王春華 姚建國 于亞威 沈文艷 許建秋

乳腺麥默通微創(chuàng)旋切標本1 362 例術中冷凍切片檢查分析

王春華 姚建國 于亞威 沈文艷 許建秋

目的探討術中冷凍切片檢查在乳腺麥默通微創(chuàng)手術中的診斷價值，分析誤診原因，提高微創(chuàng)組織冷凍切片診斷的水平。方法收集乳腺麥默通微創(chuàng)旋切標本1 362例，將冷凍切片與常規(guī)石蠟切片或免疫組化檢查結果進行對照，統(tǒng)計冷凍切片診斷符合率。結果乳腺微創(chuàng)旋切組織冷凍切片符合率為99.1%（1 350/1 362），延遲診斷9例，漏診2例，過度診斷1例。結論術中冷凍切片可以明確乳腺麥默通手術標本的性質。

乳腺 麥默通 冷凍切片

乳腺麥默通微創(chuàng)手術具有手術時間短、創(chuàng)口小、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點，已廣泛應用于臨床[1]。尤其對于觸診陰性的乳腺腫塊，通過麥默通微創(chuàng)手術可以早診斷、早治療[2]。但由于麥默通微創(chuàng)手術組織較破碎，相對于傳統(tǒng)腫塊切除手術增加了乳腺術中冷凍切片診斷的困難性。本院所有乳腺麥默通微創(chuàng)旋切標本均做術中冷凍切片檢查，對于良性病變腫塊切除即可，對于惡性病變則需行保乳或根治手術。為探討術中冷凍切片檢查在乳腺麥默通微創(chuàng)手術旋切組織中的診斷價值，筆者回顧性分析本院近年來乳腺麥默通微創(chuàng)旋切標本1 362例，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象收集2013年1月至2015年12月乳腺麥默通微創(chuàng)旋切標本1 362例，年齡16～79歲，平均35.2歲；均為女性。大部分患者為多發(fā)病灶，主要包括纖維腺瘤1 512個、囊腫401個、腺病241個（其中硬化性腺病17個）、炎性病變9個、導管內乳頭狀瘤92個、導管內癌及導管內乳頭狀癌27個、浸潤性導管癌23個、浸潤性小葉癌1個。

1.2 方法所有微創(chuàng)旋切標本均全部取材，采用Thermo冷凍切片機按規(guī)范進行冷凍切片，由病理醫(yī)生光鏡觀察后發(fā)出冷凍切片檢查報告。冷凍后的標本置于4%中性甲醛溶液固定，次日行常規(guī)石蠟切片，然后發(fā)出常規(guī)石臘切片檢查報告。常規(guī)診斷過程中如遇診斷困難的病例，需做免疫組化標記如高分子角蛋白（CK）5/6、鈣調節(jié)蛋白（Calponin）、p63、SMA、雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、E-鈣蛋白（E-cadherin）等輔助診斷。免疫組化試劑購自北京中杉金橋生物技術有限公司，采用Envision法。

1.3 觀察指標將術中冷凍切片檢查結果與常規(guī)石蠟切片或免疫組化檢查結果進行對照，將冷凍切片檢查結果分為符合、不能確診或延遲診斷、漏診及過度診斷4種情況。冷凍切片檢查結果與常規(guī)石臘切片或免疫組化檢查結果一致的為符合，冷凍切片檢查結果為描述性診斷或為傾向性意見、需待常規(guī)石臘切片檢查確診的為延遲診斷，冷凍切片檢查結果診斷為良性、常規(guī)石臘切片檢查結果診斷為惡性或冷凍切片檢查結果診斷為原位癌、常規(guī)石臘切片檢查結果診斷為浸潤性癌的為漏診，與漏診相反的情況為過診斷。

2 結果

冷凍切片檢查結果與常規(guī)石臘切片檢查結果或免疫組化檢查結果相符合1 350例（99.1%），診斷不符12例（0.9%），其中延遲診斷9例，漏診2例，過度診斷1例。其中9例診斷不符患者進行了二次擴大切除手術。診斷不符病例見表1。

3 討論

隨著彩超技術的進步，很多觸診陰性的乳腺小腫塊被檢出，乳腺麥默通微創(chuàng)手術在臨床的應用越來越廣泛。麥默通手術結合術中冷凍切片檢查可以實現診斷與治療同步完成，避免先穿刺后手術的繁瑣[3]。本研究顯示本院乳腺麥默通手術微創(chuàng)組織冷凍切片診斷符合率為99.1%，說明術中冷凍切片檢查可以確定麥默通手術微創(chuàng)組織的性質進而指導手術方式。同時本研究發(fā)現12例患者診斷不符，其中9例患者進行了二次擴大切除手術?，F分析誤診原因及易誤診病變，總結微創(chuàng)組織冷凍切片的經驗。

表1 冷凍切片與常規(guī)石蠟切片或免疫組化檢查結果不符病例分析

圖1 冷凍切片檢查顯示細胞較單一，需排除原位癌，常規(guī)診斷為小葉內瘤變/原位癌（HE染色，×100）

圖2 冷凍切片檢查結果顯示篩狀腺體之間見尖角狀單個腺體，疑為小管癌，常規(guī)為導管內癌（HE染色，×100）

圖3 免疫組化尖角腺體CK5/6（+）（Envision法，×200）

圖4 冷凍切片切片較模糊，分化良好的導管之間見散在的單個細胞，不能明確是腫瘤細胞還是炎癥細胞（HE染色，×100）

3.1 誤診原因分析（1）微創(chuàng)旋切標本與腫塊完全切除標本來比較，不能作大體觀察，鏡下圖像也是組織支離破碎、隨機排列的圖像，甚至可造成假象，如果病理醫(yī)生對假象不熟悉，容易造成誤診，把假浸潤當成真浸潤。（2）多條組織沒有全部放在一個平面上導致沒切全而漏診，組織沾水會導致冷凍時產生冰晶而無法診斷，切片固定時間過短會造成細胞腫脹而影響診斷。本研究中有1例就是因為冷凍切片較模糊，診斷醫(yī)生只注意到了主要病變導管內乳頭狀瘤，而忽略了旁邊小灶的導管內癌。（3）微創(chuàng)組織中的癌往往體積小，診斷醫(yī)生為了規(guī)避風險，從而造成部分患者的延期診斷。

3.2 微創(chuàng)旋切標本冷凍容易誤診的病變（1）硬化性腺病與浸潤性乳腺癌：硬化性腺病由于間質硬化鈣化、腺體被擠壓似呈浸潤性生長、且組織破碎易誤診為浸潤性癌。但仔細觀察，硬化性腺病腺體雖排列紊亂但有極向，呈平行走向或向心性弧形[4]，并可見肌上皮或基底膜，且細胞異型性不明顯。（2）導管上皮增生性病變與低級別導管內癌：導管上皮普通性增生細胞成分雜，次級管腔不規(guī)則，周圍呈開天窗樣；導管上皮不典型增生細胞單一，呈篩狀、微乳頭狀、拱形、實性或腺樣排列；不典型增生的導管/小管的集合寬度＞2mm，或2個以上的導管不典型增生，可考慮導管內癌，但具體情況帶有經驗和主觀性。（3）導管內乳頭狀瘤和導管內乳頭狀癌：前者乳頭寬大、鈍圓，導管內部和周圍存在肌上皮細胞，細胞成分雜，后者乳頭纖細、常有分枝，內部缺乏肌上皮細胞，整個病變由一種細胞構成，導管內乳頭狀瘤可伴不典型增生或導管原位癌，2012年WHO工作組推薦不典型增生區(qū)域≥3mm時診斷為導管內乳頭狀瘤伴導管原位癌[5]。

3.3 經驗總結（1）微創(chuàng)組織取材時應先觀察組織顏色、質地，將有懷疑的面放在表面；（2）送檢組織全部取材，技術員應將所有碎組織放在同一平面上，不可漏切，組織條數多時多用幾個凍頭。如冷凍切片質量欠佳影響診斷，要及時重切。（3）對于多條組織中只有少數組織為腫瘤或診斷有疑問時，應及時對照冷凍切片將有問題的組織條單獨挑出并點上伊紅用濾紙包起來，以防止常規(guī)切片時找不到病灶或被修蠟塊時修掉。（4）診斷時宜先用低倍鏡觀察組織的概貌，也可防止組織漏看。診斷醫(yī)生對于形態(tài)比較溫和的浸潤癌要提高警惕，要多考慮幾種情況，是否為假浸潤、硬化性腺病或炎癥性病變。（5）多查臨床資料，通過超聲和影像了解腫塊的大小、邊界及鈣化等情況，尤其當病理診斷與臨床診斷不一致時要及時與臨床醫(yī)生溝通。

綜上所述，乳腺麥默通微創(chuàng)旋切標本可以通過病理術中冷凍切片檢查確定良、惡性，并作為手術方案的選擇。病理醫(yī)生應克服微創(chuàng)旋切標本帶來的困難，盡量減少延診和誤診的發(fā)生。

[1]任陽光,陳建中.麥默通微創(chuàng)旋切術與小切口傳統(tǒng)手術治療觸診陰性乳腺結節(jié)的療效比較[J].中國癌癥防治雜志,2015,7(4):269-272.

[2]呂晶霍,彥平,邱新光.麥默通微創(chuàng)手術對早期乳腺癌診斷的價值[J].中華內分泌外科雜志,2014,8(5):378-379.

[3]胡淑芳,崔海東,郭巨鋒,等.麥默通微創(chuàng)旋切乳房良性腫塊104例臨床觀察[J].浙江實用醫(yī)學,2015,20(6):424-425.

[4]劉彤華.診斷病理學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:579-580.

[5]倪韻碧,謝文杰.乳腺乳頭狀病變[J].中華病理學雜志,2013,42(11): 721-726.

2016-06-20）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.4.2016-924

314000嘉興市第二醫(yī)院病理科

王春華，E-mail：maoqiu0214@163.com