張 旭

(南通市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南通 226006)

老年血液透析患者低血壓并發(fā)癥防治的實(shí)踐與體會(huì)

張 旭

(南通市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南通 226006)

隨著社會(huì)發(fā)展及醫(yī)療水平的不斷提高，我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，進(jìn)行血液透析的老年患者也日益增多。血液透析作為一種替代性治療是治療腎臟疾病及某些免疫代謝和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的有效手段，但也會(huì)出現(xiàn)低血壓、高血壓、心律失常、肌肉痙攣等臨床并發(fā)癥，嚴(yán)重影響老年透析患者的情緒，打擊治療疾病的信心，降低了治療疾病的依從性和主動(dòng)性，增加透析死亡率[1]。本文總結(jié)本院實(shí)施血液透析的老年患者最常見(jiàn)的低血壓并發(fā)癥，分析其原因并總結(jié)其治療現(xiàn)狀，談?wù)勛约旱膶?shí)踐與體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2016年9月間在我科行常規(guī)血液透析的36例老年患者作為研究對(duì)象，其中男性22例，女性14例，年齡在63～77歲之間，平均年齡(68.9±5.4)歲?；A(chǔ)疾?。郝阅I小球腎炎13例，高血壓腎病9例，糖尿病腎病5例，痛風(fēng)性腎病3例，慢性腎炎2例，其它4例。

1.2 方法 36例老年患者常規(guī)血液透析2～3次/周，個(gè)別患者1次/周。

1.3 低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 透析中低血壓是指透析中收縮壓 降>20mmHg或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg以上并有低血壓的臨床癥狀。

2 結(jié)果

2547例次透析治療中低血壓發(fā)生694例次，發(fā)生率為27.25%。發(fā)生時(shí)間：治療2h內(nèi)發(fā)生37例次，2～3h發(fā)生168例次，3～4h發(fā)生489例次。

3 低血壓并發(fā)癥防治的實(shí)踐與體會(huì)

3.1 要重視老年血液透析患者低血壓并發(fā)癥 老年人由于其特殊的生理原因，尤其是伴有心血管疾病的患者通常表現(xiàn)為血液動(dòng)力不穩(wěn)定，機(jī)體耐受程度差等，很難達(dá)到充分性透析，所以老年患者血液透析心血管系統(tǒng)并發(fā)癥較多，也較為復(fù)雜。而低血壓老年透析患者最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約50%～75%，一般在透析3h后出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)常伴有出汗、頭暈、周身不適等癥狀，老年患者較年輕患者更易出現(xiàn)此并發(fā)癥，且后果也更為嚴(yán)重，并且容易同時(shí)合并其他并發(fā)癥，其后果也不堪設(shè)想[2]。因此對(duì)于老年患者尤其是有心血管基礎(chǔ)疾病的患者在血液透析的過(guò)程中首先應(yīng)特別重視。

3.2 充分了解患者透析前的血壓情況，合理使用降壓藥物 血壓是影響血流量的最主要因素，透析前了解患者的血壓情況十分必要，對(duì)于常規(guī)服用降壓藥的老年患者指導(dǎo)其在透析當(dāng)日停服降壓藥1次或減少降壓藥物量，采用短效藥物為宜。

對(duì)常規(guī)血壓較低者，除透析前停用或減少降壓藥的用量，也可在透析前用血漿代制品預(yù)沖整條血液通路，以避免引血時(shí)導(dǎo)致的低血壓。對(duì)于血壓偏低者，可運(yùn)用高鈉、低溫透析或序貫透析。因高鈉透析可維持透析中血液溶質(zhì)的穩(wěn)定以及增加血漿的再充填，進(jìn)而維持透析中血壓的穩(wěn)定，透析中血壓較低患者可酌情使用紅細(xì)胞懸液、血漿、白蛋白、高滲糖等。而對(duì)于血液透析中存在高血壓需臨時(shí)給藥時(shí)，也需從最小劑量開(kāi)始使用，同時(shí)透析中應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓的變化，根據(jù)患者情況合理安排監(jiān)測(cè)血壓的間隔時(shí)間。

3.3 根據(jù)個(gè)體差異制定透析方案 通常常規(guī)行血液透析的老年患者都采用每周2～3次的透析，每次約3～4.5h。因血漿再充盈時(shí)間慢，除了常規(guī)緩慢并均等超濾外，在透析一定時(shí)間暫停超濾10～20min再繼續(xù)進(jìn)行超濾，可減少抽搐、心慌等癥狀。對(duì)于經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)低血壓的患者可根據(jù)實(shí)際情況選擇(1)序貫透析，即在透析前1h不透析單超，快速脫水，使血漿滲透壓得以維持；(2)低溫透析，即將透析液的溫度調(diào)至35.5～36.5℃，可防止熱應(yīng)激引起的副作用；(3)高鈉透析，即在透析開(kāi)始時(shí)將鈉濃度調(diào)至150mmol/L，在結(jié)束前1h調(diào)至140mmol/L[3]。

3.4 透析過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化 安排有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員一對(duì)一密切觀察患者生命體征，尤其是血壓的變化趨勢(shì)。由于老年患者血管反應(yīng)能力差，在出現(xiàn)低血壓時(shí)仍沒(méi)有臨床癥狀，所以不能按常規(guī)1h測(cè)1次生命體征，應(yīng)做到勤巡視，勤觀察、勤詢問(wèn)，嚴(yán)密觀察患者的神志面色及有無(wú)低血壓先兆癥狀，如常見(jiàn)的打哈欠、背部發(fā)酸、部分患者表現(xiàn)為腸痙攣及便意等，這些癥狀都或多或少的提示了血容量不足及低血壓發(fā)生的可能，少部分患者沒(méi)有血壓逐步下降的過(guò)程，即出現(xiàn)血壓驟降。在透析中后期特別注意隨著超濾量的增加和快速超濾，應(yīng)15～30min測(cè)量1次，如果遇有血壓下降、心率加快或脈壓差縮小趨勢(shì)時(shí)，更應(yīng)密切觀察生命體征的變化，直至穩(wěn)定[4]。

3.5 注重飲食療法改善全身功能代謝狀態(tài) 老年患者胃腸功能減退，普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，再加上血液透析治療患者常伴有蛋白質(zhì)和氨基酸的丟失，所以日常膳食原則應(yīng)適當(dāng)放寬，比如蛋白質(zhì)和能量攝入量應(yīng)相對(duì)平時(shí)較高。但對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良，食欲差的患者及分解代謝亢進(jìn)和外傷患者必須給予加用口服氨基酸制劑或輸入氨基酸和葡萄糖，患者的蛋白質(zhì)狀態(tài)才能得到恢復(fù)，還應(yīng)補(bǔ)充維生素和微量元素，指導(dǎo)患者記飲食日記，教給患者飲食計(jì)算方法，使患者能根據(jù)自己的飲食習(xí)慣合理安排飲食，從而改善全身功能代謝狀態(tài)。

4 總結(jié)

總之，對(duì)于老年患者，要重視老年血液透析患者低血壓并發(fā)癥，充分了解患者透析前的血壓情況并合理使用降壓藥物，積極控制好原發(fā)病，根據(jù)個(gè)體差異靈活制定透析方案，透析過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化，注重飲食療法改善全身功能代謝狀態(tài)等，做好這些才能降低老年患者低血壓的發(fā)生率，改善老年患者的體質(zhì)，提高生活質(zhì)量。

[1] 趙袁圓，王毅，林萍，等. 112例老年糖尿病腎病血液透析患者家庭關(guān)懷度現(xiàn)狀及其影響因素研究[J]，《中國(guó)護(hù)理管理》，2016，16(4)：488-491.

[2] 李永剛.淺談進(jìn)行血液透析的老年患者常見(jiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施[J]，《當(dāng)代醫(yī)藥論叢》，2016，14(18)：26-27.

[3] 莫繼安，艾俊英，魏蓉，等.血液透析濾過(guò)補(bǔ)液管用于血流量不足透析患者的體會(huì)[J]，《基層醫(yī)學(xué)論壇》，2014，18(25)：3453-3454.

[4] 王正康，劉麗，周莉，等.老年血液透析患者的臨床特點(diǎn)分析[J]，《華西醫(yī)學(xué)》，2015，30(2)：2212-2215.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.05.080

2095—9559(2017)05—3447—02

2016-10-17