陳 薇

西安工會醫(yī)院特診科,陜西 西安 710100

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎腹部B超表現(xiàn)與臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系

陳 薇

西安工會醫(yī)院特診科,陜西 西安 710100

目的 探討新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis, NEC)腹部B超表現(xiàn)預(yù)測臨床轉(zhuǎn)歸的應(yīng)用價值。方法 選取2013年7月-2015年1月西安工會醫(yī)院收治的NEC患兒共63例，根據(jù)修正Bell-NEC分級診斷標(biāo)準(zhǔn)分為疑似組(42例)及確診組(21例)，并根據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸分為內(nèi)科治療組(40例)及手術(shù)組(23例)。比較患兒腹部B超與X線平片的陽性檢出率、準(zhǔn)確度、特異度、靈敏度。結(jié)果 以上全部63例患者，第1次腹部超聲陽性檢出率(73.8%)及12 h后復(fù)查陽性檢出率(79.3%)均高于X線平片(68.9%、71.4%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。比較腹部B超第1次檢查與復(fù)查靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在確診組，腹部超聲對腸壁積氣(preumatosis vntestinalis, PI)、門靜脈積氣(portal venous gas, PVG)的檢出率要高于X線平片，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腹部超聲顯示腸管擴(kuò)張、腸壁增厚及腹腔積液(透聲差)在手術(shù)組的發(fā)生率要高于內(nèi)科治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腹部X線平片顯示腸管擴(kuò)張多見于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 腹部B超對PVG、腸管擴(kuò)張檢出率高于X線平片，且腹部超聲無放射性損傷，可以反復(fù)檢查，能直視腸道蠕動及腹腔液體等，在NEC早期診斷中，較X線平片診斷結(jié)果更確切。超聲顯示腸管擴(kuò)張、腸壁增厚及腹腔積液在手術(shù)組的發(fā)生率高，多預(yù)示臨床轉(zhuǎn)歸不良。其結(jié)果可以作為預(yù)測臨床轉(zhuǎn)歸的參考指標(biāo)。

壞死性小腸結(jié)腸炎；超聲檢查；X線；早產(chǎn)；新生兒

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis, NEC)[1]是新生兒所特有的較為常見的重癥疾病之一，在臨床非常多見且難于根除，一直是新生兒領(lǐng)域研究的重點之一。國內(nèi)外報道[2-4]均以早產(chǎn)兒和極低體質(zhì)量新生兒。早診斷、早治療是提高患兒生存率的關(guān)鍵。但該病因缺乏特異性檢查手段在臨床診斷上較為困難，目前國內(nèi)外診斷NEC均根據(jù)修正的Bell分級法評價患兒病情嚴(yán)重程度。但Bell分級法所依賴的X線腹部平片結(jié)合臨床癥狀，常遲于NEC臨床表現(xiàn)。X線所示的腸壁擴(kuò)張等征象均為動力性腸梗阻，缺乏特異性。目前X線腹部平片與超聲檢查(ultrasonography, US)均為臨床常用影像學(xué)檢查手段。近年來，隨著超聲檢查探頭分辯率的提高，能清楚地顯示患兒小腸腸壁不同層次結(jié)構(gòu)及門靜脈及對于氣體具有高度敏感性和特異性等優(yōu)勢，國內(nèi)外均展開了經(jīng)腹部超聲結(jié)合NEC臨床癥狀表現(xiàn)用于早期NEC臨床診斷的廣泛研究[5-7]。發(fā)現(xiàn)符合NEC的聲像圖表現(xiàn)，對于預(yù)測病情進(jìn)展迅速、癥狀表現(xiàn)多樣的NEC的臨床轉(zhuǎn)歸，具有重要臨床應(yīng)用價值，但目前這方面研究文獻(xiàn)還較為少見。本研究旨在通過分析NEC的腹部B超表現(xiàn)，探討其與NEC的臨床轉(zhuǎn)歸關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集西安工會醫(yī)院于2013年7月-2015年7月收治的63例NEC患兒。以上患兒均據(jù)修正的Bell NEC分級標(biāo)準(zhǔn)[8]予以確診，并據(jù)此分為疑似組(42例)與確診組(21例)，且均行US及X線片檢查，按其臨床轉(zhuǎn)歸為分為內(nèi)科治療組(40例)與手術(shù)組(23例)，內(nèi)科治療組行保守治療，手術(shù)組行手術(shù)治療。男37例，女26例，年齡3h～30 d，以上患兒早產(chǎn)兒占76.9%，極低體質(zhì)量患兒占62.5%。臨床癥狀：腹脹59例，嘔吐54例，腹瀉42例，便血38例，發(fā)熱5例，嗜睡4例，拒奶1例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：臨床首發(fā)癥狀均表現(xiàn)為腹脹，并伴有特異性消化系統(tǒng)表現(xiàn)如便血、嘔吐、腹泄之其中1項或多項，以及非特異性表現(xiàn)如納差、血壓下降、精神萎靡等表現(xiàn)的新生兒。排除標(biāo)準(zhǔn)[10]：12 h內(nèi)腹脹消失，腸道畸形(腸道梗阻及不全梗阻)、以及嚴(yán)重敗血癥或嚴(yán)重新生兒持續(xù)性肺動脈高壓(persistent pulmonary hypertension of the new-born, PPHN)合并NEC的患兒。

1.3 檢查方法

1.3.1 經(jīng)腹部B超檢查：患兒均取仰臥位，采用PHILIPS iU22 、GE LOGIQ s6及ALOKA alO彩色多普勒超聲診斷儀經(jīng)腹多切面掃查腹腔，線陣探頭頻率10～13 MHz。于掃查中動態(tài)觀察腸管形態(tài)、腸壁回聲，對腸壁有無增厚(< 3 mm為正常新生兒腸壁厚度) ，腸壁秸膜下或漿膜下是否出現(xiàn)氣體回聲，腸腔有無擴(kuò)張積液，腹腔有無積液，門靜脈是否積氣等征象予以重點觀察。檢查過程中同時還應(yīng)注意將探頭適當(dāng)加壓，縱向和橫向仔細(xì)掃查患兒腹部，以避免出現(xiàn)積氣偽像，并動態(tài)觀察積氣來源，以鑒別管壁積氣和管腔積氣。

1.3.2 X線檢查：患兒均取正側(cè)位檢查，主要觀察腸壁有無增厚、是否積氣以及門靜脈是否積氣等異常情況。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 腹部B超診斷標(biāo)準(zhǔn)：以腸壁增厚、腸壁積氣(preumatosis intestinalis, PI)、門靜脈積氣(portal venous gas, PVG)3項中可出現(xiàn)其中1項即判定為陽性結(jié)果，以上3項均未見則判定為陰性結(jié)果。(1)腸壁增厚：其病理改變部位以小腸壁增厚為主，>3.0 mm即視為腸壁增厚；(2)PI：超聲可見散點狀氣體回聲或顆粒狀氣體回聲于腸壁黏膜下，線狀或短條狀高回聲則于漿膜下可見，積氣較多則可見腸壁為點狀或顆粒狀高回聲環(huán)繞，聲像圖表現(xiàn)為半圓形或圓形圖像；(3)PVG：可見氣泡樣或串環(huán)樣高回聲高回聲光點于門靜脈主干或分支內(nèi)，同時或分別可見高回聲光斑或條片狀高回聲于肝實質(zhì)門靜脈分支內(nèi)。

1.4.2 X線診斷標(biāo)準(zhǔn)：以正側(cè)位片可見腸壁增厚、PI、PVG其中一項可見即判定為陽性結(jié)果，以上均未見則判為陰性結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。采用診斷性檢驗方法，以靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度及ROC曲線評估，ROC曲線下面積(AUC)>0.5有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果及臨床轉(zhuǎn)歸 63例患兒中，總治愈率為76.2%(48/63)。40例經(jīng)保守治療作為內(nèi)科治療組，23例經(jīng)保守治療24～48 h無效轉(zhuǎn)行手術(shù)治療作為手術(shù)組。40例內(nèi)科治療組患兒中，治愈率為97.5%(39/40)，僅1例經(jīng)治療42 h后需行手術(shù)治療，家屬拒絕，患兒因出現(xiàn)腹膜炎、休克及多臟器功能衰竭死亡，死亡率為2.5%(1/40)，23例手術(shù)組患兒中，治愈率為73.9%(17/23)，且預(yù)后良好，6例治療過程中家屬放棄治療而死亡，其中4例于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)全腸壞死而死亡，2例死于術(shù)后嚴(yán)重腹膜炎，死亡率為26.1%(6/23)。

2.2 腹部B超及X線平片檢查情況 腹部B超及X線平片檢查情況 63例NEC患兒中，腹部B超陽性檢出率為79.3%(50/63)，患兒聲像圖表現(xiàn)為65.1%(41/63)出現(xiàn)多發(fā)腸壁增厚，增厚部位以小腸為主，小腸壁厚度均﹥3 mm，并可伴腹腔積液征象，其中49.2%(31/63)出現(xiàn)PI，22.2%(14/63)可見PVG。X線平片陽性檢出率為55.6%(45/63)，X線平片表現(xiàn)：57.1(36/63)出現(xiàn)腸壁增厚，增厚部位以小腸為主，小腸壁厚度均﹥3 mm，其中34.9%(22/63)出現(xiàn)PI；14.3%(9/63)可見PVG。US對PI陽性檢出率高于X線平片(P<0.05)。腹部超聲典型聲像圖表現(xiàn)，如圖1所示。

表1 腹部超聲及X線平片檢查結(jié)果

Tab 1 The result of abdominal ultrasound and X-ray plain film

組別腹部超聲例數(shù)腸壁增厚PIPVG合計X線平片例數(shù)腸壁增厚PIPVG合計疑似組40261652940249324確診組231815921231213611合計6341311450633622935

圖1 NEC 患兒腸壁及門靜脈的超聲表現(xiàn) A：腸壁聲像表現(xiàn)(↑：示增厚腸壁)；B：腸壁和膜下極少量積氣聲像表現(xiàn)(↑：示點狀強(qiáng)回聲積氣)；C：腸壁和膜下少量積氣聲像表現(xiàn)(↑：示顆粒狀強(qiáng)回聲積氣)；D: 腸壁和膜下多發(fā)積氣聲像表現(xiàn)(↑：示多發(fā)強(qiáng)回聲積氣，點狀及顆粒狀高回聲環(huán)繞腸壁)；E: 門靜脈分支內(nèi)多發(fā)積氣聲像表現(xiàn)[↑：示廣泛積氣(串珠樣高回聲光區(qū))]；F：門脈分支內(nèi)散在積氣聲像表現(xiàn)(↑：示高回聲光斑)

Fig 1 NEC children with intestinal wall and the sonographic appearances of the portal vein A: intestinal wall audio-visual performance (↑: bowel wall thickening); B: the intestinal wall and membrane under tiny pneumatosis audio-visual performance (↑: dot strong echo pneumatosis); C: the intestinal wall and membrane under a small amount of pneumatosis audio-visual performance (↑: granular strong echo pneumatosis); D: the intestinal wall and membrane under multiple pneumatosis audio-visual performance (↑: multiple strong echo pneumatosis, dot and granular high echo around the intestinal wall); E: portal vein branch within multiple pneumatosis audio-visual performance [↑: widely pneumatosis (beaded high light area)]; F: the branch of portal vein in scattered pneumatosis audio-visual performance (↑: high echo intensity)

2.3 腹部超聲與X線平片診斷性檢驗比較 第1次腹部超聲檢查的ROC曲線見圖2。復(fù)查腹部超聲檢查的ROC曲線見圖3。第1次檢查腹部B超與復(fù)查腹部超聲檢查的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均明顯高于X線平片，詳見表2。

圖2 第1次腹部B超檢查的ROC曲線

2.4 腹部B超與臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系 63例NEC患兒，內(nèi)科治療組與手術(shù)組比較，經(jīng)腹部超聲檢出的腸管擴(kuò)張、腸壁增厚及腹腔積液(透聲差)在外科組的發(fā)生率要高于內(nèi)科治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=2.2, 95%CI: 1.33～3.35;RR=2.5, 95%CI: 1.25～4.71;RR=19.6, 95%CI: 2.59～148.19)。腹部平片顯示腸管擴(kuò)張多見于手術(shù)組，與內(nèi)科治療組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.9, 95%CI:1.14～3.12)。

圖3 復(fù)查腹部B超的ROC曲線

表2 腹部超聲與X線平片診斷性檢驗比較(%)

Tab 2 Comparison of diagnostic test between abdominal ultrasound and X-ray plain film(%)

組別第1次檢查靈敏度特異度準(zhǔn)確度AUC95%CI12h后復(fù)查靈敏度特異度準(zhǔn)確度AUC95%CIUS90．554．966．70．7270．622～0．83188．745．074．20．6680．554～0．783X線78．741．355．267．322．763．5

3 討論

NEC是新生兒重癥疾病之一，發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速，亦是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因之一，在早產(chǎn)兒與極低體質(zhì)量出生兒中發(fā)病率較高。窒息、缺氧、感染、高滲喂養(yǎng)、紅細(xì)胞增多癥及先天性畸形等多因素均可導(dǎo)致NEC發(fā)生[11]因而NEC是不成熟的胃腸道對多種有害因素的一種綜合反應(yīng)。也有學(xué)者進(jìn)一步提出[12]，腸道缺血和細(xì)菌入侵是導(dǎo)致腸壞死和腸穿孔的病主要病因。小腸腸壁病理改變可能是NEC早期病理基礎(chǔ)，在其迅速進(jìn)展期，腸道節(jié)段性壞死，是其顯著特征，臨床多見回腸和空回腸壞死，在嚴(yán)重病情中，還?？梢姵改c外的全長腸道壞死。NEC早期的臨床癥狀所出現(xiàn)的腹脹、嘔吐、便血等典型胃腸道反應(yīng)以及病情嚴(yán)重時全身非特異性敗血癥，在NEC患兒中均可發(fā)現(xiàn)，但并非NEC的特異性表現(xiàn)，僅憑臨床癥狀，難以確診。對于缺乏典型癥狀體征及影像學(xué)依據(jù)的患兒，尤為困難。早期NEC難于診斷和選擇合適的治療方案，也是影響NEC臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素。

目前，NEC常用的影像學(xué)檢查為X線平片與腹部超聲。但腹部X線平片診斷早期可疑NEC缺乏特異性，且X線腹部平片表現(xiàn)，遲于臨床癥狀出現(xiàn)。而在NEC的Ⅱ期及Ⅲ期出現(xiàn)的腸穿孔等，也并非為NEC的特異性表現(xiàn)，據(jù)此判斷臨床轉(zhuǎn)歸亦較困難。有研究[12]表明，腹部超聲結(jié)合NEC臨床表現(xiàn)，診斷早期可疑NEC的主要優(yōu)勢為發(fā)現(xiàn)符合NEC早期病理異常的聲像圖。有研究[13]認(rèn)為，超聲對于氣體的高度敏感性和特異性，有助于NEC的早期診斷，且NEC的腹部超聲表現(xiàn)，對NEC的臨床轉(zhuǎn)歸可能存在重要應(yīng)用價值。

眾多研究[14-16]表明，NEC的危險因素與腸壁增厚、PI、PVG、腹腔游離氣體有關(guān)。早期NEC受腸壁缺血及細(xì)菌入侵影響，致腸壁黏膜屏障破壞，腔內(nèi)氣體滲入腸壁間質(zhì)，形成PI，氣體再進(jìn)一步經(jīng)腸壁間質(zhì)進(jìn)入腸壁小靜脈，經(jīng)腸系膜血管回流至門脈系統(tǒng)，形成PVG。因而，PI的微量改變，可提示NEC早期腸壁即已受病變侵襲，腸壁增厚示腸壁受炎癥破壞腫脹所致，進(jìn)而形成腸壁擴(kuò)張。而門靜脈積氣則為一過性氣體，在腸壁發(fā)生積氣異常時，經(jīng)腸系膜血管進(jìn)入門靜脈，因而可間接反映NEC所致的小腸間壁病理改變。這可能是早期NEC的基本病理改變特點。腸壁增厚、PI、PVG是檢測陽性NEC的重要指標(biāo)。以往X線腹部平片檢查，因缺乏敏感性和特異性，常未能發(fā)現(xiàn)PI、PVG，而為腹部超聲所發(fā)現(xiàn)，有文獻(xiàn)[17]報道證實，經(jīng)腹部超聲可探測到直徑<1 mm的氣泡，無疑，這有助于診斷早期可疑NEC。對盡快選擇合適治療方案、預(yù)測臨床轉(zhuǎn)歸具有重要意義，腹部超聲具有的主要優(yōu)勢為：對診斷早期NEC能提供實時、動態(tài)圖像，能清楚顯示小腸腸壁各層結(jié)構(gòu)及門靜脈系統(tǒng)；腹部超聲表現(xiàn)的聲像圖正是以小腸腸壁增厚為基礎(chǔ)，對PI、PVG具有高度敏感性和特異性；腹部超聲能發(fā)現(xiàn)X線腹部平片未能發(fā)現(xiàn)的NEC早期PI、PVG[18]。

本研究中，檢測出陽性NEC 50例，其中包括腸壁增厚、PI、PVG。陽性檢出率均高于腹部X線平片。其原因可能為：(1)腹部超聲超聲的主要優(yōu)勢在于能清晰地顯示小腸腸壁各層次結(jié)構(gòu)及門靜脈系統(tǒng)，對于氣體的高度敏感性與特異性，因而能發(fā)現(xiàn)腸壁微量積氣及門靜脈微小氣泡。(2)腹部超聲對于氣體具有高度敏感性和特異性：對進(jìn)入小腸腸壁間質(zhì)的氣體及進(jìn)入門靜脈的氣體，氣流與血液間巨大的聲阻抗差，使得超聲能早于其他影像學(xué)手段發(fā)現(xiàn)腸壁微量積氣及小靜脈積氣。(3)當(dāng)腸壁微量積氣、PVG未被其他影像學(xué)手段發(fā)現(xiàn)時，超聲波高度的敏感性及特異性，先于其他影像學(xué)手段發(fā)現(xiàn)，這對于可疑NEC的診斷尤為重要。

本組患兒病例中，經(jīng)腹部B超發(fā)現(xiàn)的腸壁擴(kuò)張、腸壁增厚及腹腔積液(透聲差)在手術(shù)組的發(fā)生率要高于內(nèi)科治療組，腹部X線平片檢測出的腸壁擴(kuò)張多見于手術(shù)組，提示腹部B超發(fā)現(xiàn)的腸壁擴(kuò)張、腸壁增厚、腹腔積液多臨床轉(zhuǎn)歸不良。研其原因，可能與NEC病情進(jìn)展迅速，在發(fā)現(xiàn)腸道擴(kuò)張、腸壁增厚及腹腔積液時，多已為病情嚴(yán)重期有關(guān)，PVG可間接反映腸壁病理改變，因此，并一定非要經(jīng)手術(shù)治療，只有腸穿孔、腹膜炎才為NEC的絕對手術(shù)指征。本組患兒中，內(nèi)科治療組多以PI、PVG為主，經(jīng)保守治療，僅1例24～48 h治療無效需轉(zhuǎn)手術(shù)治療為家屬拒絕死亡外，余皆預(yù)后良好。其原因可能在于，早期可疑NEC是以小腸為主的腸壁病理改變?yōu)榛A(chǔ)，而對氣體具有高靈敏性和特異性的腹部超聲發(fā)現(xiàn)PI、PVG，可能均為早期NEC病理特點，因而，經(jīng)保守治療，也多能治愈，預(yù)后良好。提示經(jīng)腹部超聲發(fā)現(xiàn)的PI、PVG多預(yù)后良好。因而，NEC的腹部B超表現(xiàn)，對于預(yù)測NEC的臨床轉(zhuǎn)歸具有重要臨床意義，可以用來隨訪臨測NEC病情變化。

在這里，需要指出的是，亦非所有的PI、PVG均能單獨或同時為腹部超聲所能檢測到，但經(jīng)腹部B超檢查，均可出現(xiàn)。本組研究患兒中，即有7例第1次腹部超聲檢查未檢出，復(fù)查時檢出陽性。因而，在臨床上還需其他影像學(xué)檢查手段輔助檢查。B超偽像的存在也在一定程度影響NEC的陽性檢出率[19-21]。臨床上必須對是否為PI還是腸腔積氣加以鑒別。因超聲不具有幅射性，可以反復(fù)無創(chuàng)檢查，超聲目前已成為NEC臨床重要的影像學(xué)檢查手段。

總之，超聲重要的優(yōu)勢在于腹部B超表現(xiàn)，診斷早期可疑NEC，具有重要意義，較X線平片能更為敏感地檢測出NEC早期的PI，可發(fā)現(xiàn)腹腔積液，測量腸壁厚度，并且能反復(fù)無創(chuàng)安全檢查，因此NEC的腹部超聲表現(xiàn)對于NEC的早期診斷及預(yù)測臨床轉(zhuǎn)歸均具有重要臨床價值。

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Relationship between abdominal ultrasound and clinical outcome in neonatal necrotizing enterocolitis

CHEN Wei

Department of Special Clinic, Xi’an Union Hospital, Xi’an 710100, China

Objective To investigate the value of abdominal ultrasound in predicting the clinical outcome of neonatal necrotizing enterocolitis (NEC).Methods Sixty-three NEC patients were selected from Jul. 2013 to Jan. 2015 in Xi’an Union Hospital. According to the revised Bell-NEC grading diagnosis standard, all patients were divided into suspected period group (42 cases) and the diagnosis period group (21 cases); according to the clinical outcome, all patients were divided into internal medicine cure group (40 cases) and surgical group (23 cases). Abdominal ultrasound and the positive rate of X-ray plain film, accuracy, specific, sensitivity degrees were compared.Results In all 63 patients, the positive rates of abdominal ultrasound at the first time and after 12 hours review were higher than X-ray plain film (73.8%vs68.9%, 79.3%vs71.4%), there was statistically significant (P<0.05). The sensitivity, specificity, accuracy and sensitivity were statistically significant between the first time and 12 hours review of abdominal lutrasound (P<0.05). In diagnosis period group, detection rates of pneumatosis intestinalis (PI), portal venous gas (PVG) of abdominal ultrasound were higher than abdominal plain film (P<0.05). Abdominal ultrasonography showed that incidences of blind expansion, bowel wall thickening and peritoneal effusion (acoustic) in surgical group were higher than those in internal medicine cure group (P<0.05). Abdominal plain film showed the incidence of blind expansion in surgical group was higher (P<0.05).Conclusion Abdominal ultrasound for detection of PVG, bowel expansion is superior to X-ray plain film, and it has no radioactive injury, abdominal ultrasound in the early diagnosis of NEC is more accurate than the X-ray plain film. Ultrasound shows that incidences of blind expansion, bowel wall thickening and peritoneal effusion in the surgical group are high, and poor clinical outcome. The result can be used as reference predictor of clinical outcomes.

Necrotizing enterocolitis; Ultrasonic examination; X-ray; Preterm birth; The newborn

陳薇，主治醫(yī)師,E-mail: chenweitgyx@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.04.019

R574.5

A

1006-5709(2017)04-0435-06

2016-08-02