江志發(fā)　黃英　袁雪蓉

【摘要】 目的：探討通過微信作為媒介對妊娠期糖尿病患者進行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療及運動指導(dǎo)后產(chǎn)生的圍產(chǎn)期影響。方法：收集本院2015年8月-2016年4月收治的150例妊娠糖期尿病患者，分為觀察組78例和對照組72例。觀察組采用微信進行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療及運動指導(dǎo)，對照組常規(guī)干預(yù)，統(tǒng)計分析所有GDM患者孕期體質(zhì)量增長、血糖和糖化血紅蛋白達標(biāo)率和母嬰結(jié)局。結(jié)果：觀察組GDM孕期體質(zhì)量增長正常率、血糖和糖化血紅蛋白達標(biāo)率明顯高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者孕產(chǎn)婦并發(fā)癥、胎兒及新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組患者的新生兒呼吸窘迫綜合征、剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：通過微信對GDM患者進行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療及運動指導(dǎo)能有效控制孕婦體質(zhì)量增長及血糖水平，減少母嬰圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 妊娠期糖尿??； 微信； 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動指導(dǎo)； 圍產(chǎn)結(jié)局

【Abstract】 Objective：To investigate the perinatal effect due to the use of WeChat as a medium in the medical nutrition therapy and exercise guidance on the treatment of gestational diabetes mellitus.Method：150 cases of GDM from August 2015 to April 2016 in our hospital were selected and divided into observation group of 78 cases and control group of 72 cases.The observation group was given WeChat for medical nutrition therapy and exercise guidance，control group was given routine intervention.The pregnancy body mass growth， blood glucose and glycosylated hemoglobin compliance rate and maternal and infant outcomes of two groups were compared.Result：The rate of body mass growth，serum glucose and glycated hemoglobin level in pregnancy of observation group were significantly higher than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were significant differences in the incidence of maternal complications，fetal complication and neonatal complication in two groups（P<0.05），but there were no significant differences of neonatal respiratory distress syndrome，the rate of cesarean section and forceps delivery（P>0.05）.Conclusion：The method of using WeChat on medical nutrition therapy and exercise guidance can effectively control the body mass growth and serum glucose level in pregnancy，reduce incidence of complications in maternal and infant，it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Gestational diabetes mellitus； WeChat； Medical nutrition therapy and exercise guidance； Perinatal outcome

First-authors address：Womens and Childrens Hospital of Huizhou City，Huizhou 516007，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.003

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期發(fā)生不同程度的糖代謝異常[1]。我國發(fā)病率為1%～5%，采用新的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)后有明顯增高趨勢。該病臨床經(jīng)過復(fù)雜，對母兒均有較大危害，值得引起特別重視。美國糖尿病協(xié)會在糖尿病營養(yǎng)治療指南中建議，所有GDM孕婦確診時應(yīng)盡可能咨詢營養(yǎng)學(xué)家的營養(yǎng)意見，根據(jù)其個人目前的飲食模式、偏好及血糖控制目標(biāo)制定具體營養(yǎng)素的分配比例，接受醫(yī)學(xué)營養(yǎng)學(xué)治療[2]。目前對GDM患者主要通過醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療及運動運動控制血糖[3]，80%GDM患者僅需飲食營養(yǎng)控制即可維持血糖在正常范圍，獲得良好的妊娠結(jié)局，少部分患者需使用胰島素、格列苯脲、二甲雙胍等藥物控制血糖水平[4]。文獻[5-6]報道，通過調(diào)整飲食和規(guī)律運動，可預(yù)防有GDM病史的婦女發(fā)生2型糖尿病。如何對GDM患者進行營養(yǎng)健康指導(dǎo)至關(guān)重要，本文通過微信對GDM患者進行營養(yǎng)健康指導(dǎo)后對妊娠結(jié)局產(chǎn)生了積極影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2015年8月-2016年4月收治的150例妊娠糖期尿病患者，自愿接受微信營養(yǎng)健康指導(dǎo)的78例患者為觀察組，只接受常規(guī)指導(dǎo)不愿接受微信營養(yǎng)健康指導(dǎo)的72例患者為對照組。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。兩組均在孕24～28周行OGTT診斷為GDM，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：75 g OGTT結(jié)果異常（≥5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L）[5]；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往無糖尿病病史，OGTT診斷為PGDM。其中觀察組初產(chǎn)婦68例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；年齡21～42歲，平均（28.50±8.58）歲；體重58～89 kg，平均（68.70±12.21）kg。對照組初產(chǎn)婦57例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；年齡22～41歲，平均（27.55±8.64）歲；體重60～87 kg，平均（67.45±11.24）kg。兩組患者的年齡、性別、體重等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 兩組患者的干預(yù)方式 觀察組：將所有觀察組患者納入微信好友，組建GDM微信群，孕婦在微信群內(nèi)通過在線即時發(fā)布文字、語音、圖片和小視頻等方法，就飲食熱卡、血糖值、運動量、體重增減問題向其他患者及醫(yī)護人員提問或?qū)で髱椭?。醫(yī)生定期在朋友圈發(fā)布以上醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療及運動指導(dǎo)信息，并定期解答有代表性及共性的問題。對照組：采用傳統(tǒng)的小組上課、發(fā)放健康宣教資料、營養(yǎng)食物交換份模型、畫冊、糖尿病日間門診等方式進行宣教。

1.2.2 兩組患者的宣教內(nèi)容 兩組患者宣教的信息內(nèi)容均依照妊娠合并糖尿病診治指南（2014）：包括患者理想體重、每天攝入總能的計算，三餐進食的能量分配、三大營養(yǎng)要素的分配、妊娠期體質(zhì)量增長標(biāo)準(zhǔn)，運動指導(dǎo)的方式、頻率、運動時間，以及GDM的血糖及糖化血紅蛋白控制目標(biāo)[7]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者孕29～30、32～34、37～38周時的空腹血糖（FPG），餐后2 h血糖（2 h PG），孕28、36周時糖化血紅蛋白（HbA1c）的達標(biāo)率，體質(zhì)量增長。同時比較兩組妊娠結(jié)局，妊娠結(jié)局觀察指標(biāo)為：妊娠期高血壓疾病、羊水過多、巨大兒、胎兒生長受限、新生兒低血糖及新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率以及剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)鉗助產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，呈正態(tài)分布的計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的FPG、2 h PG、HbA1c血糖值及達標(biāo)情況比較 監(jiān)測兩組患者孕29～30、32～34、37～38周的FPG、2 h PG血糖提示，觀察組血糖達標(biāo)率均高于對照組，監(jiān)測28、36周的HbA1c提示觀察組的達標(biāo)率均高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而且單從觀察組來看，隨著孕周的增加，通過微信作為媒介進行干預(yù)后，達標(biāo)率明顯上升，而對照組達標(biāo)率上升不明顯。見表1、2。

2.2 兩組患者孕期體重增長情況比較 通過比較兩組患者孕期體重增長發(fā)現(xiàn)，觀察組增長正常者所占比例明顯高于對照組，體重增長過多者明顯少于對照組，兩組相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者妊娠結(jié)局比較 觀察組患者妊娠期高血壓疾病、羊水過多、巨大胎兒、胎兒生長受限（FGR）及新生兒低血糖的發(fā)生率均明顯低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率、剖宮產(chǎn)及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率較對照組有降低，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）對母兒影響主要取決于血糖水平，妊娠期高血糖的危害與孕婦血糖水平密切相關(guān)[8]。飲食過量極易出現(xiàn)高血糖，然而妊娠期過度限制飲食，少吃或不吃會導(dǎo)致饑餓、營養(yǎng)不良，影響胎兒正常的生長及發(fā)育，繼而可能導(dǎo)致胎兒生長受限及低出生體重兒。因此如何進行血糖控制，保證血糖達標(biāo)，對改善母兒結(jié)局尤為重要。GDM患者的營養(yǎng)治療必須滿足母兒的營養(yǎng)需要。既要控制孕婦血糖，降低巨大兒等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險，又要保證孕婦合理的營養(yǎng)供給，避免胎兒生長受限和低出生體重兒的發(fā)生[9-10]。而通過何種方式進行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療及運動指導(dǎo)進而更好地控制GDM患者的血糖水平，獲得更好的妊娠結(jié)局，目前尚沒有最佳模式[11]。

本研究通過微信作為媒介對GDM患者進行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療及運動指導(dǎo)，微信作為國內(nèi)最受歡迎的聊天應(yīng)用，月活躍用戶數(shù)超過5.49億[12]。擁有高度的互動性、及時開發(fā)，使得其功能延展性更大，被運用于諸多領(lǐng)域。采用微信可以改變以往GDM患者漫灌被動接受知識的模式，能讓患者成為圈內(nèi)一員，主動汲取知識，實現(xiàn)自我管理[13]。既往研究表明，通過糖尿病教育讓患者學(xué)會自我管理才是達到治療目的的重要保證[14]。本研究中，患者通過匯報各自血糖值，相互對照、互相鼓勵，對血糖達標(biāo)率產(chǎn)生了積極的影響。分享在保證總熱量的前提下不同風(fēng)味的配餐方案，讓糖尿病飲食不再單調(diào)、乏味，利于持續(xù)，保證了孕婦的營養(yǎng)供給。本研究結(jié)果顯示，觀察組的血糖、糖化血紅蛋白達標(biāo)率明顯高于對照組，為改善孕婦的妊娠結(jié)局打下堅實的基礎(chǔ)。

既往研究結(jié)果表明，對新生兒出生體重影響最大的因素依次是母親妊娠期BMI、妊娠期體重增長和是否患有GDM[15]。孕期適宜的增重不僅使妊娠期并發(fā)癥減少，還可獲得良好的妊娠結(jié)局[16]。而GDM孕婦中就有相當(dāng)部分妊娠前超重甚至肥胖，因此GDM孕婦如何控制孕期體重尤為重要[17]。本研究中，觀察組成員一經(jīng)納入研究，即每周3～4次進行持續(xù)時間10～30 min不等的有氧運動。通過要求上傳運動截圖到微信群的形式督促患者堅持不懈，提高了孕婦的依從性。且成員之間相互激勵、對比，交流運動心得，觀察組的孕期體重明顯少于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），也印證了該形式的有效性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的妊娠期高血壓疾病、羊水過多、巨大兒、FGR的發(fā)生率較對照組有明顯下降，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。GDM對母兒的影響主要取決于血糖水平，因此除關(guān)注GDM的規(guī)范化診斷外，如何進行妊娠合并糖尿病孕婦的血糖控制，保證血糖達標(biāo)，對改善母兒結(jié)局尤為重要[18]。本研究通過微信作為媒介，進行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療與飲食指導(dǎo)，提高了血糖及糖化血紅蛋白的達標(biāo)率，也收獲了良好的妊娠結(jié)局，受益于孕婦血糖的穩(wěn)定，低血糖的發(fā)生率也明顯下降，但新生兒出生呼吸窘迫綜合征、剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），究其原因可能與臨床工作中GDM不是剖宮產(chǎn)絕對手術(shù)指征密切相關(guān)。在無一般產(chǎn)科指征（胎位異常、頭盆不稱、胎兒窘迫等）及妊娠期糖尿病相關(guān)并發(fā)癥（如糖尿病合并微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長受限等）的情況下，GDM孕婦陰道試產(chǎn)是安全的[19]。

隨著妊娠期糖尿病人數(shù)的遞增，使得醫(yī)護人員的健康教育任務(wù)壓力不斷增加，不堪負荷。然而當(dāng)前的孕產(chǎn)期營養(yǎng)指導(dǎo)方式仍以人工宣教、手冊宣教及電話隨訪為主，溝通體驗差，時效性差，很少能針對具體問題及時應(yīng)答，尤其是當(dāng)下信息社會通訊工具快速發(fā)展的時代，其傳統(tǒng)工具的弱點愈加明顯，與時代發(fā)展格格不入[20]。微信具有在線咨詢、即時指導(dǎo)監(jiān)督，分類管理實現(xiàn)個性指導(dǎo)，信息共享減輕醫(yī)護負擔(dān)的優(yōu)勢，極大地緩解了由于GDM發(fā)病率快速升高引起醫(yī)護人員的壓力，增加了醫(yī)患之間的信任感，提升了醫(yī)生個人、科室及醫(yī)院的品牌。據(jù)此模式，可以擴大到其他病種的分類管理，提高微信的社會效益及衛(wèi)生經(jīng)濟效益。

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（收稿日期：2016-12-26） （本文編輯：周亞杰）