余茂武　丁順

【摘要】 目的：探討子宮平滑肌腫瘤的臨床病理特征。方法：收集2012年10月-2016年3月筆者所在醫(yī)院收治的1543例子宮平滑肌腫瘤患者的臨床及病理資料進(jìn)行分析。結(jié)果：普通平滑肌瘤1393例，交界性平滑肌瘤149例（富于細(xì)胞型113例，奇異型4例，不典型18例，核分裂活躍型2例，惡性潛能未定型12例），平滑肌肉瘤1例。結(jié)論：子宮平滑肌腫瘤的細(xì)胞異型性、核分裂指數(shù)、凝固性腫瘤細(xì)胞壞死等均是判定腫瘤惡性程度的重要指標(biāo)，早期診斷，采取合理的治療有利于改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 子宮； 平滑肌腫瘤； 病理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.004 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）04-0007-03

【Abstract】 Objective：To investigate the clinicopathologic features of uterine smooth muscle tumors.Method：A retrospective analysis of clinical data was conducted in 1543 patients with uterine smooth muscle tumors who were admitted in our hospital from October 2012 to March 2016.Result：There were 1393 cases of usual leiomyoma，149 cases of uterine borderline leiomyoma（including 113 cellular leiomyoma，4 bizzare leiomyoma，18 atypical leiomyoma，2 mitotically active leiomyoma，12 smooth muscle tumor of uncertain malignant potential），1 case of leiomyosarcoma.Conclusion：Cytological atypia，mitotic index，coagulative tumor cell necrosis are important index of judging degree of malignancy，early diagnosis and proper treatment can provide strong protection to improve the prognosis.

【Key words】 Uterus； Smooth muscle tumors； Pathology

First-authors address：Ningde Municipal Hospital of Fujian Medical University，Ningde 352100，China

子宮平滑肌腫瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的腫瘤，總的發(fā)病率為4%～11%，50歲以上的婦女發(fā)病率接近40%[1]。該腫瘤絕大多數(shù)為良性，惡性的平滑肌肉瘤僅占平滑肌腫瘤的0.2～0.7%[2]。但在典型的平滑肌腫瘤和平滑肌肉瘤之間存在一些交界性平滑肌瘤（富于細(xì)胞型平滑肌瘤、奇異型平滑肌瘤、核分裂活躍型平滑肌瘤、不典型平滑肌瘤及惡性潛能未定型平滑肌瘤），其治療和預(yù)后有別于良性平滑肌瘤[3]。下面對筆者所在醫(yī)院收集的1543例子宮平滑肌腫瘤進(jìn)行臨床病理分析，并結(jié)合文獻(xiàn)對分類進(jìn)行討論，以利于對子宮肌瘤的防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫(yī)院病理科2012年10月-2016年3月經(jīng)手術(shù)切除的子宮平滑肌腫瘤患者1543例，其中561例行全子宮切除術(shù)，270例行次全子宮切除，712例行單純子宮肌瘤剔除術(shù)。全部標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林液固定、石蠟包埋、HE染色、光鏡觀察。

1.2 形態(tài)學(xué)觀察

1.2.1 核分裂計數(shù) 在高倍鏡（400倍）下連續(xù)觀察5組10個HPF（High power field，高倍視野）的核分裂象數(shù)，取其最高計數(shù)，計算每10個HPF所含的核分裂象數(shù)[4]。

1.2.2 細(xì)胞異型性 參照Bell等[5]提出的細(xì)胞異型性兩級分類法。（1）沒有或輕度細(xì)胞異型：表現(xiàn)為細(xì)胞大小較一致，缺乏多形性，核膜比較規(guī)則，出現(xiàn)少數(shù)散在增大的細(xì)胞仍然歸入輕度細(xì)胞異型。（2）中到重度細(xì)胞異型：在低倍鏡下就容易辨認(rèn)，表現(xiàn)為細(xì)胞豐富，核大，核大小和形態(tài)不一致，常見染色質(zhì)較粗、顯著深染呈團(tuán)塊狀的核和明顯核仁，或是大的奇形核，核膜不規(guī)則，可見核內(nèi)包涵體，常見多核巨細(xì)胞。如果沒有壞死并且核分裂不活躍，則細(xì)胞異型性本身并不代表腫瘤在臨床上具有侵襲性[6]。

1.2.3 凝固性腫瘤細(xì)胞壞死 其特點為存活的腫瘤細(xì)胞突然轉(zhuǎn)變?yōu)閴乃兰?xì)胞，分界清楚，通常炎癥不明顯，壞死灶內(nèi)往往存留核深染的“鬼影”樣細(xì)胞和血管結(jié)構(gòu)，血管周圍常殘留存活的腫瘤細(xì)胞。明顯的凝固性腫瘤細(xì)胞壞死提示平滑肌肉瘤可能。凝固性腫瘤細(xì)胞壞死應(yīng)與玻璃樣壞死區(qū)別開，玻璃樣壞死是梗死的結(jié)果，常伴有出血，沒有細(xì)胞異型，壞死與存活組織交界處有肉芽組織、玻璃樣變的纖維組織相隔。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 普通平滑肌瘤 腫瘤細(xì)胞不豐富，無明顯的細(xì)胞異型，常伴有各種變性，核分裂象≤5個/10 HPF。

1.3.2 交界性平滑肌瘤 包含富于細(xì)胞型，奇異型，不典型，核分裂活躍型，惡性潛能未定型。富于細(xì)胞型平滑肌瘤細(xì)胞豐富，但細(xì)胞大小、形態(tài)較一致。核分裂活躍型平滑肌瘤一般形態(tài)像普通平滑肌瘤，腫瘤細(xì)胞豐富或不豐富，核分裂象5～15個/10 HPF，但無異型及凝固性腫瘤細(xì)胞壞死。不典型和奇異型平滑肌瘤的核分裂均應(yīng)<5/10 HPF，不典型平滑肌瘤的腫瘤細(xì)胞僅有輕度異型，核分裂象1～2個/10 HPF；奇異型平滑肌瘤有明顯的多形性，可出現(xiàn)奇形怪狀的分葉核或多核、巨核細(xì)胞，腫瘤邊界清楚，無核分裂及凝固性壞死，也無周圍組織及血管浸潤。所謂惡性潛能未定型平滑肌瘤，就是以正常的子宮平滑肌腫瘤標(biāo)準(zhǔn)診斷不能判斷其良惡性，一般多數(shù)為良性[7]。本組資料中滿足下列條件的診斷為惡性潛能未定型平滑肌瘤：（1）細(xì)胞輕度異型，核分裂象3～5個/10 HPF；（2）細(xì)胞中至重度異型，核分裂象1～2個/10 HPF；⑶核分裂雖少，但有異常核分裂象或腫瘤細(xì)胞凝固性壞死。

1.3.3 平滑肌肉瘤 參照Bell等[5]標(biāo)準(zhǔn)，具有下列組織學(xué)特點的子宮平滑肌腫瘤診斷為子宮平滑肌肉瘤：（1）腫瘤細(xì)胞中至重度異型，且具有凝固性腫瘤細(xì)胞壞死；（2）腫瘤細(xì)胞中至重度異型，核分裂象>10/10 HPF，無凝固性腫瘤細(xì)胞壞死；⑶腫瘤細(xì)胞輕度異型，但核分裂象>10/10 HPF，同時伴有凝固性腫瘤細(xì)胞壞死。組織學(xué)上診斷子宮平滑肌肉瘤需要仔細(xì)評估有無凝固性腫瘤細(xì)胞壞死、細(xì)胞異型程度和核分裂指數(shù)這3個指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

1543例子宮平滑肌腫瘤患者年齡27～66歲，臨床就診主要癥狀有月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道流血、盆腔腫塊、腹痛、腹脹、尿頻，也有無癥狀經(jīng)體檢被發(fā)現(xiàn)的。其中普通平滑肌瘤1393例，交界性平滑肌瘤149例（富于細(xì)胞型113例，奇異型4例，不典型18例，核分裂活躍型2例，惡性潛能未定型12例），平滑肌肉瘤1例。普通平滑肌瘤與交界性平滑肌瘤經(jīng)隨訪0.5～3.5年，無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。1例平滑肌肉瘤，確診后2年死亡。

2.2 病理資料

大體觀察：1543例子宮平滑肌腫瘤中，單發(fā)者227例，多發(fā)者1316例。腫瘤直徑0.3～25 cm，大部分腫瘤邊界清楚，切面灰白、編織狀、質(zhì)韌，少部分灰紅色、質(zhì)偏軟，部分腫瘤切面可見囊腔、灰黃色黏液，少數(shù)伴有鈣化。1例平滑肌肉瘤切面魚肉狀，有出血壞死，質(zhì)軟。

光鏡觀察：1393例普通平滑肌瘤鏡下可見增生的平滑肌細(xì)胞呈束狀、編織狀排列，局部腫瘤組織常伴有水腫變性、玻璃樣變性、紅色變性、粘液變性、脂肪變性、囊性變或鈣化，1例平滑肌肉瘤部分區(qū)域富于細(xì)胞，有明顯的多形性，細(xì)胞增大、深染，出現(xiàn)奇形怪狀的分葉核和多核，核分裂象>10個/10 HPF，伴有凝固性腫瘤細(xì)胞壞死和周圍組織浸潤。介于以上兩者之間的149例交界性平滑肌瘤細(xì)胞密度增加，或是有輕度細(xì)胞異型，核分裂增多。其中有4例交界性上皮樣平滑肌瘤，細(xì)胞圓形或多角形，核圓形，多位于細(xì)胞中央，胞質(zhì)嗜酸性或透明，細(xì)胞輕度異型，可見核仁，核分裂象偶見。

3 討論

子宮平滑肌腫瘤病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，病理和臨床表現(xiàn)提示與女性激素刺激有關(guān)，但有學(xué)者認(rèn)為也與年齡、既往婦科炎癥、生育、節(jié)育史、家族腫瘤史及女性的社會心理因素有關(guān)[8]。子宮平滑肌腫瘤癥狀的出現(xiàn)主要取決于腫瘤的大小和部位，其常見癥狀有月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道流血、盆腔腫塊、腹痛、腹脹、尿頻，子宮平滑肌腫瘤可以影響妊娠或者引發(fā)炎癥等。子宮平滑肌腫瘤常有細(xì)胞遺傳學(xué)改變，通常表現(xiàn)為6p重組，7q缺失，+12和t（12∶14）[1]。臨床上子宮肌瘤多發(fā)于生育期婦女，妊娠期生長迅速，絕經(jīng)期生長停止，并逐漸萎縮。

子宮平滑肌腫瘤依據(jù)患者年齡、腫瘤大小、細(xì)胞密度、細(xì)胞異型程度、核分裂指數(shù)、有無凝固性腫瘤細(xì)胞壞死、有無周圍組織和血管浸潤等指標(biāo)將其分為普通平滑肌瘤、交界性平滑肌瘤和平滑肌肉瘤，其中凝固性腫瘤細(xì)胞壞死、細(xì)胞異型程度和核分裂指數(shù)這3個指標(biāo)是最重要的鑒別依據(jù)。普通平滑肌瘤體積一般不是很大（<5 cm的腫瘤很少具有侵襲性行為，<3 cm的腫瘤可能從不發(fā)生轉(zhuǎn)移），境界清楚，腫瘤細(xì)胞近似于子宮肌壁平滑肌細(xì)胞，細(xì)胞無異型，核分裂象≤5個/10 HPF，約65%的子宮普通平滑肌瘤可發(fā)生各種變性，生物學(xué)行為良性[6]。本組普通平滑肌瘤經(jīng)手術(shù)切除治療后，隨訪均無復(fù)發(fā)或是轉(zhuǎn)移。交界性平滑肌瘤組織學(xué)和生物學(xué)行為介于良惡性之間。石一復(fù)等[3]認(rèn)為交界性腫瘤包括富于細(xì)胞型平滑肌瘤、奇異型平滑肌瘤、核分裂活躍型平滑肌瘤、不典型平滑肌瘤及惡性潛能未定型平滑肌瘤。本組資料中，子宮交界性平滑肌瘤患者約占筆者所在醫(yī)院收治的子宮平滑肌腫瘤的9.66%（149/1543）。子宮交界性平滑肌瘤的發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、肌瘤大小及大體標(biāo)本特征與普通平滑肌瘤極為相似，診斷主要靠病理組織學(xué)檢查。交界性平滑肌瘤應(yīng)注意與子宮平滑肌肉瘤鑒別，多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)結(jié)合細(xì)胞豐富程度、細(xì)胞異型性、核分裂指數(shù)及有無凝固性腫瘤細(xì)胞壞死、周圍組織浸潤等綜合判斷。交界性平滑肌瘤臨床上雖然會復(fù)發(fā)，但很少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好，可根據(jù)患者的年齡、生育情況等進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，不需要追加術(shù)后的放化療[9]。本組149例交界性平滑肌瘤中有1例不典型平滑肌瘤和1例惡性潛能未定型平滑肌瘤行子宮肌瘤剔除術(shù)后做了全子宮切除，所有病例經(jīng)隨訪至今均未發(fā)現(xiàn)惡性進(jìn)展或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可見交界性子宮平滑肌瘤預(yù)后較好，手術(shù)切除后無需進(jìn)一步處理，但仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)長期密切隨訪的重要性[10]。少數(shù)交界性平滑肌瘤患者可出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞異型性和核分裂指數(shù)均可能增加，并可出現(xiàn)凝固性腫瘤細(xì)胞壞死，病變惡性進(jìn)展，甚至可發(fā)展為典型的平滑肌肉瘤[11]。

子宮平滑肌肉瘤的診斷主要依據(jù)診斷四征，即凝固性腫瘤細(xì)胞壞死、核分裂象>10個/10 HPF、中至重度細(xì)胞異型和富于細(xì)胞。如果不大看重富于細(xì)胞這一標(biāo)準(zhǔn)，就變成新的診斷3征。參照Bell標(biāo)準(zhǔn)，診斷3征只要具備2項或以上即可診斷平滑肌肉瘤。核分裂象>10個/10 HPF在平滑肌肉瘤的診斷中有重要意義，但是對于上皮樣平滑肌肉瘤和黏液樣平滑肌肉瘤，核分裂象可以<10個/10 HPF，只要有凝固性腫瘤細(xì)胞壞死即可診斷。在缺乏腫瘤細(xì)胞壞死的情況下，診斷上皮樣平滑肌肉瘤和黏液樣平滑肌肉瘤需要有中至重度的細(xì)胞異型和核分裂象≥5個/10 HPF[12]。評估子宮平滑肌腫瘤時需注意臨床病史，妊娠或服用外源性激素能讓腫瘤出現(xiàn)壞死或增加腫瘤細(xì)胞的核分裂指數(shù)。子宮平滑肌肉瘤罕見，本組僅1例，但是預(yù)后不良，早期正確診斷、采取合理治療有利于改善預(yù)后。

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（收稿日期：2016-10-24）