨骨折術(shù)后皮緣壞死及感染的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：a)全面評估骨折程度及軟組織損傷程度，做到有的放矢。b)術(shù)前積極消腫治療。需待腫脹消退、足跟外側(cè)皮紋皺褶征陽性時(shí)方可手術(shù)，切不可操之過急。c)圍手術(shù)期嚴(yán)格禁煙。d)術(shù)前完善影像學(xué)檢查，仔細(xì)分析骨折類型，充分做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，鋼板選擇要合適，努力縮短手術(shù)操作時(shí)間。e)采用擴(kuò)大“L”形切口，銳性分離軟組織，應(yīng)用克氏針維持皮瓣的牽開，禁用電凝、電刀。f)術(shù)中保護(hù)腓腸神經(jīng)，保留神經(jīng)營養(yǎng)作用。g)采用改良間斷垂直褥式縫合方式關(guān)閉切口，勿留死腔，針距邊距以保持皮緣良好對合為宜。h)切口需放置引流裝置，避開切口拐角處，以遠(yuǎn)近端為宜。i)術(shù)后定期換藥、清除積液淤血，積極預(yù)防感染、消腫治療。j)注意保溫，必要時(shí)烤燈照射。

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1008-5572(2017)02-0185-03

R683.42

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2016-06-23

董新利(1985- )，男，主治醫(yī)師，大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，116001。

董新利，蘇云，孫強(qiáng)，等.改良間斷垂直褥式縫合方法在關(guān)閉跟骨骨折切口中的應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(2)：185-187.