張 婧，劉 翔

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610039；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，四川 成都 610000)

頑固性痤瘡是一種發(fā)生于毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病。此病患者的臨床表現(xiàn)主要為局部皮膚紅腫、有膿頭、炎性丘疹及大小不等的硬結(jié)狀或囊腫樣皮損，其多個(gè)皮膚毛囊可同時(shí)受累，其硬結(jié)囊腫多呈暗紅色或紫紅色，在病情緩解時(shí)其囊腫變小而不消失，其皮膚病變可在原位反復(fù)發(fā)作[1-2]。頑固性痤瘡患者多為青年人，其病情可反復(fù)發(fā)作，頑固不愈，其身心健康可受到嚴(yán)重的影響。在古典醫(yī)籍中，頑固性痤瘡被稱為“痤”、“粉刺”、“肺風(fēng)粉刺”、“面皰”等。近年來(lái)，筆者以痰瘀互結(jié)為頑固性痤瘡的病機(jī)對(duì)其進(jìn)行分型論治，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)將從痰瘀論治頑固性痤瘡的臨床效果及典型的醫(yī)案介紹如下。

1 頑固性痤瘡的病因病機(jī)

頑固性痤瘡的病機(jī)以痰瘀互結(jié)為主。《素問(wèn)·生氣通天論》中說(shuō):“汗出見濕，乃生痤痱，勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！笨梢姡畀彽陌l(fā)病機(jī)理是腠理開泄，汗出見濕，風(fēng)邪襲表，郁于表皮，乃生痤瘡。王冰指出：“陽(yáng)氣發(fā)泄，寒水制之，熱怫內(nèi)余,郁于皮里,脂液遂凝，畜于玄府，依空滲涸，皶刺長(zhǎng)于皮中，形如米，或如針，久者上黑，長(zhǎng)一分，余色白黃而瘞于玄府之中，俗曰粉刺，解表已?！彼J(rèn)為，陽(yáng)氣怫郁，經(jīng)絡(luò)阻塞，濕氣停聚，阻于玄府，遂成痤瘡。根據(jù)內(nèi)經(jīng)中“營(yíng)氣不從，逆于肉里，乃生癰腫”的理論，頑固性痤瘡之所以會(huì)反復(fù)發(fā)作，是由于某些病理因素滯留于患者的體內(nèi)，導(dǎo)致氣血阻滯，經(jīng)絡(luò)不通。筆者認(rèn)為，外感或內(nèi)傷導(dǎo)致脾胃升降失司，或肺之宣降失常，或肝之疏泄失調(diào)，日久氣郁則生瘀，津停則生濕生痰，加上風(fēng)、火、濕、毒等邪氣停聚于表，內(nèi)外合邪，遂成頑固性痤瘡?？傊?，頑固性痤瘡的病機(jī)，其本在肺，關(guān)于脾胃，根于肝腎，痰瘀為其要。

2 頑固性痤瘡的辨證論治

筆者基于病證結(jié)合之法，緊抓痰瘀互結(jié)這一病機(jī)要素，詳辨頑固性痤瘡患者氣血、寒熱、虛實(shí)的變化及肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的氣機(jī)功能，將此病分為痰瘀滯肺型、脾胃不和夾痰瘀型、肝郁腎虛夾痰瘀型三個(gè)類型進(jìn)行論治。

2.1 痰瘀滯肺型頑固性痤瘡的辨證論治

肺主一身之表，其華在毛，在體合皮。若風(fēng)、寒、濕邪外襲，阻遏肺氣，肌腠氣機(jī)被郁，邪氣郁積于體表則成痰瘀滯肺型頑固性痤瘡。其癥見：皮膚丘疹呈紅色或淡紅色，或焮熱癢痛，或有膿皰，狀如粟米，可擠出白粉色油狀物。痤瘡經(jīng)久不愈，患者顏面的皮疹以炎性結(jié)節(jié)、囊腫為主，有瘢痕和色素沉著，可伴口鼻干燥，微咳，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃。治療痰瘀滯肺型頑固性痤瘡應(yīng)采用解表清熱、化痰祛瘀之法，因勢(shì)利導(dǎo)，使病從表而解。治療痰瘀滯肺型頑固性痤瘡的基礎(chǔ)用藥為：菊花、銀花、連翹、杏仁、薄荷、桑葉、蟬蛻、刺蒺藜。根據(jù)患者痰瘀互結(jié)證的輕重，可為其辨證選用膽南星、浙貝、忍冬藤、莪術(shù)等，以化痰祛瘀。

2.2 脾胃失和夾痰瘀型頑固性痤瘡的辨證論治

脾胃乃人體氣機(jī)升降之樞紐?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》中說(shuō)：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！逼⒅骷∪?，若脾胃失和，升降失調(diào)，脾虛不能升清，津液不能輸布于肌肉、皮毛，則肌膚不榮，腠理不固，“汗出見濕”，發(fā)為痤瘡。此類痤瘡遷延日久，醫(yī)者誤用寒涼之品治之，郁遏氣機(jī)，邪伏于內(nèi)，日久成瘀化痰，導(dǎo)致痤瘡反復(fù)不愈，即為脾胃失和夾痰瘀型頑固性痤瘡。此類痤瘡患者的臨床表現(xiàn)主要有：其皮損漫腫色暗或紅腫不甚、呈囊腫或結(jié)節(jié)狀，喜熱飲，頭面油垢較多、痰多、便秘、尿黃等。治療此類痤瘡當(dāng)健脾和胃，扶正祛邪，基礎(chǔ)用藥為茯苓、藿香、蘇葉、陳皮、白術(shù)、蒼術(shù)等，可辨證選用浙貝、皂角刺、竹茹、路路通等，以化痰祛瘀。

2.3 肝郁腎虛夾痰瘀型頑固性痤瘡的辨證論治

肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，主藏血。腎主藏精，精血同源。肝郁腎虛日久，可導(dǎo)致痰瘀互結(jié)。肝郁腎虛夾痰瘀型頑固性痤瘡患者的皮損多為丘疹、囊腫、結(jié)節(jié)并見（亦可有瘢痕），其睡眠時(shí)間可顯著減少或發(fā)生失眠。治療此類痤瘡當(dāng)從肝、腎論治，并在調(diào)補(bǔ)肝腎的基礎(chǔ)上輔以化痰消瘀之法，基礎(chǔ)用藥為柴胡、薄荷、梔子、丹皮、白術(shù)、茯苓、白芍、生地、當(dāng)歸，可辨證選用化痰祛瘀之品，如白芥子、皂角刺等。

3 驗(yàn)案舉隅

許某，女，28歲，于2016年7月22日就診。其主訴為：面部起皮疹5年余。其現(xiàn)病史為：5年前其面部開始出現(xiàn)紅色丘疹，可擠出白色豆腐渣樣分泌物，有時(shí)其面部可出現(xiàn)暗紅色膿皰，其病情時(shí)輕時(shí)重。該患者經(jīng)多方治療四年余，未取得理想的效果。來(lái)我院就診時(shí)，該患者的癥狀主要為：面部起紅色丘疹、膿皰，有數(shù)個(gè)色澤暗紅的硬結(jié)狀囊腫，皮損處有輕微壓痛，皮膚出油多，伴有口干、口渴、喜冷飲、大便秘結(jié)（已5天未解大便）諸癥。該患者平素喜辛辣油膩飲食，經(jīng)常熬夜，其月經(jīng)正常。該患者病情經(jīng)西醫(yī)診斷為頑固性痤瘡，中醫(yī)辨證為肺胃郁熱，痰瘀膠結(jié)。該患者的治法為清肺胃熱、化痰祛瘀，所用的方藥：黃芩15 g，桑葉10 g，金銀花15 g，知母10 g，生石膏20 g（先煎），生地黃15 g，牡丹皮12 g，桃仁15 g，桔梗10g，枳實(shí)15 g，厚樸15 g，生大黃10 g（后下），生甘草3 g、桔梗10 g，浙貝15 g、膽南星15 g，絲瓜絡(luò)20 g，皂角刺20 g，蘇葉10 g，水煎服，每2日用藥1劑，分3次服下，共用藥10劑。囑該患者保持飲食清淡，作息規(guī)律。2016年8月6日，該患者二診的情況為：服上方7劑后，其面部的紅色丘疹減少，膿皰變小變淺，排便正常，舌尖紅，苔薄白，脈弦。將前方中的枳實(shí)、厚樸、生大黃去除，加野菊花15 g、紫背天葵15 g，讓該患者繼續(xù)用藥7劑。此后，采用此法為患者加減用藥治療3個(gè)月余，其皮疹基本消失，經(jīng)隨訪一年其病情未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：上述驗(yàn)案中的患者被診斷患有頑固性痤瘡，其病情的辨證為肺胃郁熱、痰瘀膠結(jié)證，治當(dāng)宣肺瀉熱，化痰祛瘀。在其所用的方藥中，桑葉、金銀花、蘇葉、知母、桔?？汕宸挝赣魺?，宣肺解表；丹皮、赤芍、桔梗、枳實(shí)、絲瓜絡(luò)可調(diào)氣涼血活血；皂角刺、白芥子、浙貝可化痰祛瘀。在此方中加入承氣湯，是因該患者久未排便，有形之邪結(jié)于腸內(nèi)，故以承氣湯通陽(yáng)明腸腑，使肺氣得降。在對(duì)該患者進(jìn)行治療的過(guò)程中抓住其痰瘀互結(jié)的關(guān)鍵病機(jī)，在為其用藥時(shí)表里兼顧，氣血雙調(diào)，主次分明，可取得較好的療效。

4 小結(jié)

頑固性痤瘡的病機(jī)復(fù)雜，其表現(xiàn)主要為痰瘀膠結(jié)及與五臟相關(guān)的病理變化。在治療此病時(shí)除了要遵循“其在皮者，汗而發(fā)之”的原則，也不應(yīng)忽視化痰祛瘀法的重要作用?？傊?，在辨證論治理論的指導(dǎo)下從痰瘀論治頑固性痤瘡可獲良效，此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]張學(xué)軍． 皮膚性病學(xué)[M]．第6版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:164．

[2]田代華，整理.黃帝內(nèi)經(jīng)?素問(wèn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:126.