顧正榮

(安徽省立醫(yī)院血管疝外科，安徽 230001)

下肢深靜脈血栓形成溶栓治療的護(hù)理

顧正榮

(安徽省立醫(yī)院血管疝外科，安徽 230001)

目的總結(jié)下肢深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)溶栓治療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提出改進(jìn)意見(jiàn)。方法2015年1月至2015年9月，醫(yī)院血管外科共溶栓治療下肢DVT 42例，安裝下腔靜脈濾器，全身抗凝治療聯(lián)合口服華法林治療，口服用藥6個(gè)月至12個(gè)月；給予絕對(duì)臥床休息等一般治療護(hù)理，加強(qiáng)用藥管理， 做好病情觀(guān)察、出院后指導(dǎo)。結(jié)果1周后，1級(jí)溶解占28.57%、2級(jí)溶解57.14%，治療后1周癥狀體征評(píng)分低于治療前、末次隨訪(fǎng)低于治療后1周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，1例重度水腫， 出現(xiàn)8例輕微出血。結(jié)論下肢深靜脈血栓形成溶栓治療效果較好，但仍有部分患者難獲3級(jí)溶解，存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需做好院外干預(yù)。

下肢深靜脈血栓形成；溶栓；護(hù)理

下肢DVT危害極大，患者以單側(cè)或雙側(cè)下肢腫脹、疼痛為主要癥狀表現(xiàn)，急性期可并發(fā)肺血栓栓塞癥等并發(fā)癥，慢性期可并發(fā)PTS[1]。溶栓是治療下肢DVT的主要方法，治療的主要目的在于預(yù)防致死性肺栓塞、防止血栓復(fù)發(fā)[2]。全身溶栓與口服抗凝藥物是治療DVT的主要方法，操作簡(jiǎn)單，普及率高，但治療也存在相關(guān)并發(fā)癥，高質(zhì)量的臨床護(hù)理非常必要。2015年1月至2015年9月，醫(yī)院血管外科共溶栓治療下肢DVT 42例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例患者，其中男30例、女12例，年22～73歲、平均(51.4±3.4)歲。左下肢28例、右下肢14例，患者均累及骼-股靜脈，病程(3.1±1.5)日。有明顯誘因14例，氣質(zhì)骨科11例、2例剖宮產(chǎn)術(shù)、1例惡性腫瘤患者，其余均無(wú)明顯誘因。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡<75歲>14歲，均為單側(cè)發(fā)病，病程<10日；(2)彩色多普勒超聲診斷確診；(3)知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)雙側(cè)DVT；(2)病程>10日；(3)合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，無(wú)法配合治療。

1.4 方法 參照ACCP8-9等相關(guān)指南要求，安裝下腔靜脈濾器，BRAUN公司Vena Tech永久性濾器為主。全身抗凝治療，持續(xù)5～7日，給予低分子肝素鈉注射液4000U，皮下注射，每日1～2日，持續(xù)3～5日，同時(shí)口服華法林2.5～5mg/d。第4日復(fù)查PT+INR，調(diào)整華法林用量，常規(guī)醫(yī)囑口服6個(gè)月～12個(gè)月，定期復(fù)查INR，將其維持在2～3之間。

1.5 觀(guān)察指標(biāo) 治療前、出院前，患者DVT癥狀、體征評(píng)分，并發(fā)癥發(fā)生情況，溶解情況。

2 結(jié)果

42例患者溶栓治療后7日，1級(jí)溶解12例、2級(jí)溶解24例、3級(jí)溶解6例。未見(jiàn)肺栓塞例，患者出院后隨訪(fǎng)6個(gè)月～7個(gè)月，治療后1周癥狀體征評(píng)分低于治療前、末次隨訪(fǎng)低于治療后1周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪(fǎng)，僅見(jiàn)1例重度水腫，未見(jiàn)其它重度癥狀或體征。出現(xiàn)8例輕微出血，未見(jiàn)其它嚴(yán)重并發(fā)癥。見(jiàn)表1

表1 下肢DVT患者溶栓治療前后癥狀與體征評(píng)分變化

注：與治療前相比，*P<0.05；與治療后1周相比，△P<0.05

3 討論

3.1 護(hù)理

3.1.1 常規(guī)護(hù)理(1)一般治療護(hù)理 ①絕對(duì)臥床休息，避免下肢肌肉收縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)，特別是注意避免髖關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)，禁止按摩，擠壓患肢；②臥床休息期間，進(jìn)食低脂、含纖維素食物，保持大便通暢；③抬高患肢15°，高于心臟平面20cm；④臥床休息2周左右；⑤10-12日后開(kāi)始下床活動(dòng)，穿戴大小合適的彈力襪、彈力繃帶；⑥酌情增加下床活動(dòng)次數(shù)、距離，以利于下肢深靜脈側(cè)支循環(huán)建立，不可立即開(kāi)展負(fù)重活動(dòng)[3]。(2)用藥管理 ①?lài)?yán)格遵醫(yī)囑用藥，控制輸液次數(shù)；②每隔4-6h檢測(cè)1次凝血功能，若纖維蛋白原(FIB)>1.5則繼續(xù)治療，若1.0～1.5之間，則調(diào)整輸注速度為20ml/h,若FIB<1.0需暫停治療；④24～72h配合開(kāi)展彩超檢查，判斷是否繼續(xù)治療；⑤遵口服華法林第4日檢查PT+INR，調(diào)整華法林藥物劑量[4]。(3)病情觀(guān)察 每日觀(guān)察患者一般情況，測(cè)算雙側(cè)大小腿腿圍，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血等不良事件，做好應(yīng)急搶救準(zhǔn)備，每隔24h進(jìn)行下肢靜脈超聲檢測(cè)，每日檢測(cè)D-二聚體第二個(gè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[5]。(4)出院后指導(dǎo) 告知用藥注意事項(xiàng)，口服6個(gè)月～1年，每周來(lái)院復(fù)查INR；藥物需按時(shí)服用，不能漏服，也不能補(bǔ)服，嚴(yán)格按照劑量服用，出現(xiàn)出血，及時(shí)就醫(yī)，1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查PT+INR與彩超1次，低脂低膽固醇高纖維素維生素飲食，禁刺激性食物，禁煙酒。(5)飲食管理 ①華法林可對(duì)抗維生素K的作用，抑制肝細(xì)胞凝血因子合成，使用華法林期間，避免食用可能減弱抗凝效果的食物，特別是富含維生素K的食物，如綠茶、海藻、青豌豆、菠菜、生菜、卷心菜、獼猴桃、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟等，血液內(nèi)含鉀水平上升，可能引起神經(jīng)肌肉癥狀，掩蓋下肢血栓癥狀表現(xiàn)，影響肌肉功能，影響血管舒張，加重血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，還可能誘發(fā)氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒，影響肝臟相關(guān)藥物代謝酶活性，削弱抗凝效果，患者凝血功能下降，影響血栓防治效果；②需避免使用硬食物，以減輕對(duì)腸道、咽喉的刺激，盡量進(jìn)食軟食，可減少對(duì)口腔的刺激，避免粘膜損傷誘發(fā)出血；③對(duì)于葡萄糖柚汁、芒果、魚(yú)油這些可能增強(qiáng)抗凝效果食物，需慎重，這些食物可能誘發(fā)出血并發(fā)癥，華法林本身需要嚴(yán)格按照劑量應(yīng)用，密切監(jiān)測(cè)凝血功能，食用增強(qiáng)凝血功能食物需嚴(yán)格遵醫(yī)；④維持相對(duì)均衡的飲食，避免隨意更換蔬菜種類(lèi)、數(shù)量；⑤為減輕腹主動(dòng)脈壓迫，還應(yīng)避免食用可能引起便秘的食物，如油膩、高鹽食物，多食富含纖維素的食物，以通暢腸道[6]。

3.2 小結(jié) 從本次研究來(lái)看，下肢深靜脈血栓形成進(jìn)行全身溶栓治療療效較好，多數(shù)患者治療后癥狀、體征明顯改善，幾乎未見(jiàn)重度癥狀或體重，溶栓總體上看是安全的，僅見(jiàn)少數(shù)輕微出血。但從血栓溶解效果來(lái)看，仍差強(qiáng)人意，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍較高。臨床上不乏遠(yuǎn)期DVT發(fā)作誘發(fā)肺栓塞致死者。需加強(qiáng)出院后的宣教，提高患者對(duì)疾病的科學(xué)認(rèn)識(shí)，提高患者用藥依從性、出院復(fù)查依從性，重視醫(yī)囑，加強(qiáng)生活管理，同時(shí)為避免患者有過(guò)多的心理負(fù)擔(dān)，還需做好心理干預(yù)[2]。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第 2 版)[J].中華外科學(xué)雜志， 2012. 50(7)： 611-614.

[2]孫奇,童培建,徐斌斌,等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后一年死亡率及其危險(xiǎn)因素分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2013,15 (5): 371-375.

[3]何斌，倪增良，徐增成，等.低分子肝素聯(lián)合壓力泵預(yù)防老年髖部骨折深靜脈血栓的臨床觀(guān)察[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2014，34(10):839-841.

[4]]邵云巧.綜合程序化護(hù)理干預(yù)對(duì)介入溶栓深靜脈血栓患者生存質(zhì)量的影響[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2012，22(5):731-732.

[5]何慶蘭，彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓診斷中的意義[J].臨床合理用藥.2012，5(1A)： 25-26.

[6]張喆，羅夢(mèng)林，田敏，等.華法林抗凝患者的抗凝現(xiàn)狀調(diào)查及分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2014，34(02):127-130.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.05.085

2095—9559(2017)05—3552—02

2016-09-07