王海波，周偉宏

腦卒中是嚴(yán)重威脅人類健康的重要疾病之一[1-2]，具有高發(fā)病率、高致殘率和病死率的特點(diǎn)[3]。氣管切開開放氣道是臨床上搶救早期重癥腦卒中患者的重要手段，但是氣管切開后患者的呼吸道正常的生理功能遭到破壞，氣管分泌物增多、變稠，不易排出，呼吸道不暢，易受到外部細(xì)菌感染[4]，這些原因會(huì)導(dǎo)致肺部感染甚至死亡[5-6]，臨床上常用翻身拍背排痰方法促進(jìn)痰液排出，本研究是探討系列排痰訓(xùn)練治療腦卒中氣管切開術(shù)后患者合并肺部感染的療效觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年12月～2017年8月在我科住院的腦卒中有氣管切開合并肺部感染的患者40例，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦血管病防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；符合肺部感染的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；住院期間接受過氣管切開術(shù)；有不同程度的咳嗽能力欠缺；無認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床病情不穩(wěn)定；近期脊柱損傷或脊柱不穩(wěn)；近期肋骨骨折；住院期間有過咳血病史；嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者。40例患者隨機(jī)分為2組各20例，①觀察組：男12例，女8例；年齡(59.2±8.7)歲；病程(37.2±31.6)d；氣管切開時(shí)間(34.1±27.5)d；腦出血11例，腦梗死9例。②對(duì)照組：男11例，女9例；年齡(58.3±8.4)歲；病程(36.6±32.3)d；氣管切開時(shí)間(36.1±28.5)d；腦出血7例，腦梗死13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組均給予常規(guī)的臨床治療，如：抗生素使用、止咳、霧化、吸痰等治療。對(duì)照組給予常規(guī)的翻身拍背排痰方法，觀察組采用系列排痰訓(xùn)練治療方法，2組患者均連續(xù)訓(xùn)練4周。具體方法如下：①體位引流：偏癱患者由于長(zhǎng)期臥床，痰液大部分會(huì)集中在雙肺的中內(nèi)段和基底段，左側(cè)肺上葉中內(nèi)段的可以采取右側(cè)臥位軀干旋轉(zhuǎn)45°～60°體位引流，左下肺基底段可采用墊高臀部高于胸廓，軀干向右旋轉(zhuǎn)25°～35°體位引流，右側(cè)肺部引流方法較左側(cè)肺部方法相反。采用特定的體位引流方法使病變部位痰液向主支氣管引流，餐前進(jìn)行為宜，每次引流一個(gè)部位，時(shí)間5～10min，如有多個(gè)部位，則總時(shí)間不超過30min，以免疲勞；②胸部叩擊與震顫：治療者手指并攏，掌心成杯狀；運(yùn)用腕關(guān)節(jié)擺動(dòng)在引流部位胸壁上輪流(由下至上，由外至內(nèi))輕叩30～45s，叩擊拍打后用手按在病變部位，囑患者做深呼吸，在深呼吸時(shí)做胸壁顫摩振動(dòng)，連續(xù)3～5次；再作叩擊，如此重復(fù)2～3次，再囑患者咳嗽以排痰；③正確咳嗽：a.主動(dòng)咳嗽訓(xùn)練法：深吸氣，達(dá)到必要的吸氣容量，吸氣后短暫憋氣，關(guān)閉聲門，增強(qiáng)氣道中的壓力，利用腹肌及胸部輔助呼吸肌收縮，增加腹內(nèi)壓來增加胸內(nèi)壓，使呼氣時(shí)產(chǎn)生高速氣流，開放聲門，形成由肺內(nèi)沖出的高速氣流，促使分泌物移動(dòng)，隨咳嗽排出體外。b.輔助咳嗽訓(xùn)練法：患者平臥位，治療者手掌交疊，掌跟置于劍突下方。患者先深吸氣，然后在指令下咳嗽，咳嗽同時(shí)治療者向內(nèi)、向上推擠腹部。以上方法順序進(jìn)行。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①日吸痰次數(shù)；②感染窗控制時(shí)間：患者達(dá)到呼吸道分泌物減少、體溫38℃～38.5℃、白細(xì)胞總數(shù)有所下降的時(shí)間即達(dá)到臨床治療效果有效階段的時(shí)間；③拔管成功率：患者在治療4周的期間中能夠順利拔出氣切管的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比例。④臨床療效：顯效，呼吸道分泌物明顯減少且體溫<38℃；白細(xì)胞總數(shù)正常；有效，呼吸道分泌物減少且體溫38～38.5℃,白細(xì)胞總數(shù)有所下降；無效，呼吸道分泌物沒有減少且體溫>38.5℃，白細(xì)胞總數(shù)增多[9]；總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

治療4周后，2組日吸痰次數(shù)均明顯低于治療前(均P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。治療后，觀察組感染窗控制時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，拔管成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1，2。

治療后2組臨床療效比較，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表2 2組患者感染窗控制時(shí)間、拔管成功率及臨床療效比較

組別n感染窗控制時(shí)間(d)拔管成功率(例,%)臨床療效(例)顯效有效無效總有效率%觀察組2015.7±5.8a18(90.0)a163195.0a對(duì)照組2023.1±6.514(70.0)114575.0

與對(duì)照組比較，aP<0.05

3 討論

腦卒中患者具有發(fā)病急、病情變化快等特點(diǎn)。以往人們對(duì)腦卒中的運(yùn)動(dòng)功能、語言功能、認(rèn)知功能障礙關(guān)注較多，近年來，越來越多的臨床醫(yī)生開始關(guān)注到腦卒中患者的呼吸功能障礙[10]，由于患者偏癱側(cè)的軀干肌和呼吸肌功能下降，不利于痰液排出，易并發(fā)肺部感染[11-12]。部分腦卒中患者早期會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重威脅生命的并發(fā)癥，如：呼吸心跳驟停、電解紊亂、多器官衰竭等，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，臨床上針對(duì)此類患者通常選擇氣管切開等急救措施，以挽救患者的生命。但氣管切開容易導(dǎo)致肺部感染[13]。肺部感染是致使患者死亡的主要原因之一[14-15]。臨床治療常運(yùn)用霧化吸入化痰藥及拍背排痰方法可使氣道內(nèi)滯留的痰液出現(xiàn)松動(dòng)，有一定的排痰作用[16]。郭君等[17]通過合理安排排痰訓(xùn)練時(shí)機(jī)運(yùn)用排痰機(jī)對(duì)氣管切開患者進(jìn)行排痰訓(xùn)練，取得了較好的療效。

本研究中對(duì)照組采用常規(guī)的翻身拍背排痰方法，由于氣管切開的部分患者咳嗽反射減弱或消失，排痰訓(xùn)練后深部松動(dòng)并進(jìn)入大氣道的痰液由于不能得到及時(shí)有效的清理，隨著患者的自主呼吸和重力作用，可能重新進(jìn)入肺底，從而影響排痰效果。而觀察組采用系列排痰訓(xùn)練治療方法，首先根據(jù)病變部位采用不同的引流體位，讓患者的病變部位盡量處在高處，使病變部位痰液向主支氣管引流，然后采用胸部叩擊與震顫在引流部位胸壁上輪流(由下至上，由外至內(nèi))輕叩，叩擊拍打后用手按在病變部位，讓患者做深呼吸，在深呼吸時(shí)做胸壁顫摩振動(dòng)，再作叩擊，再囑患者咳嗽以排痰。如果患者有咳嗽反射則采用主動(dòng)咳嗽訓(xùn)練法：深吸氣，達(dá)到必要的吸氣容量，吸氣后短暫憋氣，關(guān)閉聲門，增強(qiáng)氣道中的壓力，利用腹肌及胸部輔助呼吸肌收縮，增加腹內(nèi)壓來增加胸內(nèi)壓，使呼氣時(shí)產(chǎn)生高速氣流，開放聲門，形成由肺內(nèi)沖出的高速氣流，促使分泌物移動(dòng)，隨咳嗽排出體外。如果患者咳嗽反射減退或者消失則采用輔助咳嗽訓(xùn)練法。通過系列順序的排痰方法，預(yù)防了痰液回流至肺底，避免其加重肺部感染的機(jī)會(huì)。2組結(jié)果證實(shí)了系列排痰訓(xùn)練治療較常規(guī)的翻身拍背排痰有更好的臨床療效，能顯著減少日吸痰次數(shù)、感染窗控制時(shí)間和提高拔管成功率。

綜上所述，采用系列排痰訓(xùn)練治療腦卒中患者氣管切開術(shù)后合并肺部感染有較好的療效，由于樣本例數(shù)有限，需要進(jìn)一步研究來完善。

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