徐鋒（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通226006）

復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者行玻璃體切割術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

徐鋒
（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通226006）

目的探討復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者行玻璃體切割手術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理方法。方法回顧性總結(jié)32例玻璃體切割聯(lián)合硅油填充或注人惰性氣體術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果隨防半年后，30例視網(wǎng)膜脫離患者視網(wǎng)膜達(dá)到解剖復(fù)位，2例取硅油后復(fù)發(fā)。結(jié)論對(duì)玻璃切割術(shù)采取行之有效的護(hù)理措施是保障手術(shù)成功，預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。

復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離；玻璃體切割術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理

隨著高度近視、糖尿病、外傷等疾病發(fā)病率的上升，視網(wǎng)膜脫離的發(fā)病率也逐年上升。復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離是指那些無法用常規(guī)的鞏膜扣帶手術(shù)治療的視網(wǎng)膜脫離，包括巨大裂孔或黃斑裂孔的視網(wǎng)膜脫離、外傷性視網(wǎng)膜脫離、牽引性視網(wǎng)膜脫離、以及合并嚴(yán)重增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜脫離等［1］。玻璃體切割術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)是目前治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的主要手段。由于手術(shù)難，術(shù)后并發(fā)癥多且恢復(fù)慢，因此圍手術(shù)期的護(hù)理對(duì)于鞏固療效，預(yù)防并發(fā)癥顯得至關(guān)重要?，F(xiàn)將本院32例復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇2013年12月至2015年6月，32例玻璃體切割聯(lián)合硅油填充或注人惰性氣體手術(shù)患者，男13例，女19例，年齡16～81歲，平均57歲。原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離10例，復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離22例。手術(shù)合并硅油注人11例，合并C3F8氣體注人21例。出院時(shí)，裂孔均關(guān)閉，視網(wǎng)膜解剖復(fù)位。視力提高≥2行26例，視力提高不明顯5例，視力下降1例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理患者視力突然下降，害怕手術(shù)疼痛，擔(dān)心術(shù)后視力是否恢復(fù)，以及術(shù)后并發(fā)癥是否出現(xiàn)等，患者往往緊張、焦慮、孤獨(dú)無助，嚴(yán)重影響患者的飲食、睡眠質(zhì)量。鼓勵(lì)患者及其家屬提有關(guān)疾病的問題和疑問。向患者說明視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)，不僅是為了提高視力，更重要的是為了防止視網(wǎng)膜全部脫離而繼發(fā)青光眼、眼球萎縮等。向患者及其家屬簡(jiǎn)要介紹疾病的基本知識(shí)、手術(shù)的目的、麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)中配合、術(shù)后注意事項(xiàng)。向患者介紹本病區(qū)同病種患者，鼓勵(lì)其與之交流，消除患者的緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。本組患者均在最佳的心理狀態(tài)下接受手術(shù)。

2.1.2 體位護(hù)理囑患者絕對(duì)臥床體息，遵醫(yī)囑包扎雙眼，減少頭部運(yùn)動(dòng)，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，防止視網(wǎng)膜脫離范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。根據(jù)視網(wǎng)膜脫離的位置不同，采取相應(yīng)的體位。原則上，應(yīng)使視網(wǎng)膜脫離部位處于最低位，促進(jìn)視網(wǎng)膜積液的吸收。上方裂孔取去枕臥位，下方裂孔取半臥位，顆例視網(wǎng)膜脫離取患眼側(cè)臥位，鼻側(cè)視網(wǎng)膜脫離則向患眼對(duì)側(cè)側(cè)臥位，周邊視網(wǎng)膜脫離者也取側(cè)臥位，如果是黃斑區(qū)裂孔，則應(yīng)采取仰臥位。

2.1.3 生活護(hù)理生活上給予關(guān)懷和照顧，盡可能提供生活所需。囑患者注意保暖，戒煙，防止誘發(fā)咳嗽。如患者有糖尿病、高血壓病應(yīng)積極治療原發(fā)病，把血壓、血糖控制在理想范圍。對(duì)于失眠者，可給予地西泮1mg睡前口服，提高睡眠質(zhì)量，保證良好的精神。

2.1.4 術(shù)前指導(dǎo)告知患者手術(shù)方法、麻醉方式，囑患者術(shù)中不能亂動(dòng)，想咳嗽或打噴嚏，可張口呼吸或用舌尖頂住上顎，確實(shí)無法避免應(yīng)舉手示意告知醫(yī)師，暫停手術(shù)，待咳嗽停止后，再行手術(shù)，以免術(shù)中發(fā)生意外。護(hù)士給患者演示術(shù)后常用的體位，如俯臥位、頭低位等，囑患者練習(xí)。術(shù)前3d開始用抗生素滴眼液滴眼，同時(shí)用阿托品眼膏或托吡卡胺眼水散瞳，術(shù)前30min要充分散瞳，以便術(shù)中操作。阿托品滴眼后壓淚囊2～3min，以減少不良反應(yīng)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理向患者講解采取正確體位有助于手術(shù)成功及減少術(shù)后并發(fā)癥，以取得配合。術(shù)后應(yīng)采取俯臥位或面向下坐位，利用硅油、氣體的上浮力和表面張力，頂壓上方視網(wǎng)膜裂孔，使皺褶的視網(wǎng)膜鋪開，使視網(wǎng)膜復(fù)位。如患者隨意更換體位，甚至仰臥位入睡，術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)到36%［2］。因此，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格面向下體位，每天12～18h，持續(xù)時(shí)間根據(jù)氣體吸收及視網(wǎng)膜復(fù)位情況而定。坐位時(shí)，給患者餐桌上放置軟枕或雙臂交叉置桌上，額部放枕上或雙前臂上?；颊咝g(shù)后由于長(zhǎng)期采取強(qiáng)迫體位，可出現(xiàn)全身不適，頸肩部酸痛，應(yīng)指導(dǎo)患者家屬經(jīng)常為患者按摩頸肩、腰背及四肢，以緩解肌肉疲勞和酸痛，增加舒適感?？刹扇「┡P式和坐伏式交替進(jìn)行，減少頸、背、腰肌肉的疲勞。

2.2.2 術(shù)后眼部護(hù)理注意觀察術(shù)眼敷料有無松脫、移位、滲液、滲血，敷料松脫，滲濕及時(shí)更換。遵醫(yī)囑按時(shí)為患者點(diǎn)滴抗生素眼水，點(diǎn)眼水時(shí)嚴(yán)格無菌操作，不能壓迫眼球，輕輕打開眼墊，用棉簽拭去分泌物，拉開下瞼，囑患者向上看，將藥水準(zhǔn)確滴人結(jié)膜囊內(nèi)。眼藥水如有疑有污染，應(yīng)棄之不用［3］。指導(dǎo)患者保護(hù)術(shù)眼，切勿用乎揉眼、避免碰撞、按壓術(shù)眼。

2.2.3 疼痛護(hù)理注意觀察術(shù)眼疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)及伴隨癥狀，區(qū)分是切口疼痛還是高眼壓引起的疼痛。切口疼痛往往發(fā)生于麻醉作用消失后，出現(xiàn)時(shí)間較早，持續(xù)時(shí)間短。對(duì)患者的切口疼痛及時(shí)做出反應(yīng)，給予解釋安慰，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥。患者出現(xiàn)頭痛、眼痛、眼脹、惡心嘔吐時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑降眼壓，點(diǎn)滴噻嗎洛爾眼水、口服醋甲唑胺、快速靜脈滴注甘露醇。

2.2.4 飲食護(hù)理術(shù)后第一天半流質(zhì)飲食，之后逐漸過渡為普食。進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)均衡、清淡、易消化、富含纖維的食物，忌食辛辣刺激食物，戒煙酒。多食新鮮的蔬菜、水果，避免咀嚼堅(jiān)硬的食物，防止眼內(nèi)出血，切口裂開和再次脫離［4］。由于患者長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)受限，胃腸孺動(dòng)減慢，大便干結(jié)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。

2.2.5 敷料情況嚴(yán)密觀察敷料有無滲血、滲液、松脫等情況，敷料滲濕要及時(shí)更換。敷料打開后，觀察有無分泌物，結(jié)膜充血，有分泌物者，及時(shí)用無菌棉簽蘸取生理鹽水拭凈外眼。

2.2.6 視力觀察術(shù)后每天檢查視力，以免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。視力下降往往最先出現(xiàn)，甚者視力喪失。若發(fā)現(xiàn)患者視力下降或喪失，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，進(jìn)行裂隙燈、眼底檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的措施。

2.3 出院指導(dǎo)（1）指定患者遵醫(yī)囑定時(shí)返院復(fù)查，出院后如出現(xiàn)閃光、飛蚊、視力下降或眼前黑影等及時(shí)來院復(fù)查。（2）患者出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑保持一段時(shí)間的被動(dòng)體位。（3）按時(shí)滴抗生素眼水，并教會(huì)患者正確點(diǎn)眼水的方法及注意事項(xiàng)。（4）半年內(nèi)避免重體力按勞動(dòng)及跳躍式運(yùn)動(dòng)。（5）注意用眼衛(wèi)生，讀書、看報(bào)、看電視、玩電腦時(shí)間不宜過長(zhǎng)。（6）玻璃體腔氣體填充者，在氣體吸收前，不可乘坐飛機(jī)。（7）孔源性視網(wǎng)膜脫離雙眼發(fā)病的機(jī)率為15%，一眼發(fā)病，另一眼定時(shí)返院散瞳檢查。

3 討論

玻璃體切割術(shù)是治療視網(wǎng)膜脫離、眼外傷、玻璃體病變等眼科疾病的一種常規(guī)手術(shù)方法。該手術(shù)可以清除眼內(nèi)異物、積血、炎性物質(zhì)和過度增生的纖維化膜。手術(shù)中聯(lián)合晶狀體切除、眼內(nèi)異物取出、眼內(nèi)光凝、電凝、視網(wǎng)膜復(fù)位、硅油和惰性氣體充填，幫助很多復(fù)雜的復(fù)合性眼外傷患者提高并恢復(fù)了視力。但是，由于該手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)過程相對(duì)復(fù)雜，術(shù)后反應(yīng)也比較重［5］。另外手術(shù)過程中器械的傳遞聲，監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲也可導(dǎo)致患者精神、心理緊張并產(chǎn)生生理的應(yīng)激反應(yīng)，特別是在局部麻醉下實(shí)施手術(shù)，此時(shí)患者意識(shí)清醒，更會(huì)增加其恐懼心理。玻璃體切割術(shù)不但要求手術(shù)醫(yī)生具備精湛的技術(shù)，還需要眼科護(hù)理人員在術(shù)前及術(shù)后做大量的準(zhǔn)備工作。精心的圍術(shù)期護(hù)理，不但有助于提高手術(shù)的成功率，而且還可以有效縮短患者住院時(shí)間。護(hù)理人員應(yīng)充分了解患者術(shù)前傷情，根據(jù)檢查結(jié)果，對(duì)嚴(yán)重眼外傷患者進(jìn)行悉心的護(hù)理，以達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥及感染的目的，最大限度地保存并提高患者視功能。為了更好的提高患者滿意度，護(hù)理人員在平時(shí)的工作中要不斷學(xué)習(xí)和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。通過對(duì)上述32例患者進(jìn)行全方位的護(hù)理服務(wù)，說明對(duì)復(fù)雜性眼外傷患者制訂系統(tǒng)的護(hù)理措施是至關(guān)重要的。實(shí)踐證明，我們總結(jié)的上述圍手術(shù)期的相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行及患者的術(shù)后康復(fù)均有重要的臨床意義。

［1］簡(jiǎn)少霞.玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.山西醫(yī)藥雜志，2010，39（1）：90-92.

［2］孫則紅，韓玲.視網(wǎng)膜脫離的術(shù)前術(shù)后護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（18）：2317.

［3］張迎春，公欣.眼外傷患者術(shù)前心理焦慮的護(hù)理干預(yù)及效果［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（2）：86.

［4］吳萍.玻璃體切割手術(shù)的護(hù)理配合［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，33（6）：684-685.

［5］任慧.玻璃體切除術(shù)治療視網(wǎng)膜脫離的術(shù)前護(hù)理216例分析［J］.國(guó)際眼科雜志，2010，10（3）：612.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.04.079

2095—9559（2017）04—3296—02

2016-08-16