胡壽祥　楊艷萍　謝漢清

【摘要】 目的：對(duì)比研究胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療縱隔腫瘤的臨床效果。方法：選擇2011年10月-2016年5月來本院治療縱隔腫瘤的患者68例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分成開胸組和胸腔鏡組，每組各34例。開胸組采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)，胸腔鏡組采用胸腔鏡手術(shù)，觀察兩組患者治療效果。結(jié)果：胸腔鏡組的術(shù)中情況明顯優(yōu)于開胸組，術(shù)后第3天應(yīng)激指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)縱隔腫瘤患者采用胸腔鏡手術(shù)治療，能有效減少術(shù)中出血量，提高術(shù)后恢復(fù)效果，降低不良反應(yīng)率，改善患者生活質(zhì)量，可推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡手術(shù)； 傳統(tǒng)開胸手術(shù)； 縱隔腫瘤； 治療效果

【Abstract】 Objective：To compare and study the clinical effect of thoracic video-assisted thoracoscopic （VATS） surgery and conventional thoracotomy in the treatment of mediastinal tumors.Method：68 patients with mediastinal tumors treated in our hospital from October 2011 to May 2016 were divided into the thoracotomy group and VATS group， 34 cases in each group.Thoracotomy group was given traditional thoracotomy，VATS group was assisted VATS surgery，the treatment effects of two groups were observed.Result：Intraoperative conditions of the VATS group was significantly better than the thoracotomy group，after the first 3 d stress index and complication rate in VATS group were significantly lower than the thoracotomy group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：The use of TAVS surgery in patients with mediastinal tumors can effectively reduce the amount of bleeding，improve the postoperative recovery effect，reduce adverse reaction rate，and improve the quality of life of patients.It can be widely applied.

【Key words】 Video-assisted thoracoscopic surgery； Traditional thoracotomy； Mediastinal tumor； Treatment effect

First-authors address：Maoming Hospital of Traditional Chinese Medicine，Maoming 525000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.004

縱隔腫瘤是胸部常見疾病之一，其早期發(fā)病癥狀并不明顯，患者容易忽略而錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)或在體檢中發(fā)現(xiàn)，但隨著腫瘤的增大會(huì)出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀。目前臨床一般采用手術(shù)治療縱隔腫瘤，如果是惡性腫瘤，在手術(shù)后還需要進(jìn)行放化療。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，增加患者痛苦[1]。近幾年，隨著胸腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。胸腔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)逐漸取代了傳統(tǒng)開胸手術(shù)[2]。為驗(yàn)證胸腔鏡手術(shù)在縱隔腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值，本研究對(duì)本院部分胸腔鏡手術(shù)治療的縱隔腫瘤患者與傳統(tǒng)開胸手術(shù)觀察效果相比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月-2016年5月來本院治療的縱隔腫瘤患者68例，將其分成開胸組和胸腔鏡組，每組各34例。開胸組中男22例，女12例；年齡20～73歲，平均（42.4±15.9）歲；病程0.5～5年，平均（2.2±1.4）年；前縱隔腫瘤15例，中縱隔腫瘤10例，后縱隔腫瘤9例；病理類型：神經(jīng)源性腫瘤9例，畸胎瘤10例，胸腺瘤8例，心包囊腫5例，脂肪瘤2例；直徑大小為3.8～10.0 cm，平均（5.2±1.3）cm。胸腔鏡組中男19例，女15例；年齡9～75歲，平均（46.1±16.3）歲；病程0.2～6年，平均（1.8±1.6）年；前縱隔腫瘤13例，中縱隔腫瘤13例，后縱隔腫瘤8例；病理類型：神經(jīng)源性腫瘤8例，畸胎瘤12例，胸腺瘤10例，心包囊腫4例；直徑大小為2.0～7.0 cm，平均（4.8±1.5）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：通過手術(shù)及術(shù)后病理活檢確診為縱隔腫瘤者。排除標(biāo)準(zhǔn)：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；中轉(zhuǎn)開胸、不能完整切除者；合并有影響應(yīng)激激素水平的內(nèi)分泌疾病、心肺和肝腎等主要器官功能異常者；患有精神疾病者及手術(shù)禁忌證者。

1.3 方法 開胸組：患者取側(cè)臥位或仰臥位，靜吸復(fù)合麻醉，單腔氣管插管，（前）后外側(cè)切口或正中切口，撐開肋骨或胸骨，直視下切除腫瘤。胸腔鏡組：中縱隔或后縱隔腫瘤采用側(cè)臥位，前縱隔采用斜臥位（患側(cè)墊高30°）。其中雙操作孔手術(shù)29例，單操作孔手術(shù)5例。靜吸復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，根據(jù)腫瘤偏向位置選擇切口位置，側(cè)臥患者抬高患側(cè)折刀位，通常選擇第6、7肋間腋中置入胸腔鏡，觀察腫瘤情況，選擇腋前第4或5肋間作為操作孔，切口2～4 cm，或增加第8肋間腋后線切口1 cm作為副操作孔。手術(shù)采用電鉤或超聲刀，先打開腫瘤表面的縱隔胸膜，從腫瘤包膜外用鈍性結(jié)合銳性小心剝離腫瘤，Hammerlock夾閉粗大滋養(yǎng)血管。較大的囊腫先抽出部分囊液以暴露視野，較大的實(shí)體瘤切除后在標(biāo)本袋中分塊取出。平臥位患者觀察孔位于患側(cè)腋中線第6肋間，2個(gè)操作孔位于腋前線第3、5肋間。重癥肌無力患者行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)，切除完腫瘤后，對(duì)創(chuàng)面止血，放置引流管，關(guān)閉切口。兩組術(shù)后均給予患者抗生素治療，避免感染，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；觀察兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；對(duì)比兩組患者術(shù)前1 d，術(shù)后1、3 d應(yīng)激指標(biāo)變化，包括血漿中皮質(zhì)醇（COR）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），COR、ACTH均采用放射免疫試劑盒測(cè)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組均順利完成手術(shù)，胸腔鏡的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于開胸組，術(shù)中出血量明顯少于開胸組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥，比如呼吸衰竭、胸腔內(nèi)大出血、乳糜胸等，但刀口液化、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥開胸組高于胸腔鏡組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)變化比較 術(shù)前、術(shù)后1 d兩組患者COR、ACTH比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者COR、ACTH均升高，但胸腔鏡組COR、ACTH值明顯低于開胸組（P<0.05），說明胸腔鏡組應(yīng)激反應(yīng)低，見表3。

3 討論

縱隔腫瘤是臨床較常見的疾病之一，常見的有神經(jīng)源性腫瘤、胸腺瘤、囊腫、淋巴瘤等，且大多數(shù)縱隔腫瘤是良性的?？v隔腫瘤早期癥狀并不明顯，容易發(fā)生漏診或誤診。近幾年，隨著醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，CT檢查普遍開展，早期診斷率不斷提高，為臨床醫(yī)生診斷縱隔腫瘤提供了可靠依據(jù)。縱隔腫瘤一般采用外科手術(shù)治療，早期手術(shù)為減少壓迫等相關(guān)癥狀的發(fā)生。良性縱隔腫瘤包膜完整，易于切除，操作簡(jiǎn)單，開胸切除通常被認(rèn)為是“大切口、小手術(shù)”。傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，易影響呼吸循環(huán)系統(tǒng)，感染發(fā)生率高，不利于患者的康復(fù)[3]。同時(shí)破壞了人體胸廓的完整性，術(shù)后欠美觀[4]，遺留胸痛等不良癥狀。隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)在縱隔腫瘤治療方面療效與開胸手術(shù)相當(dāng)，但具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5-6]。而且由于技術(shù)的進(jìn)步和器材的改進(jìn)，切口減少，目前許多學(xué)者開展“單孔”手術(shù)，取得好的效果，進(jìn)一步降低手術(shù)創(chuàng)傷程度、緩解術(shù)后疼痛、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)等[7-10]。

通過本研究可以發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡組術(shù)中出血量明顯小于開胸組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于開胸組，說明采用胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤，能有效地減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。由于胸腔鏡的高分辨率放大作用，視野充分、清晰，能精細(xì)地觀察縱隔結(jié)構(gòu)，使手術(shù)更加精確，減少對(duì)臨近組織器官的干擾和損傷。術(shù)中結(jié)扎滋養(yǎng)血管、損傷較小，能減少術(shù)中出血量[11]。胸腔鏡切口一般只有2～3 cm，切口較小，開關(guān)胸時(shí)間短，術(shù)后疼痛輕，利于術(shù)后恢復(fù)[12]。而傳統(tǒng)正中切口或肋間切口需要鋸開胸骨，切斷肋骨，切口大，肌肉組織損傷大，出血較多，切口感染率高。術(shù)后切口長(zhǎng)久疼痛，通常需要止痛泵治療，疼痛限制了通氣、咳嗽和排痰，臥床時(shí)間長(zhǎng)，因而也出現(xiàn)較高發(fā)生率的肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。胸腔鏡組術(shù)后不良并發(fā)癥明顯少于開胸組，進(jìn)一步說明胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤安全性高。

機(jī)體在手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)會(huì)激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)（HPA）和交感神經(jīng)系統(tǒng)-腎上腺髓質(zhì)（SAM），HPA會(huì)分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）從而增加血漿中皮質(zhì)醇（COR）等糖皮質(zhì)激素；SAM易增加心跳及心輸出量，使得循環(huán)血流重新分布。COR升高的程度能反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱及機(jī)體受傷程度[13]。本研究對(duì)縱隔腫瘤術(shù)前、術(shù)后1、3 d的COR、ACTH進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者手術(shù)前后1 d應(yīng)激指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 d，胸腔鏡組的應(yīng)激指標(biāo)明顯低于開胸組（P<0.05），說明采用胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤比開胸手術(shù)造成的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)明顯減輕，從而反映了前者要比后者帶給機(jī)體的創(chuàng)傷要小的多。胸腔鏡手術(shù)能夠改善患者術(shù)后應(yīng)激性反應(yīng)，減少免疫抑制的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高術(shù)后的遠(yuǎn)期療效[14]。

胸腔鏡治療縱隔腫瘤效果雖然有優(yōu)勢(shì)，但是也存在局限性。腫瘤大小是腔鏡手術(shù)要考慮的因素，但不是關(guān)鍵因素，主要是看腫瘤與周圍組織的關(guān)系和侵襲程度[15-16]。即使直徑>6 cm的腫瘤通過采用吸引器和電鉤配合使用也可以成功切除[17]，這與本研究的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)一致。對(duì)于胸腔廣泛粘連、腫瘤巨大、外侵明顯、分離困難等患者需要采用開胸手術(shù)治療，如果術(shù)前判斷腫瘤是惡性或侵襲性的，一般也要求開胸手術(shù)治療，但胸腔鏡可作術(shù)中探查或活檢[18]。胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)可以取得和開胸手術(shù)一樣的效果[19-20]。上述研究病例中有2例是經(jīng)右側(cè)胸腔鏡下完全切除胸腺及清除前縱隔、兩側(cè)心膈角脂肪。

總之，臨床醫(yī)生在治療縱隔腫瘤時(shí)，需根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方法，采用胸腔鏡手術(shù)治療，能減少創(chuàng)傷，提高術(shù)后恢復(fù)效果、降低不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)是首選策略。

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（收稿日期：2016-11-09） （本文編輯：周亞杰）