陳運清,王 淋,夏 娟,蘭 箭,江德鵬△

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院:1.心血管內(nèi)科;2.呼吸內(nèi)科 400010)

·醫(yī)學教育·

以臨床技能競賽為軸整合診斷學教學的探索*

陳運清1,王 淋1,夏 娟2,蘭 箭2,江德鵬2△

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院:1.心血管內(nèi)科;2.呼吸內(nèi)科 400010)

作為聯(lián)系基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學之間的橋梁課程，診斷學的重要性不言而喻[1-3]。提高診斷學教學質(zhì)量對于臨床教學的改善至關重要。但傳統(tǒng)的診斷學教學模式還存在一些弊端。

首先，傳統(tǒng)的教學模式以教師講課為主，學生被動接受，導致學生參與性差。其次，理論課與實踐課結合不緊密，有時操作課甚至提前于理論課。未達到熟練操作、鞏固理論的目的。最后，教學內(nèi)容跳躍，關聯(lián)性不強。針對以上問題，提出一個切實有效的改進措施迫在眉睫。

近些年，臨床技能競賽逐漸走入了人們的視野，引起了各大醫(yī)學院校的關注。競賽能夠提高醫(yī)學生基礎知識和基本技能[4]。那能否將技能競賽運用到診斷學教學中，以提高教學質(zhì)量，對此許多高校也作出了相關的探索。如2014湘雅醫(yī)學院教師曾發(fā)表文章《臨床技能競賽給診斷學帶來的思考》。文中提到，臨床技能競賽可以從強化操作規(guī)范和基礎知識等多個方面提高診斷學教學質(zhì)量[5]?；谂R床技能競賽各方面的優(yōu)勢，本課題將臨床技能競賽引入診斷學教學中，研究臨床技能競賽對于診斷學教學質(zhì)量的改善作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶醫(yī)科大學2012級臨床醫(yī)學專業(yè)4個班級，分為對照組和試驗組，其中對照組106人，試驗組105人。兩組學生年齡、性別、綜合成績等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組與試驗組均在同一學期進行55課時診斷學教學，且兩組學生的帶教老師、教學材料及最終考核方式相同。

1.2.1 試驗組 采用以臨床技能競賽為軸整合診斷學教學的新型教學模式，(1)學時安排：試驗組將診斷學教學內(nèi)容分為呼吸循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、全身系統(tǒng)5個系統(tǒng)。每個系統(tǒng)11學時(其中課堂教學9學時，臨床技能競賽2學時)。(2)教學內(nèi)容：以臨床技能競賽為軸，將診斷學教學內(nèi)容按系統(tǒng)串聯(lián)講解。以呼吸循環(huán)系統(tǒng)舉例，其教學內(nèi)容包括癥狀學(咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、心悸、發(fā)紺等)+問診方法+胸部體格檢查+心電圖+胸腔及心包穿刺+病例書寫。(3)教學方式：所有教學內(nèi)容均在模擬人旁進行。癥狀學部分以視頻形式講授；問診部分學生之間相互進行，教師從旁指導；體格檢查及臨床操作均在模擬人上進行。(4)臨床技能競賽：每一系統(tǒng)9學時教學內(nèi)容完成后，進行一次臨床技能競賽。競賽內(nèi)容為以與該系統(tǒng)相關的病例為基礎，從問診、體格檢查、臨床操作及病例書寫幾個方面對學生全面且系統(tǒng)地評定。最后將成績統(tǒng)一整合，公布總成績及名次。并設立一、二、三等獎，對獲獎的同學予以相應的獎勵。

1.2.2 對照組 采用理論教學+臨床操作實踐的傳統(tǒng)教學模式，(1)學時安排：理論課35學時，臨床操作實踐20學時；(2)教學內(nèi)容：將診斷學內(nèi)容按傳統(tǒng)教學順序進行。即癥狀學、問診、體格檢查、輔助檢查、臨床相關操作及病例書寫；(3)教學方式：分為課堂理論教學和模擬人操作實踐兩部分。理論知識在課堂上進行教學。模擬人操作實踐的內(nèi)容則在模擬人上進行。

1.3 評價指標

1.3.1 成績考核 教學活動結束后，按傳統(tǒng)模式統(tǒng)一對兩組同學進行成績考核。考核內(nèi)容包括理論考試(主觀題和客觀題各占50%)和技能操作考試，兩項考核滿分為100分。前者占60%，后者占40%。技能操作考核在模擬人上進行。

1.3.2 問卷調(diào)查 教學活動前后，分別對兩組同學進行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括是否提高學習積極性、知識掌握程度、溝通能力是否提高及對所在組別教學方式的評價等幾方面[6]。每位學生結合自己的主觀感受，分別給自己所在組別的教學模式進行評分。最后根據(jù)問卷結果分別進行教學前后的組間對比和組內(nèi)對比。另外教學結束后進行教師問卷調(diào)查。問卷調(diào)查內(nèi)容包括課堂氛圍、師生之間的溝通及教師自身水平提高三方面。教師結合自己的主觀感受，分別給不同組別的教學模式進行評分。評分方式：師生對每一個問卷內(nèi)容按0～4分進行評分，0分為最差，4分為最佳。

2 結 果

2.1 考核成績

2.1.1 試驗組及對照組考核成績 試驗組共有學生105人，理論考核成績(76.8±8.7)分，技能考核成績(80.3±12.1)分；綜合成績(79.2±9.7)分；對照組共有學生106人，理論考核成績(71.6±10.1)分，技能考核成績(74.9±10.4)分，綜合成績(72.9±12.1)分。比較兩組同學的平均成績，試驗組明顯高于對照組(P<0.05)。不及格人數(shù)，試驗組有8人，高于對照組的5人；90分以上的人數(shù)，試驗組18人，高于對照組的14人。見表1。

2 1.2 試卷分析 主觀題得分率試驗組高于對照組(P<0.05)，客觀題得分率兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與臨床技能競賽相關性較高的題目，如心臟聽診的順序、脾臟大小的測量方法試驗組得分率高于對照組；與臨床技能競賽相關性較低的題目，如高血壓的分級，兩組得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 問卷調(diào)查 共有學生211人和帶教老師10人，問卷回收率為100%，且均為有效問卷。

2.2.1 學生調(diào)查問卷 (1)試驗組：對比教學前后問卷結果，學習積極性、知識掌握程度、溝通能力、臨床思維能力、與教師的溝通及對該組教學方式的評價這幾方面教學后優(yōu)于教學前(P<0.05)。增加學習負擔這方面，前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但有兩份調(diào)查問卷結果顯示，提高學習積極性和增加學習負擔這兩方面，教學前為3分，教學后為0分。(2)對照組：對比教學前后調(diào)查問卷結果，知識掌握程度和對該組教學方式的評價這兩方面，教學后優(yōu)于教學前(P<0.05)。其余方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(3)組間對比：調(diào)查問卷結果顯示，在教學前，試驗組和對照組在各個方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。教學后，除提高溝通能力這一方面以外，其余各方面(提高學習積極性、加深知識掌握程度、提高臨床思維能力、增加與教師溝通、對所受教學方式的評價)試驗組均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2.2 教師調(diào)查問卷 就問卷結果來看，帶教老師認為課堂氛圍、師生之間的溝通及教師自身水平提高試驗組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表1 試驗組與對照組考核成績

表2 學生調(diào)查問卷結果(分)

表3 教師調(diào)查問卷結果(分)

3 討 論

鑒于診斷學在臨床教學中的重要性，以及該學科的教學局限性。筆者在診斷學教學中引入“臨床技能競賽”，通過競賽激發(fā)學生的學習積極性，改進教師的教學方法，從而提高該門課程的教學質(zhì)量[7]。試驗結果也提示臨床技能競賽對診斷學教學改革具有重要意義。

3.1 引入競賽，提高學習主動性和參與性 研究表明，在教學過程中引入臨床技能競賽，提高了學生的學習主動性和參與性。其具體表現(xiàn)在以下幾方面。首先，“競賽機制”激發(fā)了學生的學習動力[8]。問卷調(diào)查顯示，提高學習積極性這方面，教學前試驗組和對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但教學活動結束后，無論是試驗組組內(nèi)的前后對比結果，還是與對照組的組間對比結果都證明了新型教學模式的優(yōu)越性。因為臨床技能競賽的存在，使同學們在學習時有了明確的競爭意識，提高了學習興趣與主動性。并且多數(shù)同學表示，臨床技能競賽并未增加其學習負擔。其次，競賽的引入增強了同學之間交流與合作，使課堂氛圍活躍。比較試驗組教學前后的問卷結果可以發(fā)現(xiàn)，大部分的同學認為自己的溝通能力得到了提高。帶教老師也有同樣的反饋。最后，競賽的引入增強了學生與教師的互動[9]。研究過程中發(fā)現(xiàn)，相較于對照組的同學，試驗組的同學更愿意與教師交流，遇到問題會及時向帶教老師反映，并尋求解決辦法。

3.2 引入競賽，提高了學生的學習效率 分析兩組同學的考核成績，試驗組同學的平均成績明顯優(yōu)于對照組，另外高分段人數(shù)也多于對照組。由此表明教學過程中引入臨床技能競賽，教學效果更優(yōu)。從兩組同學試卷分析看出主觀題得分率試驗組高于對照組(P<0.05)，客觀題得分率兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。表明試驗組同學對于問題的綜合分析能力也強于對照組。問卷調(diào)查結果顯示，試驗組同學知識掌握的牢固程度也優(yōu)于對照組。究其原因，(1)新型教學模式打破了傳統(tǒng)的教學順序，其將各個知識點系統(tǒng)串聯(lián)起來，增強了教學內(nèi)容的關聯(lián)性，使同學們的學習思路更加清晰，對知識的掌握也更加牢固[10]。(2)試驗組教學全程都在模擬人旁進行，這使理論教學和實踐教學結合更加緊密，兩者相互促進，提高了學生學習的效率。(3)因為有臨床技能競賽的引導，學生的學習更有方向性和目的性，自然學習效果更優(yōu)。

3.3 引入競賽，提高教師的教學水平、教學質(zhì)量 帶教老師普遍認為，在對試驗組進行教學時，自身教學水平提高更加明顯。首先，教師會提高對自身的要求。積極完善理論知識點、統(tǒng)一規(guī)范臨床基本操作。其次，在試驗組的教學中，帶教老師發(fā)現(xiàn)了競賽制度的優(yōu)越性，也逐漸將教學觀念由以教師為主導的模式向以學生為主導的模式轉變[11]。最后，試驗組的同學會及時與教師交流溝通，帶教老師可以及時地了解學生的學習情況，從而能夠制訂出更加有針對性的教學方案。

但筆者在實施技能競賽的過程中，也發(fā)現(xiàn)了它的不足：(1)相較于對照組，試驗組同學的成績有兩極分化的趨勢。不及格人數(shù)和90分以上人數(shù)試驗組均高于對照組。并且試驗組同學成績主要分布在70分以下和80分以上，而對照組同學成績主要分布在60～80分。問卷調(diào)查結果也提示，教學前后有個別同學的學習積極性不但沒有上升，反而出現(xiàn)了大幅的下降。究其原因，主要是因為競賽制度會打擊名次靠后的同學的學習積極性，使其產(chǎn)生“破罐破摔”的消極想法[12]。最終出現(xiàn)這種兩極分化的成績分布。如何提高這部分同學的成績，是值得我們思考的問題。(2)通過分析試卷發(fā)現(xiàn)，試驗組中，與臨床技能競賽相關性高的題目的得分率明顯高于對照組，而相關性不高的題目的得分率則兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這說明在臨床技能競賽的引導下，試驗組的同學對于知識的掌握和學習有一定的偏向性。這樣就容易導致知識學習的局限和片面[13]。所以在以后的教學工作中，帶教老師應當注意這個問題，幫助同學們?nèi)嫦到y(tǒng)地掌握知識點。

綜上所述，臨床技能競賽給診斷學教學提供了新的思路[14]，通過對照試驗也看到了明顯的效果。臨床技能競賽的引入有利于激發(fā)學生的學習積極性，提高學習效率，改善教師的教學水平和教學質(zhì)量，也有利于不斷推動醫(yī)學教學各個方面的改革和創(chuàng)新[15]。但它同時也有不足，故如何改變這種不足，讓臨床技能競賽更加符合醫(yī)學教育本質(zhì)，更加適應臨床醫(yī)療工作的發(fā)展和需要，值得我們進一步探討。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.06.044

重慶市高等教育教學改革研究項目資助(153047)；重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院優(yōu)秀青年人才項目資助。

陳運清 (1969-)，副教授，醫(yī)學博士，主要從事心內(nèi)科臨床與教學工作?！?/p>

，E-mail:896846903@qq.com。

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