眼輪匝肌嵌頓聯(lián)合縫線法矯正老年復(fù)雜內(nèi)翻倒睫的觀察

徐常山

(泰州市第二人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225500)

眼輪匝肌嵌頓聯(lián)合縫線法矯正老年復(fù)雜內(nèi)翻倒睫的觀察

徐常山

(泰州市第二人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225500)

目的探討瞼緣切開帶蒂眼輪匝肌嵌頓聯(lián)合縫線法矯正復(fù)雜上瞼內(nèi)翻倒睫的臨床療效。方法對65例74眼復(fù)雜上瞼內(nèi)翻倒睫患者行瞼緣灰線切開帶蒂輪匝肌瓣轉(zhuǎn)位嵌頓聯(lián)合縫線法矯正術(shù)，術(shù)后隨訪觀察1周、1月、1年及2年的療效。結(jié)果術(shù)后一周帶蒂輪匝肌瓣全部成活；術(shù)后一月瞼緣加寬，瞼緣部分粘膜上皮長入肌瓣表面；術(shù)后1年無復(fù)發(fā)病例，失訪2例2眼；術(shù)后2年無復(fù)發(fā)病例，失訪9例10眼。結(jié)論瞼緣切開帶蒂眼輪匝肌瓣嵌頓聯(lián)合縫線法，加寬了瞼緣，治療復(fù)雜上瞼內(nèi)翻倒睫及亂生睫，療效顯著。

老年患者；瞼內(nèi)翻倒睫青光眼；眼輪匝??；縫線法

上瞼內(nèi)翻倒睫是眼科的常見疾患，但對于老年患者特別是農(nóng)村地區(qū)的老年患者來說，由于受到長期慢性結(jié)膜炎及有限的醫(yī)療條件等影響，倒睫情況往往較為復(fù)雜，臨床表現(xiàn)從眼瞼的局部倒睫、亂生睫到多次手術(shù)后的復(fù)雜瘢痕內(nèi)翻倒睫不等，常規(guī)倒睫手術(shù)在矯正這些復(fù)雜病例時存在欠矯及復(fù)發(fā)率高等問題。近年來我們采用瞼緣灰線切開帶蒂眼輪匝肌瓣轉(zhuǎn)位嵌頓聯(lián)合縫線法，加強(qiáng)了單純輪匝肌瓣充填術(shù)的效果，能夠有效調(diào)整并矯正瞼內(nèi)翻倒睫，收到了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院眼科2012年1月至2014年6月間收治的老年復(fù)雜瞼內(nèi)翻倒睫患者65例共74眼，作為研究對象。其中男性37例共42眼，年齡67～84歲，平均71.2±3.5歲；女性28例共32眼，年齡68～83歲，平均71.6±3.3歲；做過1次或2次以上倒睫矯正術(shù)后復(fù)發(fā)者25例28眼。臨床表現(xiàn)為上瞼緣向內(nèi)卷曲伴有不同程度的瞼緣疤痕切跡，睫毛與眼球緊密接觸，伴有不同程度的亂生倒睫、局部倒睫或全眼瞼的倒睫；有程度不等的角膜損傷，部分病例術(shù)前存在眼表感染。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前沿上瞼緣2～3mm重瞼線處做平行瞼緣皮膚切口畫線，按倒睫的范圍確定切口長度，使切口長度略長于倒睫范圍。(1)制作眼輪匝肌瓣：2%利多卡因局部麻醉后，沿劃線處切開，分離眼瞼切口皮膚及皮下組織，暴露眼輪匝肌，徹底燒灼止血。游離眼輪匝肌瓣(眼輪匝肌寬度約2mm，呈條索狀)，按倒睫的范圍確定游離輪匝肌的長度，剪斷其中一邊肌止端(建議剪斷顳側(cè)輪匝肌)，制成一條鼻側(cè)帶蒂的眼輪匝肌瓣。剪除多余的眶脂肪，充分止血。如系兩處的局部倒睫，需切開兩段以上瞼緣才可矯正者，應(yīng)制作兩端帶蒂的眼輪匝肌瓣，即游離出瞼板前眼輪匝肌后，于中央處剪斷而使鼻側(cè)和顳端帶蒂。(2)按倒睫范圍沿灰線切開瞼緣，深約4～5mm，在瞼緣切口兩端做皮下瞼板上隧道切口，與匝肌垂直，隧道切口貫通瞼緣上的皮膚切口。將做好的一端帶蒂的眼輪匝肌瓣游離端從蒂端皮下隧道切口穿出，嵌頓充填于瞼緣切口后，從另一端皮下隧道切口穿入，用縫線固定于瞼板上。輪匝肌瓣通過這樣的嵌頓加寬了瞼緣，操作時忌扭轉(zhuǎn)及過松過緊。(3)為防止松弛眼瞼皮膚影響外觀及視野，應(yīng)切除部分多余贅皮，皮膚切除量應(yīng)以接近眼瞼生理解剖位置，基本解除皮膚松弛為度[1]。(4)調(diào)整眼瞼外翻程度：用一號絲線從穹隆處瞼板緣進(jìn)針，依次穿過結(jié)膜、筋膜、眶隔、肌肉至瞼板前，并從皮膚切口上方皮膚面出針；再用針穿穹窿部線頭并從第一針旁1mm位置進(jìn)針，穿過同樣層次的組織，在皮膚切口下方皮膚面出針，完成一對褥式縫合，打結(jié)?？筛鶕?jù)倒睫矯正情況在眼瞼切口中央、中內(nèi)1/3、中外1/3交界處做三對褥式縫線，調(diào)整并加強(qiáng)矯正效果，術(shù)畢以輕度過矯為宜。術(shù)畢，5～0絲線縫合眼瞼皮膚切口。

1.3 療效判定 判定標(biāo)準(zhǔn)[2]良好：睜閉眼時眼瞼位置正常，睫毛向外微彎且不觸及眼球，淚小點(diǎn)位置正常，無溢淚現(xiàn)象；較好：基本恢復(fù)眼瞼正常位置，睜閉眼正常，睜眼時下瞼輕度外翻，瞼睫毛向上但不觸及眼球，淚點(diǎn)無移位，無流淚現(xiàn)象；差：睜閉眼時眼瞼內(nèi)翻或明顯外翻，睫毛觸及眼球，淚點(diǎn)移位有溢淚現(xiàn)象。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：上瞼緣分開不夠，上瞼緣仍向內(nèi)卷曲，睫毛或手術(shù)瘢痕仍然持續(xù)損傷眼表。

2 結(jié)果

術(shù)后一周帶蒂輪匝肌瓣全部成活，倒睫矯正良好。術(shù)后一月，瞼緣切開處粘膜上皮長入肌瓣表面，無明顯并發(fā)癥，術(shù)前存在角膜感染者，經(jīng)相應(yīng)治療后眼表情況好轉(zhuǎn)。術(shù)后1年無復(fù)發(fā)病例，失訪5例6眼；術(shù)后2年無復(fù)發(fā)，失訪9例10眼。在隨訪期內(nèi)未見有復(fù)發(fā)病例，但也不排除在失訪例數(shù)中存在復(fù)發(fā)病例。

3 討論

倒睫常見的有瞼板位置內(nèi)翻的倒睫、瞼板位置正常但睫毛生長方向異常的亂生睫及混合型倒睫(眼瞼內(nèi)翻+睫毛方向異常)。老年性上瞼內(nèi)翻與老年性眼瞼解剖結(jié)構(gòu)和生理因素改變有關(guān)，通常由于慢性炎癥致瞼結(jié)膜、瞼板瘢痕收縮使瞼緣和睫毛倒向眼球，可伴有睫毛亂生等。這些病例往往伴隨瞼板病理改變，Mills等的研究提示存在瞼板變薄及瞼板瘢痕化，且有瞼板肥厚等局部改變[3]。

因植入的眼輪匝肌瓣帶有血管蒂，萎縮吸收幾乎未見發(fā)生。術(shù)中應(yīng)注意幾個操作要點(diǎn)：肌瓣帶蒂端須稍粗，以保障血供，皮下隧道須稍寬于帶蒂輪匝肌瓣條索。本文病例術(shù)后肌瓣全部成活，上皮完全修復(fù)，無瘢痕形成。另外，瞼緣灰線切開深度不宜過淺或過深，瞼緣張開不夠易致肌瓣填充不完全、外露；瞼緣張開過深，易使肌瓣回位而達(dá)不到外翻瞼緣的作用。值得一題的是本文中有5例病例曾做過2次倒睫矯正手術(shù)，在本次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)殘留的輪匝肌較少，所以在取肌瓣時取了部分瞼板前結(jié)締組織及瘢痕組織包含在肌瓣內(nèi)。

常規(guī)上瞼內(nèi)翻手術(shù)是橫斷部分瞼板，通過縫合粘連使瞼板下緣上翹[4]。對于上述嚴(yán)重病例，我們往往在運(yùn)用了帶蒂輪匝肌瓣充填法術(shù)畢時，仍覺得矯正不完全，那么在術(shù)畢縫合切口時，即可以運(yùn)用上縫線法?？p線法一方面發(fā)揮了閉合切口的作用，一方面使根據(jù)縫線的松緊調(diào)整瞼緣外翻的外翻程度，進(jìn)一步加強(qiáng)了單純輪匝肌瓣充填術(shù)的效果。該手術(shù)方法在采用的瞼緣灰線切開帶蒂輪匝肌瓣充填轉(zhuǎn)位法的基礎(chǔ)上聯(lián)合縫線法，術(shù)中即能能夠及時有效調(diào)整瞼內(nèi)翻，對單純輪匝肌瓣充填術(shù)起到了一個量化補(bǔ)充的作用。

聯(lián)合縫線法需要注意的是：縫線法需要按照上述層次依次進(jìn)針，不可縫合在瞼板上或在瞼板中潛行后出針，否則即加重術(shù)后反應(yīng)又影響手術(shù)效果。對于伴有睫毛亂生及復(fù)發(fā)病例等復(fù)雜倒睫的老年人，往往因伴有一種或多種全身性疾病而不能耐受長時間及多次的手術(shù)。本文采用的瞼緣灰線切開帶蒂輪匝肌瓣充填術(shù)，能較大量的使瞼緣張開，使睫毛遠(yuǎn)離眼球，與縫線法的聯(lián)合，可以矯正嚴(yán)重的復(fù)雜瞼內(nèi)翻倒睫，矯正效果顯著，復(fù)發(fā)率低。術(shù)后應(yīng)關(guān)注瞼緣和眼表狀態(tài)，積極治療伴發(fā)的瞼緣炎、MGD及角結(jié)膜并發(fā)癥。

綜上所述，采用瞼緣切開帶蒂眼輪匝肌嵌頓聯(lián)合縫線法矯正復(fù)雜上瞼內(nèi)翻倒睫，顯著加寬了瞼緣，不易復(fù)發(fā)，操作簡便，安全性高，易于基層醫(yī)院開展。

[1] 趙堪興，楊培增.眼科學(xué)(第8版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2015:62-63.

[2]周群，鄭重.老年性下瞼內(nèi)翻不同術(shù)式的療效比較矯正術(shù)[J].國際眼科雜志，2010，10(5):982.

[3]陳康，鄭靈，庹瑤.改良矯正術(shù)治療老年性瞼板肥厚型上瞼內(nèi)翻的療效觀察[J].西南國防醫(yī)藥，2012, 22(7)：765-766.

[4]Ross A H，Cannon P S，Selva D，et al．Management of upper eyelid cicatricial entropion[J]．Clin Experiment Ophthalmol，2011，39(6) : 526 -536．

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.06.068

2095—9559(2017)06—3568—02

2016-12-02