王 帥,張 帆,張 威,馮常煒

1.河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)科, 河南 洛陽(yáng) 471003; 2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

老年肝炎特點(diǎn)的研究進(jìn)展

王 帥1,張 帆1,張 威1,馮常煒2

1.河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)科, 河南 洛陽(yáng) 471003; 2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

老年肝炎發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，男性多于女性。老年肝炎有起病緩、病情重、進(jìn)展快、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、并發(fā)癥多、治療難度大、病死率高等特點(diǎn)。以老年病毒性肝炎、藥物性肝損傷、脂肪性肝病、酒精性肝病等為主。掌握老年肝炎的特點(diǎn)，積極地預(yù)防，正規(guī)地治療是重中之重。參閱近年來(lái)國(guó)內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，就老年肝炎的發(fā)病特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)、各型肝炎的特點(diǎn)作一概述。

老年患者；肝炎；臨床特點(diǎn)；預(yù)防

老年性肝炎是指60歲以上的人所患肝炎[1]。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的不斷發(fā)展，老年病毒性肝炎的發(fā)病率在老年人傳染病中居于首位。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的肝臟機(jī)能也會(huì)相應(yīng)減退、肝重量下降、肝血流減少(肝臟循環(huán)血流量平均每年要下降0.3%～1.5%，60歲時(shí)的肝內(nèi)血流量比20歲時(shí)減少40%～50%)、血液黏稠度高、免疫力低下、肝細(xì)胞數(shù)量減少(85歲時(shí)的肝細(xì)胞數(shù)量?jī)H是40歲左右時(shí)的50%)及肝細(xì)胞再生能力銳減、肝臟解毒功能及合成糖原、蛋白質(zhì)，尤其是合成白蛋白的能力低下，故老年肝炎患者在發(fā)病特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)及各種肝炎方面都有其自身的特點(diǎn)。現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)綜述如下。

1 發(fā)病特點(diǎn)

老年肝炎的發(fā)病率占總肝炎發(fā)病率的2%～3%，且男性多于女性。國(guó)內(nèi)報(bào)道老年肝炎以乙型病毒性肝炎(HBV)、丙型病毒性肝炎(HCV)為主，每3～7年出現(xiàn)一次流行性高峰，發(fā)病季度高峰多在7～8月份，與其他年齡組有春季高峰、秋季小高峰不同。乙型肝炎占老年肝炎首位。藥物性肝炎和隱源性肝炎占老年肝炎比重較大。

2 臨床特點(diǎn)

老年肝炎的臨床特點(diǎn)主要包括：(1)起病階段緩慢，自覺(jué)癥狀不敏感，易延遲就診。(2)易慢性化和重癥化，其中以慢性重型多見(jiàn)。(3)臨床表現(xiàn)復(fù)雜，不典型，缺乏特異性，易誤診為胰腺癌、壺腹癌，膽管癌等疾病。(4)合并癥及并發(fā)癥多，極易發(fā)生肝性腦病、上消化道出血、腎衰竭、低血鈉等，尤以感染為著，這可能與免疫功能減退、細(xì)菌定位轉(zhuǎn)移及內(nèi)源性感染增加有關(guān)，還與廣譜抗生素、激素及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用有關(guān)。(5)黃疸發(fā)生率高占70%～80%，病情較重，程度較深，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。(6)發(fā)熱少見(jiàn)。(7)治療愈難度大。(8)病死率高、預(yù)后差。

3 老年病毒性肝炎的特點(diǎn)

據(jù)我國(guó)法定報(bào)告的傳染病中，病毒性肝炎的發(fā)病率和病死率居首位，HBV、HCV感染是導(dǎo)致急、慢性病毒性肝炎、肝硬化、肝細(xì)胞癌的主要原因。老年病毒性肝炎患者的臨床分型以重型肝炎、淤膽型肝炎和肝炎后肝硬化為主，現(xiàn)將各型病毒性肝炎總結(jié)如下。

3.1 老年甲型肝炎(HAV) HAV病毒主要由水或食物的污染引起，常引起爆發(fā)性流行，農(nóng)村中多見(jiàn)水井污染引起的小型爆發(fā)，發(fā)病與飲用生井水或河水有關(guān)[3]。人群中抗-HAV的陽(yáng)性率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸上升，老人大部分已具有抗-HAV，而多數(shù)人是通過(guò)亞臨床感染獲得免疫力。故老年HAV患病的幾率小于非老年人。

3.2 老年HBV 老年HBV多數(shù)是由于中青年感染延續(xù)而來(lái)，新近感染而發(fā)生急性HBV少見(jiàn)。一項(xiàng)2 073例老年肝病患者的統(tǒng)計(jì)調(diào)查顯示，病毒性肝炎患病率高達(dá)81.48%，HBV以55.52%的患病率居老年病毒性肝炎的首位[4]。慢性HBV感染呈世界性流行[5]，據(jù)WHO報(bào)道，每年約有100萬(wàn)的患者死于HBV感染所致的肝硬化、肝衰竭和肝細(xì)胞癌[6]。老年慢性HBV感染疾病譜中以非活動(dòng)性HBsAg攜帶者為主，其次為HBV肝硬化和HBeAg陽(yáng)性或陰性慢性HBV[7]。盡管多數(shù)的老年慢性HBV感染者(特別是非活動(dòng)性HBsAg攜帶者)病情穩(wěn)定，但仍有部分老年慢性HBV感染者存在肝臟炎性反應(yīng)和病變活動(dòng)，對(duì)于這部分感染者應(yīng)參考其HBV-DNA水平采取積極抗病毒和抑制肝臟炎性反應(yīng)的治療[8]。最近有研究指出非活動(dòng)性HBsAg攜帶者的肝細(xì)胞癌發(fā)病率及與肝病相關(guān)的病死率高于健康人群[9]。主要原因：(1)我國(guó)是人口大國(guó)，與老年人對(duì)HBV的危害了解不全面，預(yù)防意識(shí)差，很少主動(dòng)接種乙肝疫苗；且隨著年齡增加，與一些侵襲性檢查、手術(shù)、輸血等感染風(fēng)險(xiǎn)增多有一定關(guān)系[10]；(2)隨著社會(huì)人口老齡化加重，老年慢性乙型肝炎患者的數(shù)量呈明顯上升趨勢(shì)。

3.3 老年HCV 老年HCV明顯多于非老年人，易慢性化。主要原因：(1)1993年之前我國(guó)對(duì)獻(xiàn)血者篩選及血制品檢測(cè)不全面；(2)老年人疾病多，侵襲性檢查、手術(shù)、輸血等發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)高；(3)老年人免疫力下降；(4)老年患者患基礎(chǔ)性疾病較多，耐受性差，限制了干擾素的應(yīng)用[11]。小分子藥物在中國(guó)未上市之前，應(yīng)用干擾素-α聯(lián)合利巴韋林治療丙型肝炎是目前非常有效的治療方案[12]。但應(yīng)注意干擾素-α引起的老年人患抑郁癥出現(xiàn)自殺觀(guān)點(diǎn)[13]。對(duì)于老年HCV患者，只要積極進(jìn)行抗病毒治療，也能取得良好療效。

3.4 老年丁型肝炎(HDV) 老年HDV發(fā)病率低。HDV是依賴(lài)于HBV的一種缺陷性病毒, 其感染呈世界性分布。目前關(guān)于老年HDV的報(bào)道極少。HDV存在于HBsAg陽(yáng)性的HDV感染者的肝細(xì)胞核和血清中，主要在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制。故不要忽視了HBV與HDV的重疊感染。加強(qiáng)預(yù)防，降低老年HBV的發(fā)病率是降低老年HDV感染的有效途徑。

3.5 老年戊型肝炎(HEV) 老年HEV發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，可重復(fù)感染。目前已經(jīng)成為老年人出現(xiàn)急性病毒性肝炎的主要原因。HEV經(jīng)糞-口途徑傳播[14]，其為一種自限性疾病，其臨床治療及提前干預(yù)十分重要。HEV在老年人和孕婦中發(fā)病率較高，病死率也很高[15]。急性重癥HEV病程迅速危險(xiǎn)，病死率高達(dá)80%，尤其是老年患者發(fā)病后就會(huì)表現(xiàn)為起病急、病情重、并發(fā)癥多和黃疸深等特征，能挽救生命的少數(shù)患者病情恢復(fù)緩慢，病程較長(zhǎng)[15]。世界上唯一的HEV疫苗于2011年在中國(guó)被批準(zhǔn)使用。研究人員表示，此疫苗為防疫HEV提供至少4.5年的保護(hù)。

4 老年非病毒性肝炎

4.1 老年藥物性肝損傷 老年藥物性肝損傷(drug-induced liver injury,DILI)應(yīng)受重視。老年人常服一些保健品、中藥制劑等，更易發(fā)生DILI。而隨著臨床藥物種類(lèi)的不斷增多，老年人發(fā)生DILI的報(bào)道也逐年增加[16]。老年人物代謝P450酶系活性降低，致使藥物的氧化與結(jié)合代謝均低下，對(duì)誘導(dǎo)或抑制藥酶作用的反應(yīng)也隨年齡增長(zhǎng)而降低，用藥概率及混合用藥概率增加，合并基礎(chǔ)疾病較多，因此容易發(fā)生DILI。目前已知有1 000余種藥物可引起肝損傷，國(guó)外報(bào)道以抗生素為主，國(guó)內(nèi)以中藥類(lèi)為主，亦有報(bào)道以抗腫瘤藥物和抗結(jié)核藥物為主，抗結(jié)核藥物最終導(dǎo)致肝衰竭死亡的病例國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均不少見(jiàn)[17]。老年人DILI以上腹飽脹不適、乏力和食欲下降為主要表現(xiàn)[18]。法國(guó)學(xué)者[19]一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，49歲之后女性發(fā)病率為男性的2倍。老年藥物性肝損傷患者皮膚瘙癢的發(fā)生率較高，老年人服藥后出現(xiàn)乏力、瘙癢等不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診[20]。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證，盡量避免使用對(duì)肝臟毒性較大的藥物，是預(yù)防和減少老年藥物性肝炎發(fā)生的關(guān)鍵[21]。

4.2 老年性脂肪肝病 老年性脂肪性肝病患病率較高，城市多于農(nóng)村，以非酒精性脂肪性肝為主。非酒精性脂肪性肝病在西方國(guó)家十分常見(jiàn)，隨著西化飲食及久坐少動(dòng)的生活方式在世界的普及，近年來(lái)在亞太地區(qū)其發(fā)病呈上升趨勢(shì)。肝脂肪變患者平均年齡較高，體質(zhì)量指數(shù)超標(biāo)、總體脂肪比過(guò)高與老年2型糖尿病患者合并非酒精性脂肪性肝病有關(guān)，非酒精性脂肪性肝病可能是代謝性綜合征的一個(gè)組成部分[22]。

4.3 老年酒精性肝病 隨著年齡的增長(zhǎng)，老年酒精性肝病發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，呈高發(fā)狀態(tài)，并發(fā)癥較多。主要原因：(1)青中年時(shí)期飲酒遷延導(dǎo)致；(2)與飲酒方式、性別、遺傳因素、營(yíng)養(yǎng)狀況及是否合并肝炎病毒感染等有關(guān)；(3)長(zhǎng)期酗酒也會(huì)導(dǎo)致肝硬化[23]。無(wú)論脂肪性肝病還是酒精性肝病，其發(fā)病與不合理的膳食結(jié)構(gòu)息息相關(guān)。隨著人類(lèi)平均壽命的延長(zhǎng)，老年酒精性肝病也應(yīng)預(yù)防。

4.4 老年中毒性肝炎 中毒性肝炎是由化學(xué)毒物(如磷、砷、四氯化碳等)、藥物或生物毒素所引起的肝炎或肝臟病變。主要是細(xì)胞毒作用的結(jié)果。臨床上將其分為5期：潛伏期、胃腸炎期、假愈期、臟器損傷期、恢復(fù)期。老年人因記憶力和辨別能力的減退，是導(dǎo)致中毒性肝炎發(fā)生的主要原因。故重在宣教預(yù)防。

4.5 缺血性肝炎 缺血性肝炎(ischemic hepatitis, IH)又稱(chēng)為休克肝、缺氧性肝炎，系指可逆性嚴(yán)重低血壓和低氧血癥導(dǎo)致肝小葉中央壞死。這一診斷是由Bynum等于1979年最先正式提出的。Birrer等[24]曾提出IH發(fā)病主要見(jiàn)于老年人。目前有學(xué)者認(rèn)為，患有基礎(chǔ)肝病但病情穩(wěn)定的患者，在急性缺血缺氧后發(fā)生肝損傷且迅速恢復(fù)，無(wú)其他導(dǎo)致肝損傷加重的因素，也可診斷為IH。因此，IH大多數(shù)是可逆的，其治療主要是針對(duì)原發(fā)病的治療，特別是老年IH，采取有效的措施盡快糾正低氧血癥，糾正肝臟缺血、缺氧狀態(tài)，縮短IH病程，同時(shí)注意保護(hù)其他臟器在低灌注中的損傷，也可使用小劑量多巴胺等血管活性藥物增加內(nèi)臟的血流灌注，改善肝臟的缺血、缺氧[25]。

4.6 自身免疫性肝炎 (autoimmune hepatitis, AIH)AIH在老年人中有較高的比例。AIH是肝臟實(shí)質(zhì)慢性炎癥性疾病，以轉(zhuǎn)氨酶升高、 高γ-球蛋白血癥、循環(huán)血中出現(xiàn)自身抗體和肝組織穿入、玫瑰花環(huán)形成、界面性肝炎為特征。50～70歲是高發(fā)年齡。在老年患者出現(xiàn)肝功能檢查異常和/或肝硬化時(shí)必須認(rèn)真考慮的鑒別診斷之一就是AIH。發(fā)病機(jī)制：遺傳差異，免疫調(diào)節(jié)差異，老年人抗原致敏的細(xì)胞毒性T細(xì)胞的分化和增殖減少，使外來(lái)抗原和自身抗原削弱了細(xì)胞反應(yīng)，減輕了疾病的嚴(yán)重程度或提高對(duì)治療的應(yīng)答。糖皮質(zhì)激素對(duì)老年患者治療反應(yīng)良好，能更迅速地提高療效。AIH中小部分患者可進(jìn)展為自身免疫性急性肝衰竭[26]。美國(guó)急性肝衰竭學(xué)會(huì)報(bào)告[27]顯示，47%～71%的老年AIH患者呈急性起病。AIH老年組患者在發(fā)病時(shí)肝硬化發(fā)病率高[28]，并發(fā)癥增加、且肝臟炎癥活動(dòng)較重，臨床診治過(guò)程中應(yīng)予以重視[29]。

4.7 老年不明原因(隱匿)的肝炎 不明原因肝炎(hepatitis with unknown origin)是一組異質(zhì)性疾病，其病因和發(fā)病機(jī)制隱匿，肝組織學(xué)特征不明顯，又稱(chēng)特發(fā)性肝炎。呈散發(fā)性，無(wú)明顯季節(jié)性及家庭聚集性。在我國(guó)有5%～10%的人類(lèi)肝炎病因?qū)W不明確，而老年人占一大部分。目前，不明原因肝炎臨床上可僅表現(xiàn)為無(wú)癥狀血清ALT升高和(或)肝大，也可出現(xiàn)重癥肝炎的所有表現(xiàn)，甚至通過(guò)進(jìn)展性肝纖維化發(fā)生隱源性肝硬化。肝穿組織檢查是明確肝臟疾病及其損傷程度的金標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)還需行二次肝穿，通過(guò)觀(guān)察病情變化來(lái)證實(shí)診斷，不斷地隨訪(fǎng)觀(guān)察病情的進(jìn)展，也是對(duì)不明原因肝炎患者較好的診治計(jì)劃[30]。同時(shí)應(yīng)注意輸血傳播病毒引起的老年不明原因肝炎[31]。有關(guān)報(bào)道不明原因的肝炎中老年組以藥物性肝損傷及中毒性肝損傷、脂肪肝為主[32]。

4.8 老年遺傳代謝性肝病 常見(jiàn)的是遺傳性血色病，是過(guò)多的鐵質(zhì)沉著在臟器組織所致，體內(nèi)的鐵達(dá)到一定量時(shí)才會(huì)發(fā)病，出現(xiàn)癥狀多在剛跨入老年階段，應(yīng)格外重視。另外遺傳代謝性肝病還有肝豆?fàn)詈俗冃?、糖原累積癥、先天性肝纖維化、α-抗胰蛋白酶缺乏癥等，這些發(fā)病年齡低，主要是兒童，老年人臨床表現(xiàn)多為非特征性，肝纖維化發(fā)生率高、程度重。因此臨床對(duì)于遺傳代謝性肝病、肝纖維化的防治應(yīng)充分重視，提早進(jìn)行。

總之，老年肝炎有起病緩、病情復(fù)雜、易忽略、易誤診、易黃疸、易加重、并發(fā)癥多、危險(xiǎn)性大等特點(diǎn)，因此對(duì)老年人肝炎應(yīng)重在預(yù)防，特別是對(duì)病毒性肝炎及中毒性肝炎。避免出現(xiàn)并發(fā)癥和向重型肝炎發(fā)展。老年人肝臟的藥物代謝功能下降，故臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證，少而精，盡量使用對(duì)肝臟毒性較小的藥物，避免在原有疾病的基礎(chǔ)上增加藥物性肝損傷的發(fā)生。掌握老年肝炎的特點(diǎn)，積極預(yù)防，正規(guī)治療是降低其發(fā)病率，減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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(責(zé)任編輯：王全楚)

Progress of the characteristic of senile hepatitis

WANG Shuai1, ZHANG Fan1, ZHANG Wei1, FENG Changwei2

1.Department of Gastroenterology, the Third Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology, Luoyang 471003; 2.Department of Gastroenterology, the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University, China

The incidence of senile hepatitis is on the rise, male is more than female. There are a lot of features of senile hepatitis: slow onset, severe illness, rapid progress, complex clinical manifestations, more complications, difficulty in treatment, high mortality. Elderly viral hepatitis, drug-induced liver injury, fatty liver, alcohol-based liver are the main types. Mastering the characteristics of senile hepatitis, active prevention, regular treatment are the most important. This article reviewed the characteristics of senile hepatitis, clinical features, the characteristics of various types of hepatitis ,by refering to the relevant literature published at home and abroad.

Elderly patients; Hepatitis; Clinical features; Prevention

河南省中青年衛(wèi)生科技創(chuàng)新人才資助項(xiàng)目

王帥，醫(yī)師，研究方向：肝病方面研究工作。E-mail:waqianng@163.com

馮常煒，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。E-mail:fengchangwei@126.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.04.026

R575.1

A

1006-5709(2017)04-0464-04

2016-10-27