張冬輝　莊哲宏　張劍寶

【摘要】 目的：探析腹腔鏡闌尾切除術(shù)下倒“8”字縫合闌尾殘端包埋方法的臨床效果。方法：選擇于2015年1月-2016年6月到本院進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療的128例闌尾炎患者作為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)中闌尾殘端包埋類型的不同將患者分為兩組，觀察組66例行腔鏡下倒“8”字縫合法包埋闌尾殘端，對(duì)照組62例行腔鏡下荷包縫合法包埋闌尾殘端，對(duì)兩組患者的操作成功率及操作完成時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：經(jīng)過(guò)治療后觀察組包埋操作成功率90.9%，完成操作時(shí)間（2.24±0.97）min，并發(fā)癥9例；對(duì)照組包埋操作成功率54.8%，操作完成時(shí)間（4.91±1.67）min，并發(fā)癥11例。兩組患者的操作成功率、完成操作時(shí)間比較，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腔鏡下“8”字縫合闌尾殘端包埋方法是一種簡(jiǎn)便易行且安全的闌尾殘端包埋方法。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡闌尾切除術(shù)； 殘端包埋

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of inverted “8” stitching for laparoscopic appendectomy.Method：128 patients with appendicitis who underwent laparoscopic appendectomy in our hospital were selected from January 2015 to June 2016.According to the type of appendectomy，they were divided into two groups，the observation group of 66 patients were given inverted “8” suture to embed appendix stump with laparoscopy， the control group of 62 patients were given purse-string suture to embed appendix stump with laparoscopy.The success rates，completed time of suture， and the postoperative complications of two groups were analyzed.Result：After the treatment，in the observation group the success rate of embedding suture was 90.9%，the suture time was （2.24±0.97）min and the complication were 9 cases；in the control group，the success rate of embedding suture was 54.8%，the time of suture was （4.91±1.67）min and the complication were 11 cases.Compared the success rate and suture time of two groups，the differences were statistically significant（P<0.05）.The complications of two groups was no significant difference（P>0.05）.Conclusion：The method of inverted “8” suture to embed appendix stump for laparoscopic appendectomy is an easy and safe appendix stump embedding method.

【Key words】 Laparoscopic appendectomy； Stump embedding

First-authors address：The Eighth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Shenzhen 518033，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.001

腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)最早發(fā)明的術(shù)式之一，早在1983年德國(guó)婦科醫(yī)生Semm就第一次報(bào)導(dǎo)了LA[1]。我國(guó)于上世紀(jì)90年代引進(jìn)該項(xiàng)手術(shù)技術(shù)，而后迅速推廣，目前已發(fā)展成為闌尾切除術(shù)的首選術(shù)式[2-3]?？梢哉f(shuō)，有關(guān)該術(shù)式的各項(xiàng)技術(shù)已相當(dāng)成熟，但有關(guān)闌尾殘端處理、包埋方面，卻一直沒(méi)有形成約定俗成的常規(guī)方法。本院自2015年1月-2016年6月用腔鏡下倒“8”字縫合闌尾殘端包埋方法處理闌尾殘端66例，與同期腔鏡下荷包縫合闌尾殘端包埋方法處理闌尾殘端62例作前瞻性對(duì)照研究，得到了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2015年11月-2016年6月到本院進(jìn)行LA的128例闌尾炎患者作為研究對(duì)象，其中包括男75例，女53例；年齡7～88歲，平均（38.2±16.1）歲。將患者按照住院號(hào)單雙數(shù)分為兩組，住院號(hào)單數(shù)為觀察組66例，術(shù)中使用倒“8”字縫合包埋法處理闌尾殘端；雙號(hào)為對(duì)照組62例，術(shù)中使用荷包縫合包埋法處理闌尾殘端。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、病理類型等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1，具有可比性。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病72 h以內(nèi)的化膿性或壞疽性闌尾炎，包括有腹膜炎體征者；②急性單純性、慢性闌尾炎；③術(shù)前無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，可耐受腹腔鏡手術(shù)；④同意行腹腔鏡手術(shù)且同意參與此項(xiàng)研究的患者[4-5]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病超過(guò)72 h或已形成闌尾周圍膿腫；②腹腔內(nèi)考慮有廣泛粘連、層次不清者；③有嚴(yán)重心、肺、腎病或其他嚴(yán)重合并癥不能耐受手術(shù)者；④不同意參與此項(xiàng)研究的患者[6]。進(jìn)行此項(xiàng)研究的主刀者皆為本科的四位主治醫(yī)師以上職稱的胃腸?？漆t(yī)師，每位醫(yī)師都有100例以上的開(kāi)放式闌尾切除術(shù)并已完成30例LA的學(xué)習(xí)曲線[7]。筆者將術(shù)者在術(shù)中放棄包埋縫合、無(wú)法完成殘端包埋縫合和雖完成包埋縫合后打結(jié)時(shí)無(wú)法完整包埋殘端的操作都定義為包埋失敗。為避免出現(xiàn)腸瘺等并發(fā)癥，并避免術(shù)者主觀意向造成的實(shí)驗(yàn)誤差，兩組患者的殘端包埋縫合操作嘗試都被要求僅進(jìn)行一次，包埋失敗后即改用殘端結(jié)扎、套扎、HEM-LOCK結(jié)扎殘端，放棄殘端包埋，殘端處理不滿意的放置腹腔引流管，1～3 d拔除。包埋時(shí)間以縫針進(jìn)入腹腔開(kāi)始計(jì)時(shí)，以完成包埋剪斷縫線結(jié)束計(jì)時(shí)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)操作 氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，手術(shù)開(kāi)始后酌情調(diào)至頭低左傾位以利于暴露回盲部。主刀立于患者左側(cè)，扶鏡手立于主刀右側(cè)，顯示器置于術(shù)者對(duì)面。開(kāi)放法在臍下緣置入10 mm Trocca作為觀察孔，建立氣腹后置入10 mm 30°鏡，探查腹腔情況后，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)左側(cè)對(duì)稱點(diǎn)置入5 mm Trocca 為主操作孔，副操作孔的設(shè)置依闌尾位置而定。筆者建議盡量按照自己的操作習(xí)慣或遠(yuǎn)離闌尾設(shè)置更方便操作，常見(jiàn)的位置有：麥?zhǔn)宵c(diǎn)、腹壁下血管外側(cè)（腹股溝管內(nèi)環(huán)口）、恥骨上右側(cè)腹直肌外側(cè)緣等處。吸盡腹腔膿液，分離暴露闌尾，超聲刀或電刀切斷分離闌尾系膜，游離闌尾根部至狹窄處下1 cm。7號(hào)絲線結(jié)扎闌尾根部，超聲刀或電切距結(jié)扎線0.3～0.5 cm處切斷闌尾，燒灼殘端黏膜面。

1.2.2 腔鏡下“8”字縫合闌尾殘端包埋方法 經(jīng)

10 mm Trocar將2-0可吸收微橋帶針縫線長(zhǎng)10～15 cm置入腹腔；術(shù)者右手持針器鉗夾持針后三分之一，左手用無(wú)創(chuàng)抓鉗輕夾闌尾殘端（如結(jié)扎牢靠也可鉗夾結(jié)扎線）向上牽引出張力，由于結(jié)腸腸管呈向心性內(nèi)收的生理特點(diǎn)，此時(shí)盲腸大多會(huì)以已被切除的闌尾系膜為中心形成一個(gè)向內(nèi)或向下的凹面（如果是盲腸外側(cè)位闌尾，則可能形成一個(gè)向外的凹面），見(jiàn)圖1?？p合第一、二針：以距闌尾根部5～8 mm盲腸壁為進(jìn)針點(diǎn)，縫針由凹面上側(cè)或內(nèi)側(cè)盲腸壁進(jìn)入凹面，出針后不換針隨即從凹面內(nèi)對(duì)側(cè)進(jìn)針，從凹面下側(cè)或外側(cè)盲腸壁出針，針距、針間距不超過(guò)3 mm，針深至漿肌層即可，見(jiàn)圖2、3。第三、四針：距第一針進(jìn)針點(diǎn)3～5mm的結(jié)腸帶內(nèi)側(cè)進(jìn)針、外側(cè)出針，不換持針，隨即再?gòu)木嗟诙槼鲠橖c(diǎn)外側(cè)3～5 mm的盲腸壁進(jìn)針、出針完成操作，距闌尾根部結(jié)扎線的距離及針距、針深同前，見(jiàn)圖4、5。剪去縫針取出，左手分離鉗夾持微喬線的兩端，右手分離鉗或持針器將闌尾殘端反推進(jìn)縫線形成的“口袋”內(nèi)，隨即左手分離鉗抽緊縫線收緊袋口，見(jiàn)圖6。松開(kāi)縫線，無(wú)張力鏡下打結(jié)，完成闌尾殘端包埋，見(jiàn)圖7。對(duì)于闌尾是盲腸外側(cè)位或其他特殊位置的病例，僅需依據(jù)操作原則作出相應(yīng)改動(dòng)，就可以順利完成所要求的技術(shù)操作。該操作規(guī)范遵循先下后上、先右后左的原則，與“8”字縫合順序相反，故筆者稱之為倒“8”字縫合。

1.2.3 腔鏡下荷包縫合闌尾殘端包埋方法 經(jīng)10 mm套管將2-0縫針?lè)湃敫骨?，帶線長(zhǎng)約15 cm。充分暴露闌尾殘端，由盲腸內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針進(jìn)行荷包縫合，進(jìn)針點(diǎn)距闌尾根部5～8 mm，縫至盲腸外后方時(shí)須將針?lè)闯?，完成下方和?nèi)側(cè)的縫合。荷包縫合完成后用鉗輕輕反推闌尾殘端至腸腔內(nèi)，同時(shí)收緊荷包線打結(jié)[8]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察操作完成時(shí)間、操作完成成功率及手術(shù)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥共20例，觀察組切口感染6例，盆腔膿腫3例；對(duì)照組切口感染7例，盆腔膿腫3例，術(shù)后早期炎性腸梗阻1例，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組包埋操作完成時(shí)間（2.24±0.97）短于對(duì)照組（4.91±1.67）min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組包埋操作成功率90.9%高于對(duì)照組率54.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

與傳統(tǒng)開(kāi)放闌尾切除術(shù)常規(guī)的結(jié)扎闌尾根部、荷包縫合殘端包埋不同，自開(kāi)展腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）以來(lái)，就沒(méi)有一個(gè)約定俗成的殘端處理方法。其殘端夾閉方法甚多[5，9-12]，卻大多并不要求包埋[11，13-15]。也有報(bào)道LA不做殘端包埋會(huì)導(dǎo)致闌尾殘株炎、殘端瘺、腹腔粘連和感染發(fā)生率的上升[5，9，16-18]，但LA術(shù)中包埋闌尾殘端的做法仍無(wú)法普及。分析其中原因不外乎以上殘端夾閉方法簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少，而在臨床實(shí)踐中又沒(méi)能找到簡(jiǎn)便易行的腔鏡下殘端包埋方法有相當(dāng)大的關(guān)系。許多文獻(xiàn)[17，19-20]介紹了腔鏡下闌尾殘端包埋方法，方法大體上與開(kāi)放手術(shù)相同。但由于該方法要求術(shù)者在雙手操作、鏡下對(duì)抗?fàn)恳涣嫉那闆r下頻繁變換持針、倒針縫合，對(duì)操作者的手術(shù)技巧有較高的要求，難以很好掌握。除了操作時(shí)間明顯延長(zhǎng)之外，勉強(qiáng)完成操作有可能由于針深不夠、針距不均易引起盲腸漿膜層撕裂或殘端從兩針間脫出而造成包埋失敗，遇上盆位、盲腸后、外側(cè)位等特殊位置闌尾或盲腸炎性水腫明顯的患者，操作失敗率更高，反而容易引起術(shù)后殘端并發(fā)癥。本組介紹的倒“8”字縫合闌尾殘端包埋方法經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)證明其簡(jiǎn)便易行，僅需在鏡下變換持針一次，不需倒針縫合，比鏡下荷包縫合容易掌握，且殘端包埋確實(shí)可靠，失敗率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。包埋操作時(shí)間僅（2.24±0.97）min，明顯比后者短（P<0.05），手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有上升?？稍诓幻黠@增加手術(shù)時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥的情況下，有效地消滅腹腔內(nèi)的組織粗糙面，減少腸粘連、腹腔感染發(fā)生的可能，而妥當(dāng)?shù)匕駳埗丝梢杂行У胤乐箽埗私Y(jié)扎不當(dāng)造成的闌尾殘端瘺和殘株炎等并發(fā)癥。

觀察組和對(duì)照組的包埋失敗率9.1%和45.2%，都比較高，分析其客觀原因如下：（1）特殊位置的闌尾如盲腸外側(cè)位、肝下闌尾等；（2）盲腸后位和盆位根部埋在腹膜外的闌尾；（3）發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)、闌尾炎癥嚴(yán)重或根部穿孔導(dǎo)致盲腸壁嚴(yán)重水腫、變硬、變脆，勉強(qiáng)包埋會(huì)引起盲腸壁撕裂，這是闌尾殘端包埋失敗的最普遍原因。前兩種情況建議增進(jìn)腹腔鏡下操作技術(shù)，充分游離闌尾根部后再做包埋，必要時(shí)在右側(cè)腹壁加一個(gè)穿刺孔以改善操作條件，第三種情況建議放棄包埋，采用其他更為妥當(dāng)?shù)臍埗颂幚磙k法。

臨床實(shí)踐中筆者總結(jié)出倒“8”字殘端包埋操作注意要點(diǎn)：（1）完整分離闌尾系膜，裸露距闌尾根部盲腸壁約1 cm。這樣操作可有效暴露盲腸壁原闌尾系膜附著的凹面，此處是倒“8”字縫合第一針的進(jìn)出針處，是殘端包埋縫合成功與否的關(guān)鍵。如果闌尾系膜分離不完整，縫合操作時(shí)既容易誤傷系膜血管造成血腫，又容易因闌尾根部盲腸壁裸露不足造成進(jìn)針點(diǎn)與闌尾殘端距離太近或?yàn)槔@過(guò)殘留系膜而針距太寬，從而導(dǎo)致殘端包埋失敗。分離闌尾根部周圍系膜時(shí)易引起系膜動(dòng)脈分支出血，建議手術(shù)中用超聲刀或雙極電凝處理根部系膜，熟練操作者也可用單極電凝。（2）闌尾根部7號(hào)單線結(jié)扎，距結(jié)扎線遠(yuǎn)端0.3～0.5 cm處電刀或電凝切斷闌尾。殘端留的過(guò)短易引起結(jié)扎線松脫，過(guò)長(zhǎng)或雙重結(jié)扎則難包埋。而且，雙重結(jié)扎會(huì)在兩結(jié)之間留下有分泌作用的闌尾黏膜，容易引起粘液引流障礙導(dǎo)致闌尾殘株炎，所以本組不鼓勵(lì)闌尾殘端雙重結(jié)扎[5]。用HAM-LOCK和鈦夾結(jié)扎的闌尾殘端時(shí)，由于殘端較大難以包埋或包埋容易損傷腸壁進(jìn)而引起腸瘺，不宜作包埋。（3）2個(gè)0號(hào)可吸收微橋縫線第一、二針從上方或內(nèi)側(cè)縫進(jìn)“凹面”后又從下方或外側(cè)出“凹面”，要求距結(jié)扎線約0.5 cm，針距不超過(guò)3 mm，距離殘端太近會(huì)造成殘端難包埋，針距太寬將導(dǎo)造成包埋時(shí)殘端從第一、二針之間脫出而導(dǎo)致包埋失敗，這是本組病例包埋失敗操作中最常見(jiàn)的技術(shù)失誤。

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（收稿日期：2016-12-30） （本文編輯：周亞杰）