黃 健 盛二燕

（江蘇省太倉市中醫(yī)醫(yī)院放射科，江蘇太倉 215400）

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）在甲狀腺癌中占60%～70%，為青年最常見的甲狀腺惡性腫物[1]。女性患者遠多于男性。PTC病灶內可見乳頭狀結構，呈浸潤性生長，腫瘤生長比較緩慢，可數(shù)年無變化，部分可見頸部淋巴結轉移。PTC的發(fā)病率呈逐年上升，青少年患者預后較好[2]。本文將針對應用多層螺旋CT在甲狀腺乳頭狀癌的診斷中的作用和價值進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2012—2016年本院經手術病理證實的48例甲狀腺乳頭狀癌患者的CT表現(xiàn)，其中男11例（占23%），女37例（占77%）。中位發(fā)病年齡41歲。病灶≥1 cm 37例，病灶≤1 cm 11例，又稱甲狀腺乳頭狀微小癌（PTMC），30例因頸部無痛性腫塊就診發(fā)現(xiàn)，18例健康體檢意外發(fā)現(xiàn)行CT增強檢查。本次研究中的治療診斷及治療方案以及研究內容等均已告知患者及其家屬，患者均已簽署知情同意書。本次研究已通過本院倫理委員會批準，研究的方案及內容保護了患者的安全及權益不受到侵犯。

1.2 方法

采用德國西門子多層螺旋CT機對患者進行甲狀腺檢查。橫斷位掃描，掃描范圍是從舌骨下緣至主動脈上緣。增強掃描以碘海醇100 mi作為對比劑，速率3 mi/s，高壓注射器經肘靜脈注入，為了能夠更加清晰顯示病灶及周圍結構，可行薄層及多平面重建。

2 結果

2.1 一般資料

48例甲狀腺乳頭狀癌共59個病灶，38例單葉發(fā)病，雙葉10例（其中累及峽部2例）。直徑0.5～5.8 cm，平均3.2 cm。所有患者均行CT增強掃描及多平面重建。

2.2 甲狀腺乳頭狀癌CT表現(xiàn)

在平掃時，55個病灶表現(xiàn)為低密度影，只有4個表現(xiàn)為等密度影。其中混雜低密度41個，均勻低密度14個；邊緣不規(guī)則及邊界模糊不清的有43個，呈類圓形或橢圓形、邊界尚清的有16個；病灶內可見鈣化的有19例，其中顆粒狀小鈣化的有12例，斑片、斑點狀鈣化的有7例。增強掃描后呈瘤周“半島狀”，即囊性變伴有明顯強化結節(jié)的有18例，鑲嵌征有20例。

2.3 頸部淋巴結轉移的CT表現(xiàn)

48例患者中有25例伴有頸部淋巴結轉移，多發(fā)生于II、III、IV、V區(qū)，單側轉移17例，雙側轉移8例。增強后大部分表現(xiàn)為環(huán)形強化。甲狀腺乳頭狀癌轉移淋巴結可侵犯上縱隔（VII），引起縱隔淋巴結轉移。

3 討論與結論

甲狀腺癌在所有甲狀腺惡性腫瘤中最常見，組織學分四型，包括乳頭狀癌，濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌，其中以乳頭狀癌最多見，預后也是最好[3]。PTC的發(fā)生會受到激素、遺傳、環(huán)境等因素的影響，此外，橋本甲狀腺炎也可能導致甲狀腺乳頭狀癌的出現(xiàn)。甲狀腺乳頭狀癌首發(fā)癥狀為頸部可觸及無痛性腫塊，質硬且位置固定[4]。少數(shù)先發(fā)現(xiàn)轉移的頸部淋巴結后才找到甲狀腺內病灶，近年來健康體檢成為了發(fā)現(xiàn)病灶的主要渠道[5]。

甲狀腺乳頭狀癌多呈浸潤性生長，邊緣不規(guī)則，邊界模糊不清，本組中38例有這種表現(xiàn)，占總數(shù)的79%。也有小部分病灶清楚，尤其在增強后的動脈期，一部分與假包膜形成有關，還有一部分與病灶強化程度不及周圍正常甲狀腺組織從而形成明顯對比有關[6]。未分化癌、濾泡癌、髓樣癌能100%侵犯周圍器官，以未分化癌最易侵犯腺外結構，均高于乳頭狀癌[7]。

囊性變伴有明顯強化的乳頭狀結節(jié)及鑲嵌征被認為是PTC的特征性征象，本組中分別有18例（37%）和20例（42%）。乳頭狀結節(jié)病理上主要是由于腫瘤向包膜外浸潤，由于其程度不同，從而形成了乳頭 狀結節(jié)，增強后結節(jié)明顯強化。鑲嵌征病理證實為纖維性間質的形成，動脈期顯示最為清楚[8]。

斑片狀、斑點狀鈣化對甲狀腺良惡性鑒別無意義，但是細沙粒樣鈣化，可以作為惡性病變的定性診斷，本組中細沙粒樣鈣化12例（25%）。文獻[4]報道PTMC的鈣化以粗顆粒鈣化多見，本組2例有這樣的表現(xiàn)，鈣化較大，病灶實質較小，容易被掩蓋，導致誤診。朱光興[9]等在其甲狀腺乳頭狀癌多層螺旋CT診斷與影像分析研究中發(fā)現(xiàn)，在研究的50例患者中21例（42%）患者結節(jié)有鈣化情況，其中包括3例病灶周圍出現(xiàn)細顆粒狀態(tài)的鈣化情況，而其余18例患者均為粗顆粒鈣化，與本次研究情況相似。

甲狀腺乳頭狀癌容易發(fā)生頸部淋巴結轉移，本組有25例（52%）。陸峰，馬震等[10]在多層螺旋CT與超聲檢查在甲狀腺結節(jié)鑒別診斷中的應用價值研究中也發(fā)現(xiàn)，41例患者頸部淋巴結出現(xiàn)轉移著22例（53.66%），轉移率較高。頸部淋巴結的大小、是否有囊變，是否有鈣化以及強化程度，對甲狀腺腫瘤的定性診斷，以及為臨床的手術及分期提供重要依據(jù)。甲狀腺乳頭狀癌轉移的淋巴結可以侵犯到上縱膈，掃描范圍要求廣及多平面重建顯得尤為重要。PTC轉移的淋巴結邊緣相對規(guī)則，而濾泡狀癌和髓樣癌變現(xiàn)不太規(guī)則。

總之，甲狀腺乳頭癌多層螺旋CT上表現(xiàn)具有一定特點，腫瘤囊性變及囊壁明顯乳頭狀強化或出現(xiàn)鑲嵌征，并且見到細沙粒樣鈣化，同時又發(fā)現(xiàn)有淋巴結轉移，應當要考慮到PTC。僅發(fā)現(xiàn)粗顆粒鈣化，病灶本身顯示不清，謹防PTMC漏診。

[1] 曹萌，劉軍，姚永忠.64排螺旋CT聯(lián)合高頻彩超在甲狀腺微小乳頭狀癌診斷中的臨床應用[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2015，18（5）：784-787.

[2] 林曉強，王遠.甲狀腺癌的螺旋CT診斷與鑒別診斷[J].海南醫(yī)學，2014，25（6）：840-841.

[3] 楊曉松，陳德森，劉興林，等.甲狀腺癌的多排螺旋CT診斷及鑒別診斷價值探討[J].中國地方病防治雜志，2014，29（S1）：119.

[4] 梅莉.多層螺旋CT掃描甲狀腺腫瘤86例影像學特征分析[J].交通醫(yī)學，2013，27（3）：299-301.

[5] 劉紅生，楊軍樂，鄔小平，等.多排螺旋CT鑒別及診斷甲狀腺癌的臨床價值研究[J].中國CT和MRI雜志，2016，14（3）：5-7.

[6] 劉明標，傅曉琴，郭威.多層螺旋CT對甲狀腺良惡性腫瘤的診斷價值分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（5）：104-106.

[7] 王成偉，陳松平，黃松，等.螺旋CT對甲狀腺乳頭狀癌及結節(jié)性甲狀腺腫的診斷價值[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2016，28（4）：467-468.

[8] 萬俊清.甲狀腺腺瘤的超聲造影與多層螺旋CT特點分析[J].中國 CT和 MRI雜志，2016，14（8）：75-77.

[9] 朱光興，盛二燕，楊黎倩.甲狀腺乳頭狀癌多層螺旋CT診斷與影像分析[J].實用醫(yī)學影像雜志，2015，16（1）：47-49.

[10] 陸峰，馬震.多層螺旋CT與超聲檢查在甲狀腺結節(jié)鑒別診斷中的應用價值[J].醫(yī)學影像學雜志，2014，24（4）：628-631.