張晶晶

【摘要】 目的：研究分析鈍針扣眼法在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺中的臨床護(hù)理。方法：選取2015年3月至今在筆者所在醫(yī)院采取動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的43例患者作為研究對(duì)象。所有患者均采用鈍針扣眼法進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺，且同時(shí)給予科學(xué)有效護(hù)理。以患者一次性穿刺成功率、穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率、疼痛程度、并發(fā)癥情況作為觀察指標(biāo)。結(jié)果：患者經(jīng)科學(xué)有效護(hù)理及行鈍針扣眼法穿刺后，43例患者中一次性成功穿刺41例，一次性穿刺成功率為95.3%；出現(xiàn)滲血2例，穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率為4.7%；穿刺時(shí)患者輕度疼痛比例高，中度、重度疼痛比例低；4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為9.3%。結(jié)論：臨床護(hù)理中，運(yùn)用鈍針扣眼法實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺，具有非常高的穿刺成功率，且滲血發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率較低，穿刺疼痛感較輕，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 鈍針扣眼法； 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺； 護(hù)理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.056 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）04-0104-02

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺是血液透析治療中重要的環(huán)節(jié)與步驟，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者常用的血管通路，通過(guò)對(duì)流/彌散進(jìn)行物質(zhì)交換，將體內(nèi)多余的水分、代謝廢物清除，達(dá)到調(diào)節(jié)酸堿平衡、糾正電解質(zhì)紊亂的目的，以對(duì)急慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行治療。然而，穿刺質(zhì)量高低對(duì)內(nèi)瘺使用壽命、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生及血液透析治療有直接影響。鈍針扣眼穿刺具有對(duì)血管長(zhǎng)度要求不高、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，同時(shí)加強(qiáng)良好的臨床護(hù)理，可延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命[1-2]。本文選取2015年3月至今在筆者所在醫(yī)院采取動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的43例患者作為研究對(duì)象，對(duì)鈍針扣眼法在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺中的臨床護(hù)理進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至今在筆者所在醫(yī)院采取動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的52例患者作為研究對(duì)象。43例患者中，男28例，女15例；年齡23～72歲，平均56.31歲。其中多囊腎3例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病10例，慢性腎小球腎炎16例，梗阻性腎病2例，痛風(fēng)性腎病2例，先天性神經(jīng)源性膀胱炎并發(fā)慢性腎衰1例。

1.2 方法

1.2.1 鈍針扣眼穿刺法 鈍針扣眼法是指每次進(jìn)針采用同樣的穿刺點(diǎn)、深度及角度，重復(fù)穿刺10次左右，可形成一皮下隧道，以后便可采用鈍針穿刺隧道進(jìn)入內(nèi)瘺血管進(jìn)行透析。在扣眼形成之前，每次穿刺必須由技術(shù)嫻熟、經(jīng)驗(yàn)豐富的同一位護(hù)理人員來(lái)完成，以提高成功率。當(dāng)下隧道形成后，便可換鈍針進(jìn)行穿刺，以促使患者的疼痛、針眼滲血得到減輕[3]。

1.2.2 穿刺方法 （1）穿刺點(diǎn)的選擇：對(duì)于鈍針扣眼穿刺法來(lái)說(shuō)，首先，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)在內(nèi)瘺吻合口5 cm之上。其次，靜脈穿刺點(diǎn)位置在內(nèi)瘺血管遠(yuǎn)端，與動(dòng)脈穿刺點(diǎn)兩者之間距離不可小于5 cm。先穿刺靜脈，再穿刺動(dòng)脈。（2）靜脈穿刺：采用三點(diǎn)固定進(jìn)針?lè)?。在穿刺點(diǎn)的近端血管處，利用左手拇、食指捏住，促使血管得到充盈和固定。另外，穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端的皮膚需利用右手的中指繃緊，進(jìn)針時(shí)保持針尖朝上，與皮膚之間保持20°～25°。當(dāng)針尖進(jìn)入血管，并有回血出現(xiàn)時(shí)，要立即壓低針尖與皮膚的角度，避免刺穿血管，以平行的方式推進(jìn)血管。利用膠布交叉來(lái)固定穿刺針，針眼處予創(chuàng)口貼覆蓋。（3）動(dòng)脈穿刺及固定與靜脈穿刺方法相同。（4）穿刺要點(diǎn)：保持同樣的穿刺點(diǎn)、深度及角度是鈍針扣眼法的關(guān)鍵，同時(shí)進(jìn)針?biāo)俣纫謩?shì)要輕，注意沿著原隧道進(jìn)針，為了達(dá)到“三同”要求，在隧道成熟之前，固定穿刺護(hù)士[4-5]。

1.2.3 護(hù)理方法

1.2.3.1 穿刺前的準(zhǔn)備與護(hù)理 （1）加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的技術(shù)培訓(xùn)。①理論學(xué)習(xí)。組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)鈍針扣眼穿刺的意義、操作流程、具體操作方法、應(yīng)急處理、不良反應(yīng)、關(guān)鍵點(diǎn)、常見內(nèi)瘺并發(fā)癥等。②構(gòu)建鈍針穿刺小組，嚴(yán)格化、程序化鈍針穿刺的具體操作流程。做好交接班，建立鈍針穿刺觀察記錄本，以確保實(shí)時(shí)觀察。③培訓(xùn)護(hù)理人員技能操作。可定期組織護(hù)理人員進(jìn)行扣眼穿刺技術(shù)的學(xué)習(xí)，由科室有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行講解。同時(shí)為了使培訓(xùn)更加直觀，可為護(hù)理人員播放扣眼穿刺的相關(guān)視頻資料，以提高其穿刺技巧與護(hù)理策略。（2）用物準(zhǔn)備。準(zhǔn)備鈍針和常規(guī)穿刺必需品。其中鈍針具體是指沒(méi)有切割面的內(nèi)瘺穿刺針，選擇進(jìn)口尼普洛16 G鈍針。（3）告知扣眼穿刺內(nèi)容與注意事項(xiàng)。首先，告知患者穿刺的具體位置，以及穿刺時(shí)的感覺(jué)。其次，告知患者禁止抓撓痂皮和內(nèi)瘺側(cè)皮膚。（4）心理護(hù)理。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者常用的血管通路，對(duì)患者治療有直接影響。因此，患者難免產(chǎn)生恐懼、焦慮等情緒，同時(shí)由于長(zhǎng)期間治療，促使患者心理方面、經(jīng)濟(jì)方面都承受巨大壓力。此時(shí)護(hù)理人員需加強(qiáng)與患者之間的溝通，講解扣眼穿刺的原理與優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者提出的問(wèn)題要給予耐心回答。多給予患者鼓勵(lì)與關(guān)心，提高其疾病治療的信心，促使患者更好的配合醫(yī)生治療與康復(fù)[6]。（5）穿刺前評(píng)估。主要對(duì)患者內(nèi)瘺功能進(jìn)行評(píng)估，觀察其內(nèi)瘺血管是否符合穿刺標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)估方式分為三種聽診、觸診、視診。首先，聽診。主要通過(guò)內(nèi)瘺雜音的強(qiáng)弱來(lái)判斷，如果存在內(nèi)瘺狹窄的情況，則會(huì)有尖嘯音發(fā)出；其次，觸診。觀察有無(wú)硬結(jié)、穿刺處有無(wú)腫塊、內(nèi)瘺震顫、血管走向等；最后，視診。觀察穿刺處有無(wú)皮下淤血、破潰、滲血、紅腫等。

1.2.3.2 穿刺過(guò)程中的護(hù)理 （1）去痂。由于鈍針扣眼法需要在同樣的穿刺點(diǎn)重復(fù)穿刺數(shù)次，因此一定會(huì)有結(jié)痂形成，所以在重復(fù)穿刺前一定要將結(jié)痂去除。具體方法為予碘伏棉球濕敷10 min，待結(jié)痂充分濕潤(rùn)變軟易于與組織分離時(shí)，用12號(hào)無(wú)菌針頭將結(jié)痂剝除，以免損傷皮膚。（2）固定。穿刺完成后，利用膠布交叉固定穿刺針，針眼處予創(chuàng)口貼覆蓋。

1.2.3.3 穿刺后的護(hù)理 （1）觀察。穿刺完成后，需要實(shí)時(shí)觀察穿刺點(diǎn)，查看是否存在滲血等情況。穿刺點(diǎn)滲血是鈍針扣眼穿刺法中比較常見的并發(fā)癥，主要與扣眼、切割、皮下隧道等有關(guān)，如果滲血較少，可立即更換敷料，敷貼固定后利用手指按壓穿刺點(diǎn)5 min左右。如果滲血不止則只能拔出穿刺針，另行穿刺。另外，如果連續(xù)兩次依然滲血較嚴(yán)重，則需重置穿刺點(diǎn)。（2）防感染護(hù)理。剔除結(jié)痂后需再次對(duì)穿針點(diǎn)用碘伏進(jìn)行消毒，如果發(fā)現(xiàn)患者存在高熱、寒戰(zhàn)等癥狀，需第一時(shí)間對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行檢查，如有感染則給予對(duì)癥處理。（3）止血法。拔針后血管里的血液會(huì)立即流出，此時(shí)為了避免流血過(guò)多可采用壓迫止血法，在穿刺點(diǎn)創(chuàng)口貼上覆蓋棉球，以食指及中指壓迫皮膚進(jìn)針點(diǎn)及血管進(jìn)針點(diǎn)，時(shí)間5～10 min，再用彈力繃帶包扎[7-8]。

1.3 觀察指標(biāo)

以患者一次性穿刺成功率、穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率、疼痛程度、并發(fā)癥情況作為觀察指標(biāo)。其中，疼痛程度分為三個(gè)等級(jí)，分別為輕、中、重[9]。另外，6個(gè)月后統(tǒng)計(jì)患者動(dòng)脈瘤、內(nèi)瘺感染、血管狹窄、血管閉塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 一次性穿刺成功率

43例患者一次性穿刺成功41例，另2例患者經(jīng)2次穿刺成功。一次性穿刺成功率為95.3%。

2.2 患者穿刺點(diǎn)滲血情況

43例患者中出現(xiàn)滲血2例，滲血發(fā)生率為4.7%。

2.3 患者穿刺時(shí)疼痛情況

43例患者中輕度疼痛患者34例，中度疼痛患者8例，重度疼痛患者1例，可見輕度疼痛比例最高，其次為中度疼痛、重度疼痛。

2.4 患者并發(fā)癥發(fā)生情況

43例患者中，出現(xiàn)動(dòng)脈瘤1例，血管狹窄1例，血管閉塞1例。并發(fā)癥發(fā)生率為9.3%。

3 討論

鈍針扣眼法是指每次進(jìn)針采用同樣的穿刺點(diǎn)、深度及角度，重復(fù)穿刺10次左右，可形成一皮下隧道，以后便可采用鈍針穿刺隧道進(jìn)行透析。本研究中所有患者均采用鈍針扣眼法進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺，且同時(shí)給予科學(xué)有效護(hù)理[10-11]。結(jié)果顯示，43例患者中，一次性穿刺成功41例，一次性穿刺成功率為95.3%；出現(xiàn)滲血2例，穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率為4.7%；穿刺時(shí)患者輕度疼痛比例高，中度、重度疼痛比例低；4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為9.3%。

由此可見，臨床護(hù)理中，運(yùn)用鈍針扣眼法實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺，具有非常高的穿刺成功率，且滲血發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率較低，穿刺疼痛感較輕，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-10-05）