王 俊，馮志松，凌 穎，江毅敏，席春暉

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 南充 637007

血清AChE活性在急性胰腺炎病情及預(yù)后評(píng)估中的意義

王 俊，馮志松，凌 穎，江毅敏，席春暉

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 南充 637007

目的 探討血清乙酰膽堿酯酶(acetylcholinesterase,AChE)活性對(duì)急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)病情及預(yù)后評(píng)估的臨床意義。方法 收集2015年4月-2016年10月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療的AP患者及同期健康體檢者的臨床資料，并采集研究對(duì)象入院時(shí)空腹血清以檢測(cè)AChE活性。分析影響AChE活性的臨床因素，采用受試者工作特征曲線分析AChE活性與疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后關(guān)系。結(jié)果 與健康對(duì)照者比較，AP患者血清AChE活性顯著下降，與白蛋白含量呈明顯負(fù)相關(guān)。當(dāng)其值<8.05 IU/L時(shí)，其鑒別重癥AP的敏感度和特異度分別是70.6%和90.0%，曲線下面積為0.786；當(dāng)其值<6.8 IU/L時(shí)，預(yù)測(cè)死亡的敏感度和特異度分別是100%和93.0%，曲線下面積為0.978。結(jié)論 血清AChE活性可作為評(píng)估AP病情嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)死亡的生物標(biāo)志物。

乙酰膽堿酯酶；急性胰腺炎；受試者工作特征曲線；病情；預(yù)后

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是一種臨床上十分常見(jiàn)的急腹癥，是由多種病因引起的胰酶激活、胰腺局部炎癥反應(yīng)，伴或不伴全身多系統(tǒng)器官功能減退的疾病[1-2]。它是一種自限性疾病，通常情況下可自行好轉(zhuǎn)，然而在少數(shù)情況下病情進(jìn)展較快，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，預(yù)后較差，其總體病死率為5%～10%[3]。AP目前主要依賴臨床癥狀和血清酶學(xué)等檢查進(jìn)行診斷[4-5]，CT、MRI和B超等影像技術(shù)為病情評(píng)估和預(yù)后判斷也提供了一定的依據(jù)[6]。然而，現(xiàn)有診斷性檢查的敏感度和特異度均有一定局限性，研究出新型簡(jiǎn)易的血清標(biāo)志物能夠更好地為疾病的診斷治療提供指導(dǎo)意義，為進(jìn)一步對(duì)疾病機(jī)制的研究提供重要臨床依據(jù)。

乙酰膽堿由膽堿能神經(jīng)元釋放，是最主要的副交感神經(jīng)遞質(zhì)，在外界應(yīng)激刺激作用下能增強(qiáng)神經(jīng)元興奮性，導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡和神經(jīng)系統(tǒng)損傷。膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)參與了多種疾病的生理過(guò)程，既往很多研究指出膽堿酯酶與多種疾病的病情嚴(yán)重程度相關(guān)并能預(yù)測(cè)預(yù)后[7-10]。然而，目前大部分研究都主要集中在丁酰膽堿酯酶[11]，有關(guān)乙酰膽堿酯酶(acetylcholinesterase,AChE)的研究較少。本研究旨在探討AChE活性在AP病情及預(yù)后評(píng)估中的生物標(biāo)志物作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年4月-2016年10月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療的AP患者77例進(jìn)行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有納入研究患者的診斷均符合2013年《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[1]；(2)納入研究時(shí)均未給予能影響膽堿酯酶活性的藥物，如抗膽堿能藥物、膽堿酯酶抑制劑、他汀類(lèi)藥物、阿司匹林、硝酸酯類(lèi)藥物、2型組胺受體拮抗劑或銀杏等重要制劑[12]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有胰腺炎或相關(guān)疑似病史；(2) 納入研究時(shí)合并有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病如腫瘤、心力衰竭、呼吸衰竭、肝臟衰竭、腎臟衰竭和感染等。

選取同期在我院進(jìn)行體檢的健康人群作為正常對(duì)照組，排除AP或相關(guān)疑似病史者，同時(shí)排除合并有其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的患者。本研究由我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究的所有研究對(duì)象對(duì)研究項(xiàng)目知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 臨床資料 搜集整理所有納入研究對(duì)象的一般臨床資料，如人口學(xué)信息、合并癥及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。利用APACHE Ⅲ評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估AP患者病情嚴(yán)重程度，根據(jù)1992年亞特蘭大急性胰腺炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[13]將AP分為輕型和重癥，隨訪并記錄所有患者的預(yù)后。

1.3 AChE活性檢測(cè) 納入研究對(duì)象在入院時(shí)采集空腹靜脈血約5 ml置于不含抗凝劑的采集管中，低溫下靜置10 min后3 000×g離心10 min，吸取上清液至EP管放入-70 ℃冰箱保存。AChE活性采用比色法進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自凱基生物(產(chǎn)品分類(lèi)編號(hào)：KGT037)，所有實(shí)驗(yàn)操作均根據(jù)廠家提供的說(shuō)明書(shū)完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，繪圖使用GraphPad Prism 5制作。在比較各組臨床資料時(shí)，分類(lèi)變量采用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)性變量采用Studentt檢驗(yàn)。采用單因素和多因素線性回歸分析影響AChE活性的相關(guān)臨床因素，采用Pearson相關(guān)分析探索AChE活性與APACHE Ⅲ評(píng)分相關(guān)關(guān)系。采用ROC曲線來(lái)探索AChE活性對(duì)患者病情及預(yù)后的評(píng)估，確定最佳判別值及敏感度和特異度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 本研究共納入77例AP患者和73名正常對(duì)照者。兩組在性別及年齡上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。AP患者BMI、肝病史與正常對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);AP患者血糖水平通常較高而白蛋白含量顯著降低(P<0.05)。與正常對(duì)照組相比，AP患者AChE活性明顯降低(見(jiàn)表1)。2.2 AChE活性的影響因素 單因素線性回歸分析提示AChE活性與吸煙史、肝病史和血清白蛋白濃度有相關(guān)性(見(jiàn)表2)。進(jìn)一步經(jīng)多因素線性回歸分析后發(fā)現(xiàn)AChE活性僅與血清白蛋白濃度有相關(guān)性(β=0.245，P=0.000)(見(jiàn)表3)。

表1 AP組與正常對(duì)照組一般臨床資料

Tab 1 Comparison of clinical characteristics of patients between AP group and healthy control group

組別例數(shù)年齡(歲)白蛋白(g/L)ALT(U/L)AST(U/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)AP組7750．00±9．3638．56±3．9020．83±16．0224．71±15．434．26±0．831．33±0．80正常對(duì)照組7347．74±5．8139．93±3．4619．52±9．3820．88±6．264．11±0．841．40±0．75P值0．0760．0240．5420．0510．2780．564血糖(mmol/L)AChE(IU/L)BMI(kg/m2)性別[n(%)]高血壓[n(%)]糖尿病[n(%)]AP組6．90±1．989．01±2．2625．04±0．2546(59．7)29(37．7)19(24．7)正常對(duì)照組5．62±1．2911．35±2．1021．65±2．4447(64．4)17(23．3)12(16．4)P值0．0000．0000．0000．5580．0560．213高脂血癥[n(%)]吸煙史[n(%)]飲酒史[n(%)]肝病史[n(%)]AP組14(18．2)11(14．3)26(33．8)16(20．8)正常對(duì)照組6(8．2)13(17．8)15(20．5)6(8．2)P值0．0730．5560．0690．030

注：ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯。

表2 AP患者血清AChE活性相關(guān)臨床資料的單因素線性回歸分析

Tab 2 Univariate linear regression analysis of risk factors for serum AChE in patients with AP

臨床資料β值標(biāo)準(zhǔn)誤P值性別0．9540．5270．075年齡0．0080．0300．802BMI-0．0980．1190．395高血壓0．1940．4660．678糖尿病-1．0550．7010．138高脂血癥-0．0950．8340．910吸煙史1．3200．6520．047飲酒史-0．0300．4600．949肝病史-1．2170．5530．032血糖0．0970．1210．425白蛋白0．1850．0840．032ALT0．0080．0140．568AST-0．0070．0220．762TC0．2720．4330．533TG-0．3190．3000．291

表3 AP患者血清AChE活性相關(guān)臨床資料的多因素線性回歸分析

Tab 3 Multivariate linear regression analysis of risk factors for serum AChE activity in patients with AP

臨床資料β值P值吸煙史0．0920．974肝病史-0．1550．960白蛋白0．2450．000

2.3 AChE與疾病嚴(yán)重程度關(guān)系 Pearson相關(guān)關(guān)系分析提示AChE活性與APACHE Ⅲ評(píng)分呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.837，P=0.000,見(jiàn)圖1)。本研究中，共有17例患者為重癥AP，占所有患者的22.1%。根據(jù)ROC曲線，AChE活性鑒別重癥AP的曲線下面積為0.786，其最佳判別值為8.05 IU/L，此時(shí)的敏感度和特異度分別是70.6%和90.0%(見(jiàn)圖2)。

2.4 與預(yù)后的關(guān)系 77例AP患者中有6例因各種原因死亡，占7.8%。死亡患者擁有較高的BMI值和較低的AChE活性(見(jiàn)表4)。AChE活性對(duì)死亡預(yù)測(cè)的ROC曲線，其曲線下面積為0.978，最佳判別值為6.8 IU/L，敏感度和特異度分別為100%和93.0%(見(jiàn)圖3)。

圖1 AChE活性與APACHE Ⅲ評(píng)分線性相關(guān)關(guān)系

Fig 1 Inear correlation between AChE activity and APACHE Ⅲ score

圖2 血清AChE活性在鑒別重癥AP時(shí)的ROC曲線

Fig 2ROCcurve of serum AChE activity for detecting severe AP patients

表4 不同預(yù)后AP患者一般臨床資料比較

Tab 4 Comparison of clinical characteristics of AP patients with different prognosis

分組例數(shù)年齡(歲)白蛋白(g/L)ALT(U/L)AST(U/L)TC(mmol/L)生存組7149．85±9．6438．80±3．7920．96±16．0624．01±13．414．29±0．84死亡組651．83±5．0035．67±4．3719．33±16．9032．83±31．683．88±0．55P值0．6200．0580．8130．5280．247血糖(mmol/L)AChE(IU/L)BMI(kg/m2)性別[n(%)]高血壓[n(%)]生存組6．87±2．059．40±1．8324．91±2．1944(62．0)26(36．6)死亡組7．15±0．784．37±1．6326．63±1．612(33．3)3(42．9)P值0．7460．0000．0460．1740．747糖尿病[n(%)]高脂血癥[n(%)]吸煙史[n(%)]飲酒史[n(%)]肝病史[n(%)]生存組17(23．9)12(16．9)10(14．1)25(35．2)15(21．1)死亡組2(33．3)2(33．3)1(16．7)1(16．7)1(16．7)P值0．6190．2980．6570．6571．000

圖3 血清AChE活性在預(yù)測(cè)AP死亡時(shí)的ROC曲線

Fig 3ROCcurve of serum AChE activity for predicting death in patients with AP

3 討論

膽堿酯酶是一種催化?；憠A水解的糖蛋白，分為AChE和丁酰膽堿酯酶兩大類(lèi)。AChE主要分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和紅細(xì)胞，而丁酰膽堿酯酶主要分布在血漿和肝臟中[14]。血液是一種相對(duì)無(wú)創(chuàng)、比較容易獲得的可靠臨床標(biāo)本，已被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐及科學(xué)研究當(dāng)中。雖然血清中90%以上的膽堿酯酶屬于丁酰膽堿酯酶，但是AChE活性較高[15]。在臨床科研中，血清膽堿酯酶活性被廣泛應(yīng)用于多種疾病的生物標(biāo)志物研究[16]，而有關(guān)其具體發(fā)病機(jī)制的研究較少。在臨床應(yīng)用中，膽堿酯酶活性主要用于評(píng)估有機(jī)磷農(nóng)藥中毒程度和肝功能。既往研究[11, 17]顯示，丁酰膽堿酯酶活性與AP病情及預(yù)后密切相關(guān)，而AChE在AP中的改變尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。

本研究中，與正常對(duì)照組相比，AP患者血清白蛋白含量較低，血糖和BMI值較高，合并肝病發(fā)病率較高，與AP流行病學(xué)研究結(jié)果一致[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，AP患者AChE活性顯著下降，可能是由于AChE活性對(duì)氧化應(yīng)激損傷十分敏感，在機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)較重時(shí)其活性顯著下降。因此，AChE活性越低，表明其機(jī)體氧化應(yīng)激損傷越重[19]。在AP患者中，AChE活性與血清白蛋白含量變化一致，這可能是因?yàn)闄C(jī)體在病理狀態(tài)下，一方面由于肝臟合成白蛋白量減少，另一方面由于白蛋白消耗增加有關(guān)。

APACHE Ⅲ評(píng)分在AP中應(yīng)用廣泛，可以用作實(shí)時(shí)跟蹤病情動(dòng)態(tài)變化，反映疾病的嚴(yán)重程度，但由于其需要采集記錄指標(biāo)較多，操作過(guò)程復(fù)雜而限制了其實(shí)用性[20]。本研究顯示，AChE活性與APACHE Ⅲ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.837,P=0.000)，可以替代APACHE Ⅲ評(píng)分用于AP病情的評(píng)估。本研究認(rèn)為當(dāng)AChE活性<8.05 IU/L，其對(duì)重癥AP識(shí)別的敏感度和特異度分別是70.6%和90.0%。

AP尤其是重癥AP患者死亡率高達(dá)50%[3]，及早鑒別出此類(lèi)高?；颊卟⑥D(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)意義顯著。本研究認(rèn)為當(dāng)AChE活性<6.8 IU/L時(shí)，其對(duì)死亡預(yù)測(cè)的敏感度和特異度分別是100%和93.0%。然而，由于本研究納入的樣本量有限，上述結(jié)果需經(jīng)多研究中心進(jìn)一步擴(kuò)大樣本后予以驗(yàn)證。

綜上所述，AP患者血清AChE活性明顯下降，與病情嚴(yán)重程度呈反相關(guān)性，血清AChE活性越低，其死亡的風(fēng)險(xiǎn)越大，是一種比APACHE Ⅲ評(píng)分系統(tǒng)操作更為簡(jiǎn)便實(shí)用的評(píng)價(jià)方法，值得在臨床上廣泛推廣。

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(責(zé)任編輯：馬 軍)

The significance of serum acetylcholinesterase activity in patients with acute pancreatitis and its relationship with disease severity and prognosis

WANG Jun, FENG Zhisong, LING Ying, JIANG Yimin, XI Chunhui

Department of Gastroenterology, the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Nanchong 637007, China

Objective To investigate the significance of serum acetylcholinesterase (AChE) activity in patients with acute pancreatitis (AP) and its relationship with disease severity and prognosis.Methods The clinic data of AP patients and healthy controls were collected from Apr. 2015 to Oct. 2016 in the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College. Fast serum was obtained in the morning after the admission day. Serum AChE activity was detected and its relationship with other clinical characteristics was analyzed. The correlation of AChE activity with disese severity and prognosis was analyzed by receiver operating characteristic (ROC) .Results Serum AChE activity of AP patients had declined compared with healthy controls. It was inversely correlated with serum albumin. Based onROCcurves, the optimal cut-off point was 8.05 IU/L for severe AP, and the sensitivity and specificity values were 70.6% and 90.0%, respectively. The optimal cut-off point was 6.8 IU/L for death, and the sensitivity and specificity values were 100% and 93.0%, respectively. Conclusion Serum AChE activity can be regarded as a remarkable biomarker for disease severity and prognosis in AP patients.

Acetylcholinesterase; Acute pancreatitis; Receiver operating characteristic; Disease severity; Prognosis

王俊，碩士，研究方向：急性胰腺炎。E-mail：398761278@qq.com

馮志松，碩士，教授，研究方向：急性胰腺炎和消化道腫瘤。E-mail：fengzhisong@medmail.com.cn

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.04.022

R576

A

1006-5709(2017)04-0449-05

2016-12-16