洪嫻（鹽城市大豐區(qū)中醫(yī)院，江蘇鹽城）

鼻息肉鼻內(nèi)鏡手術(shù)101例療效分析

洪嫻
（鹽城市大豐區(qū)中醫(yī)院，江蘇鹽城）

目的探討提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效的方法。方法回顧性分析鼻內(nèi)鏡手術(shù)101例鼻息肉患者資料。結(jié)果101例隨訪(fǎng)6個(gè)月至1年，治愈78例（77.3%），好轉(zhuǎn)17例（16.8%），無(wú)效6例（5.9%），有效率為94.1%，無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻息肉具有良好的療效，熟練和正確的麻醉技術(shù)、術(shù)中正確處理中鼻甲、徹底清除病變、恰當(dāng)?shù)男g(shù)后處理、定期合理的鼻內(nèi)鏡隨訪(fǎng)是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵。

內(nèi)鏡術(shù)；鼻竇炎；鼻息肉

鼻息肉是耳鼻咽喉科常見(jiàn)病，傳統(tǒng)手術(shù)難以根治。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是傳統(tǒng)鼻竇手術(shù)的一次飛躍，是一種創(chuàng)傷小、痛苦小、非常精細(xì)的新的手術(shù)方法。手術(shù)最基本的要點(diǎn)是在徹底清除不可逆病變的基礎(chǔ)上，盡可能地保留鼻腔和鼻竇結(jié)構(gòu)，通過(guò)重建鼻腔、鼻竇通氣、引流來(lái)改善和恢復(fù)患者的鼻竇功能［1-2］。該手術(shù)具有手術(shù)視野清晰、術(shù)后不良反應(yīng)輕、恢復(fù)快、效果好等優(yōu)點(diǎn)。我科在2011年1月至2014年5月期間經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療101例鼻息肉患者，療效較好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料101例患者中，男63例，女38例；年齡13～85歲，平均51歲。病程9個(gè)月至12年，平均6年。均有反復(fù)發(fā)作的鼻塞、流涕、嗅覺(jué)減退及頭痛等癥狀，保守治療無(wú)效。檢查：中下鼻道有膿性分泌物，鼻腔有荔枝樣增生組織。鼻竇CT掃描示上頜竇、篩竇密度增高，部分病例全組鼻竇密度增高。按照1997?？跁?huì)議標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型分期［3］，Ⅰ型29例（1期4例，2期16例，3期9例）；Ⅱ型69例（1期23例，2期31例，3期15例）；Ⅲ型3例。

1.2 手術(shù)方法病人取平仰臥位或150～300仰臥位。采用局部麻醉和全身麻醉。用地卡因加腎上腺素棉片（2%地卡因25～30ml加入1：1000腎上腺素3～4ml）作鼻腔粘膜表面麻2次；用2%利多卡因5ml加入1：1000腎上腺素2～3滴，或用1%普魯卡因加少許腎上腺素進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，以阻滯篩前神經(jīng)作鼻丘區(qū)粘膜浸潤(rùn)麻醉。采用Messerklinger手術(shù)方式，對(duì)伴有較大鼻息肉者先清除鼻息肉，然后切除鉤突，開(kāi)放篩泡；根據(jù)病情及CT片所見(jiàn)由前向后行篩竇開(kāi)放術(shù)，擴(kuò)大上頜竇自然口，根據(jù)病情擴(kuò)大額竇口及蝶竇口；伴有中鼻甲肥大者行中鼻甲前外側(cè)緣及下緣部分切除術(shù)；中鼻甲水腫或息肉樣變者作中鼻甲成形術(shù)。伴有下鼻甲肥大者行下鼻甲微波熱凝術(shù)，伴有鼻中隔偏曲者行鼻中隔手術(shù)。術(shù)后術(shù)腔用高分子止血海綿填塞，術(shù)后24～48h取出鼻腔內(nèi)填塞物，清潔術(shù)腔，清除鼻腔鼻竇內(nèi)積血、血痂，生理鹽水沖洗鼻腔，1次/d。鼻腔局部使用1%麻黃素地塞米松混合液滴鼻減輕癥狀，全身使用抗生素和激素1月左右。嚴(yán)重者延長(zhǎng)用藥時(shí)間。術(shù)后1月內(nèi)每周在鼻內(nèi)窺鏡下處理術(shù)腔，以后酌情2～3周1次，根據(jù)病情進(jìn)行收縮鼻腔粘膜、吸引分泌物、清除囊泡和肉芽，分離粘連及沖洗術(shù)腔，直至術(shù)腔粘膜完全上皮化。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月至1年，根據(jù)1997年?？跁?huì)議標(biāo)準(zhǔn)：治愈78例（77.3%），好轉(zhuǎn)17例（16.8%），無(wú)效6例（5.9%），有效率94.1%。術(shù)后第1～2天僅少部分患者少量出血，無(wú)一例大出血，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 麻醉選擇良好的麻醉是手術(shù)成功的前提。雖然全身麻醉是較好的麻醉方式，但全麻費(fèi)用高，以及患者對(duì)全麻副作用的擔(dān)憂(yōu)，在基層醫(yī)院仍難以普及。對(duì)于不涉及后組篩竇及蝶竇的手術(shù)，局麻效果良好。對(duì)有多次手術(shù)史、病變復(fù)雜、預(yù)計(jì)術(shù)中出血較多、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的病例，可采取全麻。全麻效果好，有專(zhuān)業(yè)人員對(duì)患者進(jìn)行全身監(jiān)控；且可采用控制性低血壓，使術(shù)中出血量明顯減少，手術(shù)野清晰，為術(shù)中創(chuàng)造良好的手術(shù)條件。

3.2 手術(shù)操作術(shù)操作成功與否直接影響內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的療效，術(shù)前進(jìn)行鼻內(nèi)鏡和CT檢查，仔細(xì)了解病變部位、深度和范圍，熟悉解剖結(jié)構(gòu)、毗鄰關(guān)系及其異常情況。術(shù)中內(nèi)鏡視野局限、操作不慎易損傷鄰近組織。故要求術(shù)者既要有傳統(tǒng)手術(shù)的基本功，又要能在內(nèi)鏡下辨別細(xì)微結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確清除病變組織，開(kāi)放引流。內(nèi)鏡手術(shù)實(shí)質(zhì)就是篩竇手術(shù)，在此發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)較大，操作時(shí)應(yīng)以中鼻甲為標(biāo)志。在中鼻甲與眶板之間操作，用吸引器管頭作探針，尤其注意辨別眶紙板，篩板、淚骨等重要結(jié)構(gòu)，明確標(biāo)志，控制好手術(shù)的深度和方向從而達(dá)到徹底清除病變、恢復(fù)鼻腔生理功能的目的。病變處理不徹底，特別是鼻丘氣房、額隱窩或上頜竇口引流不暢均容易導(dǎo)致炎癥遷延不愈，本組有2例系初做該手術(shù)時(shí)害怕并發(fā)癥未敢徹底清除病灶，術(shù)后按時(shí)行術(shù)腔清理仍未上皮化。

3.3 中鼻甲的處理鼻息肉的發(fā)生與竇口鼻竇復(fù)合體的病變相關(guān)。復(fù)合體中鼻甲異常、炎癥、息肉或解剖變異等會(huì)影響相鄰鼻竇的通氣，妨礙前組鼻竇的引流及鼻內(nèi)鏡的操作引起術(shù)后鼻腔粘連。對(duì)于中鼻甲的處理與否，國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道不一。韓德民［4］主張?jiān)谥委熤斜羌撞∽兊幕A(chǔ)上，按中鼻甲的自然解剖特征和發(fā)揮功能的需要對(duì)中鼻甲進(jìn)行矯正。中鼻甲從位置上是鼻腔屏障的門(mén)戶(hù)，從功能上是鼻非特異性保護(hù)功能的基本單位。筆者認(rèn)為中鼻甲息肉樣變、水腫、肥大者，常需中鼻甲部分切除或中鼻甲成形術(shù)。故鼻內(nèi)鏡手術(shù)適當(dāng)處理病變的中鼻甲，可以改善竇口復(fù)合體的通氣和引流的環(huán)境，減少術(shù)腔干痂形成及肉芽、息肉的復(fù)發(fā)，又促進(jìn)中鼻甲的恢復(fù)，提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)的治愈率。

3.4 鼻中隔偏曲的處理鼻中隔偏曲、結(jié)節(jié)與鼻竇炎的發(fā)病密切相關(guān)［5］，鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，雖然竇口得以開(kāi)放，中鼻道阻塞得以疏通，但是鼻腔通氣功能由于鼻中隔高位或后部偏曲未予糾正導(dǎo)致鼻竇炎癥得不到控制、分泌物聚積、鼻黏膜纖毛清除功能恢復(fù)緩慢，同時(shí)術(shù)中操作困難，病變清除不易徹底，術(shù)后換藥、沖洗不到位。因此，鼻中隔偏曲是影響鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效的重要因素之一。

3.5 術(shù)后隨訪(fǎng)術(shù)后鼻腔局部處理是長(zhǎng)期、繁瑣而又必須耐心認(rèn)真對(duì)待的過(guò)程。鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)的術(shù)后轉(zhuǎn)歸時(shí)間約為10～14周，成功的手術(shù)只是治療的第一步，術(shù)后處理為治療的第二步，術(shù)后隨訪(fǎng)的工作直接關(guān)系到手術(shù)的治愈率［6］，本組病例術(shù)后要求患者按時(shí)隨訪(fǎng)6個(gè)月。術(shù)后兩周內(nèi)，及時(shí)清理清潔鼻腔，去除位于通氣和引流關(guān)鍵部位的干痂，清除術(shù)腔分泌物。術(shù)后3～10周，此階段術(shù)腔出現(xiàn)囊泡、息肉和肉芽增生，以及竇口周?chē)衬に[，保留的中鼻甲粘膜腫脹，易與中隔接近，發(fā)生粘連，本資料2例中鼻甲與中隔粘連的并發(fā)癥，即發(fā)生此階段，這個(gè)時(shí)期是術(shù)后護(hù)理的重要階段，應(yīng)積極清除術(shù)腔內(nèi)的增生組織，保持開(kāi)放鼻竇的引流通暢，分離粘連的粘膜。隨著囊泡、息肉和肉芽以及粘連不斷被清除，粘膜再生和上皮化擴(kuò)展病變范圍減少，術(shù)后11～16周左右，術(shù)腔輪廓清晰，逐步覆蓋正常的粘膜上皮，最終完成上皮化。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻息肉具有良好的療效，熟練和正確的麻醉技術(shù)、術(shù)中正確處理中鼻甲、徹底清除病變、恰當(dāng)?shù)男g(shù)后處理、定期合理的鼻內(nèi)鏡隨訪(fǎng)是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉科分會(huì)，中華耳鼻喉科雜志編輯委員學(xué)會(huì).內(nèi)鏡竇手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（6）：134-135.

［2］劉瑯梅，滕巍，楊小玲.鼻腔沖洗在功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后的應(yīng)用［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（11）：61，63.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)、中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［S］.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（3）：134.

［4］韓德民.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：31.

［5］馬有祥，于德林.鼻中隔偏曲與鼻竇炎［J］.耳鼻咽喉-頭頸外科，1996，3（4）：218-219.

［6］許庚，李源，謝民強(qiáng)，等.功能性?xún)?nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后術(shù)腔粘膜轉(zhuǎn)歸階段的劃分及處理原則［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1999，34（5）：302-305.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.04.071

2095—9559（2017）04—3285—02

2016-06-16