趙軍艦,張立明,孫麗娜,張文緩,李勇,程小賓,關(guān)鵬飛,宋立新

環(huán)抱式接骨板內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折臨床效果分析

趙軍艦,張立明,孫麗娜,張文緩,李勇,程小賓,關(guān)鵬飛,宋立新

目的 觀察環(huán)抱式接骨板內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折的臨床效果。方法 對(duì)采用環(huán)抱式接骨板內(nèi)固定治療的多發(fā)性肋骨骨折69例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組手術(shù)時(shí)間50～180 min；術(shù)中出血量30～200 ml；術(shù)后胸痛明顯得到緩解，反常呼吸消失，胸廓畸形得到恢復(fù)，呼吸困難也明顯改善；按照J(rèn)ohner Wruhs標(biāo)準(zhǔn)對(duì)胸部功能進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)51例，良16例,可2例，優(yōu)良率97.1%。8例術(shù)后切口有紅腫，術(shù)后9 d拆線后紅腫消退；1例術(shù)后發(fā)生切口感染，給予相應(yīng)治療切口愈合。所有患者均得到隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間7～22(10.6±1.2)個(gè)月，骨折愈合時(shí)間12～23(16±0.5)周。結(jié)論 環(huán)抱式接骨板內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折手術(shù)操作簡(jiǎn)單、損傷小、固定可靠，且患者呼吸功能恢復(fù)快，并發(fā)癥少。

肋骨骨折；內(nèi)固定；環(huán)抱式接骨板

胸部損傷時(shí)伴肋骨骨折最常見(jiàn)，約占胸廓骨折的90%，尤其是多發(fā)性肋骨骨折伴血?dú)庑?、連伽胸，嚴(yán)重影響患者呼吸功能[1]。目前臨床上治療肋骨骨折的方法有多種，選擇一種操作簡(jiǎn)單、固定可靠及愈合理想的手術(shù)方式成為多發(fā)性肋骨骨折的研究方向之一。2013年3月—2015年6月武警河北總隊(duì)醫(yī)院唐山分院外科采用環(huán)抱式接骨板治療符合本研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的多發(fā)性肋骨骨折69例，效果滿意，現(xiàn)回顧分析其臨床資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組69例，男45例，女24例；年齡18～65歲，平均29.5歲。傷后至就診時(shí)間0.5 h～5 d，平均2 d；傷后至手術(shù)時(shí)間1～10 d，平均3 d。致傷原因：交通事故傷33例，高處墜落傷18例，壓砸傷15例，擠壓傷2例，暴力擊打傷1例。骨折部位：左側(cè)35例，右側(cè)32例，雙側(cè)2例。69例肋骨骨折數(shù)3～6根，發(fā)生部位為第5～10肋。合并損傷：氣胸11例，血胸15例，血?dú)庑?3例，反常呼吸21例，肺挫傷6例，皮下氣腫3例，胸腰椎骨折11例，四肢骨折28例，鎖骨骨折2例，肩胛骨骨折3例，骨盆骨折1例，腹部臟器損傷3例，顱腦損傷5例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合多發(fā)性肋骨骨折(2根以上肋骨骨折)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18歲，性別不限；③均為24 h以?xún)?nèi)新鮮閉合損傷；④均采用環(huán)抱式接骨板內(nèi)固定術(shù)式進(jìn)行治療；⑤患者及其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輕微外傷造成肋骨病理性骨折者；②嚴(yán)重復(fù)合傷危及生命者；③病例資料不完整者；④合并無(wú)法控制內(nèi)分泌、心血管及精神疾病者；⑤伴營(yíng)養(yǎng)不良及代謝障礙性疾病者；⑤主動(dòng)要求退出者。

1.3 診斷及功能評(píng)分 臨床根據(jù)胸部創(chuàng)傷史，伴局部畸形、疼痛及呼吸功能受限，結(jié)合胸部X線檢查提示肋骨骨折數(shù)≥2根，即可做出多發(fā)性肋骨骨折診斷，但為了準(zhǔn)確掌握骨折位置、畸形程度、血?dú)庑亓考胺未靷闆r，便于制定下一步治療方案，需要行胸部CT及三維重建。胸部功能評(píng)定按照J(rèn)ohner-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 除危急患者外盡量選擇擇期手術(shù)，經(jīng)X線檢查確診血?dú)庑兀⒃斐珊粑щy患者必須先行胸腔閉式引流，建立靜脈通道，確?；颊呱w征平穩(wěn)，然后受傷部位再行進(jìn)一步檢查，并合理制定治療計(jì)劃；術(shù)前胸部CT檢查診斷有血?dú)庑?、肺挫傷，是否要進(jìn)行開(kāi)胸探查，要結(jié)合胸腔閉式引流出血量及時(shí)間，如果每小時(shí)引流出100 ml血液，持續(xù)5 h，即刻考慮急診開(kāi)胸探查止血，其他多發(fā)性肋骨骨折患者在手術(shù)時(shí)可以不進(jìn)胸，直接進(jìn)行內(nèi)固定；對(duì)于其他合并損傷、骨折患者治療要根據(jù)病情輕重緩急以及手術(shù)部位、麻醉等各方面綜合考慮制定出科學(xué)合理治療方案。

1.5 手術(shù)方法 本組均采用氣管插管全身麻醉，患者體位可根據(jù)骨折位置選擇，以利于手術(shù)暴露和操作為原則。雙側(cè)肋骨骨折可采用分期手術(shù)方法，先處理嚴(yán)重一側(cè)骨折，7 d后再處理另一側(cè)骨折。一般采取健側(cè)臥位，患側(cè)上肢抬高固定于手架上，用C型臂在骨折處定位并做標(biāo)記，常規(guī)無(wú)菌消毒鋪單，因都是2根以上肋骨骨折，采用以決定手術(shù)的肋骨為中心延腋前線做“S”形切口，切開(kāi)皮膚、皮下，順肌肉紋理方向鈍性分離，在肌層下方肋骨表面肋間肌進(jìn)行有限剝離暴露骨折端，骨膜不做剝離，對(duì)骨折端嵌塞的軟組織及碎骨給予清理，大骨塊予以保留在復(fù)位時(shí)放回原處；用復(fù)位鉗牽引骨折兩端并解剖復(fù)位，根據(jù)肋骨的寬度、骨折線的長(zhǎng)度選擇大小合適的環(huán)抱式接骨板，在放置接骨板前要根據(jù)肋骨的弧度提前預(yù)彎，環(huán)抱式接骨板放置在骨折相應(yīng)位置貼敷好，將4對(duì)環(huán)抱爪用配套的施壓鉗收緊固定在肋骨上，將肋骨骨折穩(wěn)定的固定成一體，其余肋骨骨折也用同樣方法。在所有內(nèi)固定結(jié)束后，手術(shù)區(qū)域內(nèi)倒入少量0.9%氯化鈉注射液，檢查有否在復(fù)位固定過(guò)程中造成胸膜破裂引起的氣胸，如果出現(xiàn)馬上給予胸膜修補(bǔ)并繼續(xù)胸腔閉式引流；關(guān)閉前還要仔細(xì)查看胸壁及切口出血情況，避免因肋間動(dòng)脈出血再次手術(shù)；傷口內(nèi)一般不放置引流，逐層關(guān)閉傷口。

1.6 術(shù)后處理 術(shù)后視患者病情給予抗感染、補(bǔ)液、吸氧、霧化吸入及祛痰、稀釋痰液等對(duì)癥處理，并鼓勵(lì)患者咳嗽、早期下床活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間50～180 min；術(shù)中出血量30～200 ml；術(shù)后胸痛明顯得到緩解，反常呼吸消失，胸廓畸形得到恢復(fù)，呼吸困難也明顯改善；術(shù)后按照J(rèn)ohner Wruhs標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)胸部功能進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)51例，良16例,可2例，優(yōu)良率97.1%。8例術(shù)后切口有紅腫，考慮縫線反應(yīng)，術(shù)后9 d拆線后紅腫消退；1例術(shù)后發(fā)生切口感染，多次換藥，并給予頭孢曲松靜脈滴注14 d，切口愈合。所有患者均得到隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間7～22(10.6±1.2)個(gè)月，骨折愈合時(shí)間12～23(16±0.5)周。

3 討論

胸部損傷無(wú)論是閉合性損傷，還是開(kāi)放性損傷，肋骨骨折最為常見(jiàn)，約占胸廓骨折的90%，其中>3根相鄰肋骨同時(shí)有≥2處骨折稱(chēng)為多根多處肋骨骨折，患者因胸壁不穩(wěn)定、形成浮動(dòng)胸壁，可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)功能障礙稱(chēng)之為連伽胸，連伽胸的發(fā)生率在胸壁鈍擊傷中占10%～15%，總病死率為16%～20%[3]，臨床上治療較為困難。肋骨骨折的疼痛在呼吸、咳嗽時(shí)加劇，使用胸壁基本固定，費(fèi)時(shí)長(zhǎng)、護(hù)理工作煩瑣，尤其是老年體弱伴肺部慢性疾患者，可引起肺部嚴(yán)重并發(fā)癥，疼痛且長(zhǎng)期臥床患者增加了墜積性肺炎和靜脈血栓的發(fā)生率[4]。肋骨骨折傳統(tǒng)處理方法主要有鎮(zhèn)痛、加壓包扎及牽引固定等，保守治療的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、避免了手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，但近年來(lái)非內(nèi)固定療法所引起的胸廓畸形、劇烈疼痛、長(zhǎng)期臥床、護(hù)理困難和呼吸道并發(fā)癥等弊端已日益引起廣大學(xué)者關(guān)注[5]。

多發(fā)性肋骨骨折患者選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)內(nèi)固定方法，一方面可以減少手術(shù)給患者帶來(lái)二次創(chuàng)傷，另一方面可減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其治療原則是止痛、固定及預(yù)防并發(fā)癥。近年來(lái)隨著手術(shù)固定技術(shù)與內(nèi)固定材料的發(fā)展，對(duì)于多根多處肋骨骨折，尤其對(duì)伴有胸壁塌陷、畸形的患者多主張積極手術(shù)治療[1，6]。通過(guò)對(duì)肋骨骨折的固定，可有效恢復(fù)胸廓完整性，消除反常呼吸，促進(jìn)肺組織復(fù)張，改善肺通氣，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間；同時(shí)支撐起胸廓，改善胸廓外觀，起到美觀、整形作用[7-8]。過(guò)去傳統(tǒng)保守治療多采用膠布或胸帶固定、布巾鉗重力牽引，治療過(guò)程中肋骨骨折局部疼痛改善不明顯，護(hù)理及活動(dòng)不方便，且住院時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多。近幾年，隨著人們生活水平的提高，肋骨骨折患者對(duì)美觀、疼痛程度及功能改善等方面的要求提高，故多采用開(kāi)放手術(shù)治療。肋骨骨折早期用克氏針、鋼絲固定手術(shù)損傷大，固定不牢固，易松脫、旋轉(zhuǎn)，治療效果不理想[9]。目前肋骨內(nèi)固定材料很多，包括合成樹(shù)脂可吸收肋骨釘、可吸收髓內(nèi)釘、1/3管型鈦板、鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨板等，但前二者具有價(jià)格昂貴、手術(shù)操作復(fù)雜及骨折容易移位等缺點(diǎn)[10]。鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨板使用前需要用0～5℃ 0.9%氯化鈉注射液浸泡5 min，在冰水均勻撐開(kāi)環(huán)抱臂后才能固定肋骨，骨折愈合后取內(nèi)固定物時(shí)冰0.9%氯化鈉注射液不能充分浸泡到環(huán)抱臂，所以固定、取出操作都較為麻煩。本研究采用環(huán)抱式接骨板內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折，操作中微創(chuàng)有限剝離，解剖對(duì)位后環(huán)抱式接骨板4對(duì)環(huán)抱爪直接施壓固定在肋骨上，操作簡(jiǎn)單、方便，易于掌握。本組術(shù)后按照J(rèn)ohner Wruhs標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)胸部功能進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)51例，良16例,可2例，優(yōu)良率97.1%；術(shù)后骨折愈合時(shí)間12～23(16.0±0.5)周。

采用環(huán)抱式接骨板內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折具有以下優(yōu)勢(shì)：①在直視下手術(shù)骨折可達(dá)到解剖對(duì)位，且穩(wěn)定可靠，疼痛緩解快，胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)不受影響，能提早下地活動(dòng)，減輕患者痛苦。②患者能早期恢復(fù)咳嗽、咳痰功能，有效排出肺內(nèi)分泌物，防止肺不張及肺部感染，縮短住院時(shí)間。③純鈦接骨板具有良好組織相容性，耐腐蝕、無(wú)毒性，是一種理想的內(nèi)固定材料[11]。④有限微創(chuàng)手術(shù)骨膜剝離少，骨皮質(zhì)及骨膜血運(yùn)得到有效保護(hù)，從而促進(jìn)了骨折愈合。⑤采用環(huán)抱式接骨技術(shù)，接骨板不需要鉆孔，對(duì)骨骼損傷小，且環(huán)抱爪對(duì)骨的局部都是點(diǎn)狀接觸，對(duì)骨質(zhì)血運(yùn)影響小。⑥環(huán)抱式接骨板的安裝、取出操作程序都很簡(jiǎn)單、方便，手術(shù)時(shí)間短，技術(shù)易掌握。

另外，需注意的是，內(nèi)固定手術(shù)本身也是1次創(chuàng)傷，多發(fā)性肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)前必須充分考慮到合并傷及并發(fā)癥，在積極治療同時(shí)嚴(yán)密觀察患者病情，待患者病情穩(wěn)定后再處理肋骨骨折，不能單純?yōu)榱耸中g(shù)而手術(shù)。高位肋骨骨折、肩胛骨遮擋處肋骨骨折、肋軟骨及肋關(guān)節(jié)等處骨折列為內(nèi)固定手術(shù)的相對(duì)禁忌證[12-13]。多發(fā)性肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)不需要對(duì)每根斷裂肋骨都行內(nèi)固定，對(duì)破壞和影響肺部功能和胸廓穩(wěn)定性的肋骨予以固定是手術(shù)治療的主要目的。王斌[14]觀察鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折的效果，發(fā)現(xiàn)術(shù)后影像學(xué)檢查顯示個(gè)別肋骨對(duì)位不佳及移位﹤3 mm對(duì)患者無(wú)明顯影響。多發(fā)性肋骨骨折患者大多錯(cuò)位、重疊明顯，且骨質(zhì)較薄、骨折端尖銳，很容易刺破胸膜壁，造成血?dú)庑?，故在分離骨膜時(shí)要小心剝離，避免損傷胸膜；另外，必須備好胸腔閉式引流裝置，以防萬(wàn)一[15-18]。

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063004 河北 唐山，武警河北總隊(duì)醫(yī)院唐山分院外科(趙軍艦、孫麗娜、張文緩、李勇、程小賓)；050081 石家莊，武警河北總隊(duì)醫(yī)院骨外科(張立明)；063000 河北 唐山，唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷五科(關(guān)鵬飛);063000 河北 唐山，解放軍255醫(yī)院胸外科(宋立新)

張立明，電話：13582049527

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1002-3429(2017)02-0072-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.022

2016-09-08 修回時(shí)間：2016-10-08)