周致遠(yuǎn)，李德才，王慶旭

癥狀不典型急性心肌梗死臨床誤診分析

周致遠(yuǎn)，李德才，王慶旭

目的 探討癥狀不典型急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)臨床特點(diǎn)、早期誤診原因及防范措施。方法 對(duì)早期誤診的癥狀不典型急性心肌梗死35例的臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析。結(jié)果 本組均在我院首診，誤診率27.78%，早期誤診為頸椎病壓迫硬囊膜及低血壓休克各6例，急性胃腸炎5例，肩周炎及急腹癥各4例，腔隙性腦梗死及牙周炎各3例，支氣管炎2例，心臟神經(jīng)官能癥及肺炎各1例。本組誤診時(shí)間3～19 h，均經(jīng)心電圖和心肌酶等檢查確診。確診為前壁及前壁并高側(cè)壁AMI 各6例，下壁及高側(cè)壁AMI各 5例，廣泛前壁及下壁并左室AMI各 4例，下壁并右室AMI 3例，下壁并前壁AMI 2例。本組確診后33例予抗凝、溶栓及擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等對(duì)癥治療，32例病情明顯好轉(zhuǎn)，1例治療無(wú)效死亡；2例拒絕治療出院。結(jié)論 AMI病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，早期癥狀不典型者易誤診。接診醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)、發(fā)散診斷思維，臨床遇及類似本文患者時(shí)需認(rèn)真對(duì)病史進(jìn)行采集、仔細(xì)查體、及時(shí)行相關(guān)檢查、認(rèn)真鑒別診斷，并綜合全面對(duì)病情進(jìn)行分析，以減少或避免AMI誤診誤治。

心肌梗死；誤診；頸椎??；休克；胃腸炎

隨著人們生活水平的提高及我國(guó)人口老齡化的進(jìn)展，急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)患病率逐漸增加[1]。AMI是因動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定發(fā)生潰破，使血管腔內(nèi)出血而形成血栓，導(dǎo)致管腔閉塞，或部分粥樣斑塊內(nèi)出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞，導(dǎo)致心肌出現(xiàn)急性血液供應(yīng)缺乏引發(fā)缺血性壞死，最終形成AMI[2]。AMI病情發(fā)展急且快，病死率較高，是臨床常見(jiàn)的心血管急危重癥，已成為臨床醫(yī)生在診治工作中非常重視的問(wèn)題[3]。AMI臨床表現(xiàn)為胸骨后壓榨性或緊縮性疼痛等癥狀，結(jié)合心肌酶等心肌損傷標(biāo)志物檢查很容易明確診斷[4]。但因部分AMI患者在疾病早期未出現(xiàn)AMI典型臨床癥狀，容易誤診，從而延誤疾病治療。四川綿陽(yáng)404醫(yī)院2015年1月—2016年1月共收治AMI 126例，其中35例癥狀不典型早期誤診，誤診率為27.78%，現(xiàn)對(duì)誤診35例的臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析，總結(jié)癥狀不典型AMI患者早期誤診原因，以降低該病誤診率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組35例，男20例，年齡40～78(60.48±5.02)歲；女15例，年齡42～80(62.52±5.08)歲。病程8 h～7 d。所有患者均符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-8]。有高血壓病病史6例，糖尿病病史4例，腔隙性腦梗死病史4例，支氣管炎病史3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) AMI診斷參照2005年WHO中“AMI診斷與防治指南”，發(fā)病患者若符合以下2條即可診斷為AMI[5-8]：①典型臨床表現(xiàn)：起病急且快，出現(xiàn)位于胸骨后或心前區(qū)并可放射至左頸、左臂，且常伴瀕死感的壓榨性、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的胸部疼痛；②典型心電圖變化：急性期異常Q波和ST段明顯抬高常出現(xiàn)在面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，背向梗死期的導(dǎo)聯(lián)常常出現(xiàn)ST段壓低和R波增高；亞急性期抬高的ST段逐漸恢復(fù)至基線水平，背向梗死區(qū)則出現(xiàn)T波增高；慢性期Q波將長(zhǎng)久存在，而T波可呈V形倒置，在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)可恢復(fù)。③心肌酶改變：AMI發(fā)病時(shí)，血清心肌酶濃度開(kāi)始改變，在發(fā)病6 h內(nèi)血清肌酸磷酸激酶出現(xiàn)，1 d內(nèi)達(dá)至高峰，48～72 h可消失，陽(yáng)性率可達(dá)92.8%。

1.3 臨床表現(xiàn)及誤診情況 35例均在我院首診。①5例既往身體健康，因間斷性劍突下疼痛，伴腹痛、腹脹及惡心、嘔吐等不適3～5 d入院，初步診斷為急性胃腸炎，給予補(bǔ)液及保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥治療；誤診時(shí)間4～7 h。②6例中有糖尿病病史2例，余身體健康，均因右側(cè)手臂伴后頸部持續(xù)疼痛不適2～4 d入住我院骨科，經(jīng)頸部CT檢查示頸椎增生，硬膜囊受壓，初步診斷為頸椎病壓迫硬囊膜，予牽引、物理治療及鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療；誤診時(shí)間為3～8 h。③4例中有糖尿病病史2例，余身體健康，因右肩部伴下背部疼痛4～6 d入院，初步診斷為肩周炎，予消炎、鎮(zhèn)痛及物理治療等對(duì)癥處理；誤診時(shí)間7～13 h。④4例有腔隙性腦梗死病史，因頭暈伴精神和食欲欠佳、煩躁5～7 d入我院神經(jīng)內(nèi)科，頭顱CT檢查示多發(fā)性腔隙性腦梗死，3例初步診斷為腔隙性腦梗死，1例因CT檢查未見(jiàn)新發(fā)病灶，且伴心悸，診斷為心臟神經(jīng)官能癥，予活血化瘀及抗凝等對(duì)癥支持治療；誤診時(shí)間7～14 h。⑤3例有支氣管炎病史，因咳嗽、咳痰、發(fā)紺伴氣促、呼吸困難等不適3 d入我院呼吸內(nèi)科，胸部X線檢查示肺紋理增多、增粗，2例初步診斷為支氣管炎，1例初步診斷為肺炎，予解痙、平喘、抗感染、止咳及化痰等處理；誤診時(shí)間9～19 h。⑥3例既往身體健康，因牙疼1 d于我院門診口腔科治療，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯牙病及牙周病，均初步診斷為牙周炎，予抗感染等處理；誤診時(shí)間6～16 h。⑦4例既往身體健康，因腹痛8 h～2 d入我院外科，因無(wú)其他明顯特殊臨床體征，經(jīng)腹部超聲檢查未見(jiàn)明顯異常，均初步診斷為急腹癥，予抗感染等對(duì)癥支持治療；誤診時(shí)間6～13 h。⑧6例有高血壓病病史，此次因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷及血壓低(80～90/54～60 mmHg)10 h入我院，經(jīng)檢查均初步診斷為低血壓休克，予積極對(duì)癥處理；誤診時(shí)間為7～13 h。本組誤診時(shí)間3～19 h。

1.4 確診及治療 ①5例初步診斷為急性胃腸炎者在予對(duì)癥治療后癥狀未見(jiàn)明顯緩解，經(jīng)心電圖及肌酸激酶同工酶(CK-MB，48.32～56.36 U/L)、肌鈣蛋白T(TnT，陽(yáng)性)檢查，確診下壁AMI 3例，下壁并前壁AMI 2例，予溶栓、抗凝及擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等對(duì)癥治療后，患者病情穩(wěn)定。②6例誤診為頸椎病壓迫硬囊膜及4例誤診為肩周炎者予相應(yīng)治療后未見(jiàn)明顯效果，并時(shí)有胸悶、胸痛不適，心血管內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診并行18導(dǎo)聯(lián)心電圖及CK-MB(50.12～62.30 U/L)、TnT(陽(yáng)性)檢查，確診為廣泛前壁AMI 4例，前壁并高側(cè)壁AMI 3例，下壁并右室AMI 3例，予抗凝及擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等對(duì)癥治療后，患者病情穩(wěn)定。③3例誤診為腔隙性腦梗死及1例誤診為心臟神經(jīng)官能癥者入院予相應(yīng)治療后臨床癥狀未見(jiàn)改善，間斷出現(xiàn)胸悶不適，請(qǐng)心血管內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診并行動(dòng)態(tài)心電圖及CK-MB(51.34～65.30 U/L)、TnT(陽(yáng)性)檢查，確診為高側(cè)壁AMI 2例，前壁AMI 2例，予抗凝及擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等對(duì)癥支持治療后患者病情穩(wěn)定。④2例初步診斷支氣管炎及1例初步診斷肺炎者在予相應(yīng)治療后，病情較前稍有改善，但間斷出現(xiàn)胸悶、胸痛不適，經(jīng)心血管內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后行心電圖及CK-MB(49.20～67.36 U/L)、TnT(陽(yáng)性)檢查，確診為下壁AMI 1例，前壁AMI 2例，予抗凝及擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等對(duì)癥處理后病情穩(wěn)定。⑤3例誤診為牙周炎者予對(duì)癥處理后未見(jiàn)明顯效果，檢查過(guò)程中急發(fā)胸悶、胸痛伴氣促不適，予心電圖及CK-MB(45.30～62.14 U/L)、TnT(陽(yáng)性)檢查，確診為前壁并高側(cè)壁AMI 2例，下壁AMI 1例，予抗凝及擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等對(duì)癥治療后病情穩(wěn)定。⑥4例初步診斷為急腹癥、6例初步診斷為低血壓休克者，予相應(yīng)治療后，患者病情較前稍好轉(zhuǎn)，在治療過(guò)程中出現(xiàn)持續(xù)性胸悶、胸痛不適，經(jīng)心血管內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后行心電圖及CK-MB(47.58～63.64 U/L)、TnT(陽(yáng)性)檢查，確診高側(cè)壁AMI 3例，下壁并左室AMI 4例，前壁AMI 2例，前壁并高側(cè)壁AMI 1例，其中2例拒絕治療自動(dòng)出院，1例給予抗凝及擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈治療4 d后因惡性心律失常死亡，余7例予抗凝及擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等對(duì)癥治療后病情穩(wěn)定。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn) ①AMI發(fā)病前多有心絞痛等前驅(qū)癥狀表現(xiàn)，逐漸發(fā)展表現(xiàn)為疼痛加劇、持續(xù)時(shí)間久、次數(shù)較前頻繁，且伴惡心、嘔吐、心功能不全、心動(dòng)過(guò)速等，為含服硝酸甘油無(wú)明顯效果的不穩(wěn)定型心絞痛。②AMI患者發(fā)病時(shí)最早出現(xiàn)類似不穩(wěn)定型心絞痛的疼痛癥狀，且多發(fā)生于清晨[9]。部分患者最先表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭；少數(shù)患者僅出現(xiàn)上腹疼痛，易誤診為急腹癥及急性胃腸炎等；還有患者出現(xiàn)頸部、頜下及下背部放射性疼痛，易誤認(rèn)為肩周炎、關(guān)節(jié)疾病及牙周疾病等。③下壁AMI患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐及腹脹不適，主要是由壞死心肌細(xì)胞刺激迷走神經(jīng)以及組織灌溉不足、心排出量減少造成[10]。④AMI發(fā)病前期有70%～90%患者可出現(xiàn)心律失常，并伴頭暈及暈厥現(xiàn)象[11]。大量研究表明，心律失常是導(dǎo)致AMI早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最為常見(jiàn)[12]。本組早期表現(xiàn)均不典型。

2.2 發(fā)病危險(xiǎn)因素 相關(guān)研究報(bào)道，目前與AMI相關(guān)的危險(xiǎn)因素主要包括[13]：①糖尿病及糖代謝異常，有研究報(bào)道糖尿病患者心肌梗死患病率及病死率為正常人的2～4倍[14]。②血脂異常與冠心病及心肌梗死患病有著密不可分的關(guān)系，血脂中膽固醇每下降1%，心肌梗死危險(xiǎn)可下降2%～3%[15]。③吸煙者心肌梗死患病率為正常人3倍，且被動(dòng)吸煙也可使AMI患病率增加[16]。有研究數(shù)據(jù)表明，戒煙可使AMI患病率降低40%[17]。④肥胖者常伴高血壓、高血脂及高血糖，易導(dǎo)致AMI發(fā)生[18]。⑤另有證據(jù)表明，巨大心理壓力、不合理飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣及免疫力低下均可誘發(fā)AMI[19]。

2.3 誤診原因分析 ①臨床表現(xiàn)不典型：AMI患者早期可表現(xiàn)為心絞痛頻繁發(fā)作，而本組早期臨床表現(xiàn)均未出現(xiàn)心絞痛，首發(fā)癥狀與AMI典型臨床表現(xiàn)不同。②接診醫(yī)生診斷思維局限、先入為主：臨床上部分AMI患者有基礎(chǔ)疾病，首發(fā)臨床表現(xiàn)若為原有疾病表現(xiàn)，易掩蓋AMI癥狀，加之部分接診醫(yī)生診斷思維局限、先入為主，易造成誤診。③臨床醫(yī)生相關(guān)知識(shí)欠缺、診斷經(jīng)驗(yàn)不足：臨床上部分接診醫(yī)生專業(yè)知識(shí)欠缺、診斷經(jīng)驗(yàn)不足，遇及類似本文患者時(shí)未能全面行醫(yī)技檢查，導(dǎo)致誤診。

2.4 防范誤診措施 由于AMI病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，且早期疾病發(fā)作時(shí)部分患者臨床表現(xiàn)不典型或AMI表現(xiàn)被其并發(fā)癥所引發(fā)癥狀掩蓋，加之部分接診醫(yī)生相關(guān)知識(shí)欠缺、診斷思維局限，易導(dǎo)致誤診。為減少或避免AMI早期誤診誤治，接診醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)、發(fā)散診斷思維，臨床遇及類似本文患者時(shí)需認(rèn)真對(duì)病史進(jìn)行采集、仔細(xì)查體、及時(shí)行相關(guān)檢查、認(rèn)真鑒別診斷，并綜合全面對(duì)病情進(jìn)行分析。

總之，AMI病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，早期癥狀不典型者易誤診為消化系統(tǒng)、關(guān)節(jié)部位及神經(jīng)系統(tǒng)等方面疾病，臨床遇及類似本文患者時(shí)接診醫(yī)師需認(rèn)真對(duì)病史進(jìn)行采集、仔細(xì)查體、及時(shí)行相關(guān)檢查、認(rèn)真鑒別診斷，并綜合全面對(duì)病情進(jìn)行分析，以降低誤診率，提高診治水平。

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Clinical Analysis of Misdiagnosed Patients with Non Typical Acute Myocardial Infarction

ZHOU Zhi-yuan， LI De-cai， WANG Qing-xu

Objective To investigate clinical characteristics, early misdiagnosed causes and prevention methods for patients with non typical acute myocardial infarction (NTAMI). Methods Clinical data of 35 misdiagnosed patients with NTAMI during January 2015 and January 2016 was retrospectively analyzed. Results All the patients were primarily diagnosed in Mianyang 404 hospital, and the misdiagnosed rate was 27.78%, among whom 6 patients were early misdiagnosed as having cervical spondylosis oppression hard capsule， 6 patients as having hypotension shock， 5 patients as having acute gastroenteritis, 4 patients as having adhesive capsulitis， 4 patients as having acute abdomen， 3 patients as having lacunar infarction, 3 patients as having periodontitis, 2 patients as having bronchitis, 1 patient as having neurosis and 1 patient as having pneumonia. The average time of misdiagnosis was 3-19 h, and AMI was confirmed in all patients by examination results of electrocardiogram (ECG) and myocardial enzymes. Among the 33 patients, 6 patients were confirmed as having anterior wall AMI, 6 patients as having anterior wall and high lateral wall AMI, 5 patients as having inferior wall AMI, 5 patients as having high lateral wall AMI, 4 patients as having extensive anterior wall AMI, 4 patients as having inferior walls combined with left ventricle AMI, 3 patients as having inferior wall and right ventricle AMI, and 2 patients as having inferior and anterior walls AMI, Symptomatic treatments such as anticoagulant, thrombolysis and extension of coronary artery were performed for the 33 patients after confirming diagnosis, and then conditions were obviously improved in 32 patients, 1 patient died of treatment futility, and 2 patients were discharged because of refusal of treatment. Conclusion Patients with non typical acute myocardial infarction in early period is easily misdiagnosed because of complex conditions and various clinical characteristics, clinicians should enhance learning related knowledge, comprehensively think, collect case history, carefully examine and differential diagnosis in order to avoid misdiagnosis and mistreatment.

Myocardial infarction; Misdiagnosis; Cervical spondylosis; Shock； Gastroenteritis

621000 四川 綿陽(yáng)，四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院心血管內(nèi)科

R542.22

A

1002-3429(2017)02-0025-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.008

2016-09-10 修回時(shí)間：2016-10-09)