文/邊繼鳳

淺析新形勢下病歷檔案現(xiàn)代化管理

文/邊繼鳳

病歷檔案是患者在醫(yī)院醫(yī)療過程中所形成的，具有科學(xué)性、邏輯性、真實性的醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案，是醫(yī)院檔案構(gòu)成中的重要組成部分。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革進入關(guān)鍵時期，病歷檔案的利用價值日益凸現(xiàn)出來，病歷檔案成為醫(yī)保、付費、報銷、理賠等最重要的依據(jù)。利用范圍上不再是單純的醫(yī)院醫(yī)護人員和患者，社會醫(yī)療、商業(yè)保險、公檢法等各個部門也成為利用病歷檔案的主體。新形勢下如何更好地發(fā)揮病歷檔案作用，已成為醫(yī)院病歷檔案管理者的一項重要工作內(nèi)容。筆者認為，應(yīng)采取多種手段和措施，加大病歷檔案管理力度，不斷提高病歷檔案管理現(xiàn)代化水平和層次，更好地發(fā)揮病歷檔案的服務(wù)和憑證作用。

一、加大病歷檔案管理投入力度

病歷檔案不僅是患者接受醫(yī)療診治全過程的原始記錄，更是處理醫(yī)療糾紛舉證的有效證據(jù)。因此，醫(yī)院要投入足夠的人力、物力、財力，加強病歷檔案管理工作;要為檔案室配備防火、防塵、防潮設(shè)施;配備檔案數(shù)字化掃描、多媒體運行及光電傳輸?shù)仍O(shè)備，改變醫(yī)療機構(gòu)中普遍存在的重視臨床一線、輕視病歷檔案管理的錯誤做法，逐步實現(xiàn)病歷檔案管理現(xiàn)代化。

二、納入醫(yī)院檔案管理統(tǒng)一規(guī)劃

由于專業(yè)性較強，長期以來醫(yī)院都是獨立管理病歷檔案的。為了使病歷檔案的整理、保管、利用與其它檔案協(xié)調(diào)一致，應(yīng)從實際出發(fā)，把病歷檔案納入醫(yī)院檔案管理統(tǒng)一規(guī)劃，做到統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一整理、統(tǒng)一保管、統(tǒng)一利用。同時，還應(yīng)將醫(yī)院綜合檔案室與病歷室、統(tǒng)計室、圖書室、計算機網(wǎng)絡(luò)中心合并形成醫(yī)院的綜合檔案資料信息中心，真正適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和現(xiàn)代化建設(shè)的需要。

三、推動病歷檔案科學(xué)化管理

病歷檔案管理是醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平的重要體現(xiàn)。加強病歷檔案科學(xué)管理。首先，要制定科學(xué)的管理方案，建立病歷檔案管理機構(gòu)，完善具體的管理制度和工程流程。其次，要加強對醫(yī)護人員教育和培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員的病歷檔案意識。再次，病歷檔案管理人員要有全局意識，從病歷檔案形成、接收、管理和利用全過程進行參與和管理，提出改進建議，強化病歷檔案的質(zhì)量管理，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，確保病歷檔案的齊全完整。

四、加強病歷檔案管理人員培訓(xùn)

加強病歷檔案管理人員的培訓(xùn)，是實現(xiàn)病歷檔案管理現(xiàn)代化的重要保證。首先，病歷檔案管理人員要不斷加強自身的政治理論學(xué)習(xí)，努力提高自身的思想政治覺悟和明辨是非的能力，在思想上、政治上、行動上與黨中央保持高度一致，把理論學(xué)習(xí)和檔案工作的實際相結(jié)合。其次，檔案管理人員要具備相關(guān)的專業(yè)知識、技能及相關(guān)的現(xiàn)代科學(xué)知識，尤其要具備計算機和應(yīng)用軟件管理病歷檔案的知識，便于工作中應(yīng)用計算機對病歷檔案進行存儲、編制索引，提高工作效率、拓寬檢索途徑。

五、開展病歷檔案的法制宣傳

目前，面對臨床醫(yī)療工作中復(fù)雜多樣及日趨增多的醫(yī)療糾紛，尤其是面對病歷公開、患者成分和社會環(huán)境復(fù)雜化而造成患者投訴率上升的狀況，醫(yī)院要通過多種渠道和方式，廣泛宣傳與病歷檔案有關(guān)的法律、法規(guī)和制度，強化全體職工特別是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門人員的責(zé)任感和法律意識，對病歷檔案原始記錄進行科學(xué)分類、整理和歸檔，有效杜絕敷衍、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷等現(xiàn)象的發(fā)生，保證病歷檔案的真實、完整、系統(tǒng)，確保病歷檔案的安全，減少醫(yī)療事故、保障醫(yī)患雙方利益。

六、充分開發(fā)利用病歷檔案信息資源

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的深入發(fā)展，人們對衛(wèi)生、健康及其信息服務(wù)的需求越來越高。為給人們提供準確、有價值的信息，病歷檔案管理部門應(yīng)改變過去的被動服務(wù)局面，在依法管理和利用病歷檔案的前提下，主動深入臨床醫(yī)療和科研第一線，充分了解醫(yī)院決策層和各部門的需求，探索和總結(jié)不同利用者的需求，通過現(xiàn)代化的科學(xué)方法進行病歷檔案信息的二次加工，編制多種實用的檢索工具和參考資料，充分發(fā)揮其效用，更好地服務(wù)于社會，服務(wù)于醫(yī)院管理及各項工作。

（作者單位：延吉市中醫(yī)院）