神經(jīng)外科急重癥顱腦手術(shù)病人的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與防范措施

薛曉曉孫海華

1.山東省青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院 山東青島 266555；2.山東省青島市黃島區(qū)王臺(tái)中心衛(wèi)生院 山東青島 266425

神經(jīng)外科急重癥顱腦手術(shù)病人的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與防范措施

薛曉曉1孫海華2

1.山東省青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院 山東青島 266555；2.山東省青島市黃島區(qū)王臺(tái)中心衛(wèi)生院 山東青島 266425

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指護(hù)理人員在臨床護(hù)理過程中，可能導(dǎo)致的患者及護(hù)理人員本身如何保證安全護(hù)理，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)隱患和降低發(fā)生的護(hù)理目的之外的不良事件，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)是當(dāng)今護(hù)理管理者的首要任務(wù)。由于神經(jīng)外科急重癥顱腦手術(shù)病人病情危重、變化快，治療護(hù)理措施多，而神經(jīng)科護(hù)士長期處于高度緊張的狀態(tài)之下，臨床風(fēng)險(xiǎn)事件易發(fā)生在神經(jīng)外科護(hù)理工作中，因此了解神經(jīng)外科病人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的常見種類，風(fēng)險(xiǎn)事件產(chǎn)生的特點(diǎn)，對(duì)提高神經(jīng)外科護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，保障病人醫(yī)療、護(hù)理的安全，將起到積極作用?，F(xiàn)將我科近幾年收治的 186例神經(jīng)外科急重癥顱腦手術(shù)病人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的種類、發(fā)生的原因、處理措施及潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組186例神經(jīng)外科急重癥手術(shù)病人。其中男 106例，女80例，年齡12，73歲，平均年齡52.6歲，腦出血80例，占43.01，；腦挫傷45例，占 24.19，；腦腫瘤32例，占17.20%；蛛網(wǎng)膜下腔出血 25例，占13.44%； 腦血管畸形4例，占2.10，。

1.2 方法：所有病人均經(jīng)神經(jīng)外科手術(shù)治療，統(tǒng)計(jì)術(shù)后護(hù)理過程中發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件種類。

1.3 結(jié)果：（1）本組186例患者中，有4例自拔氣管插管，16例自拔胃管，3例自拔腦室及創(chuàng)腔引流管，6例自拔導(dǎo)尿管，1例自拔靜脈插管，非計(jì)劃性拔管占16.13%。

（2）在186例患者中，2例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，10例出現(xiàn)肺部感染，4例出現(xiàn)尿路感染，院內(nèi)感染發(fā)生率為8.60%。

（3）在186例患者中有3例出現(xiàn)氣管插管半堵塞，經(jīng)加強(qiáng)濕化及吸痰，未造成窒息。

（4）在186例患者中通過手術(shù)置管引流量的觀察，及時(shí)通知醫(yī)生處理發(fā)現(xiàn)再出血13例，尿量的記錄發(fā)現(xiàn)尿崩癥6例，胃管引流液的觀察發(fā)現(xiàn)消化道出血35例，術(shù)后癲癇發(fā)作4例。

2 神經(jīng)外科急重癥顱腦手術(shù)病人常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件種類分析

2.1 非計(jì)劃性拔管 神經(jīng)外科病人術(shù)后的監(jiān)護(hù)儀器多，身上管道多，在翻身或做各種治療時(shí)各種管道可能出現(xiàn)意外脫管或者患者自行拔管。在氣管插管、胃管、靜脈插管、導(dǎo)尿管、引流管中，以氣管脫落至體外或自動(dòng)拔除的風(fēng)險(xiǎn)性最大，2，，氣管導(dǎo)管滑脫的嚴(yán)重后果應(yīng)不容忽視，由于導(dǎo)管滑落后情況緊急，加上大部分病人需要再次插管，并有缺氧煩躁表現(xiàn)，在此情況下氣管插管難度加大，造成氣道的損傷；病人自行拔管時(shí)因?yàn)槟[脹的氣囊，以及導(dǎo)管前端斜面的刺激，病人會(huì)發(fā)生不同程度的氣道損傷對(duì)病人又是一種沉重的打擊。

2.2 院內(nèi)感染 急重癥顱腦手術(shù)患者病情極其危重，全身免疫力低下，沒有自動(dòng)更換臥位的能力，不能自主咳嗽，排痰無效；加之侵入性操作多，而醫(yī)務(wù)人員無菌操作觀念不強(qiáng)，消毒隔離制度不落實(shí)或方法不妥，消毒隔離設(shè)施不合理，用品缺乏或沒有及時(shí)監(jiān)測等，造成患者院內(nèi)感染。

2.3 窒息 術(shù)后病人大多數(shù)為昏迷病人，無力咳痰，氣管插管或氣管切開患者濕化不夠、吸痰不及時(shí)、痰痂堵塞、嘔吐物誤吸等均有可能引起窒息。

2.4 并發(fā)癥神經(jīng)外科患者病情變化快，年輕護(hù)士缺乏工作經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)理論及基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)危重患者的評(píng)估能力低下。如腦挫傷的患者突然出現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁不安、頻繁嘔吐、出冷汗、嗜睡或意識(shí)朦朧，應(yīng)考慮為腦疝的早期癥狀，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，經(jīng)CT檢查確診后及早手術(shù)治療，若等到出現(xiàn)瞳孔不等大時(shí)才發(fā)現(xiàn)病情變化，手術(shù)療效就不如前者了。如腦出血患者術(shù)后出現(xiàn)尿量增多，每小時(shí)300ml以上，護(hù)士應(yīng)及早報(bào)告醫(yī)生是否有尿崩的可能，及早應(yīng)用垂體后葉素，防止加重尿崩，出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂。術(shù)后昏迷患者盡早留置胃管，監(jiān)測胃液潛血及胃液PH值，及早發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。由于術(shù)后癲癇發(fā)作具有突發(fā)性，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，往往導(dǎo)致患者誤傷舌頭，甚至呼吸驟停，護(hù)士應(yīng)定時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)生，應(yīng)采取床邊常備開口器，牙墊，抗癲癇藥物等急救措施。

3 預(yù)防措施

3.1 減少和防止非計(jì)劃性拔管的發(fā)生 對(duì)于神志清醒合作的患者應(yīng)耐心講解人工氣道的正常不適反應(yīng)、氣道處理及機(jī)械通氣的必要性，對(duì)于煩躁、不合作、意識(shí)恍惚的病人進(jìn)行適當(dāng)約束。我科針對(duì)此類病人均采用保護(hù)性約束帶約束雙上肢，防止病人亂抓亂拔，取得較好效果，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。在為病人治療、護(hù)理及翻身時(shí)，應(yīng)先妥善安置各種導(dǎo)管，防止管道滑脫，操作完畢均要檢查各導(dǎo)管是否固定在位。

3.2 防止院內(nèi)感染 認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度

嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作程序。在危重患者及氣管切開患者床頭備有快速手消毒劑，在接觸患者前后都應(yīng)洗手或使用快速手消毒劑，防止交叉感染。另外，每位患者用過的霧化器、濕化瓶、各種管道等都應(yīng)消毒后再給另一位患者使用。室內(nèi)使用空氣凈化消毒機(jī)，定時(shí)自動(dòng)開啟消毒。對(duì)于有特殊感染的患者，如銅綠假單胞菌感染、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的患者應(yīng)實(shí)行床旁隔離，各種管道用后浸泡于特異性感染桶內(nèi)，防止發(fā)生院內(nèi)感染。

3.3 防止窒息發(fā)生 患者嘔吐時(shí)頭偏一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物，床邊備好吸引器及吸引用物，氣管插管及氣管切開患者要充分濕化氣道，防止痰液結(jié)痂，翻身時(shí)給予叩背，使痰液松動(dòng)易吸出。每次給予霧化吸入后常規(guī)吸痰，避免痰液稀釋后患者無力咳出發(fā)生窒息。

3.4 密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心及專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)巡視，密切觀察病情，認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)治療及護(hù)理，使病人渡過危險(xiǎn)階段。定期進(jìn)行專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，使她們熟練掌握各種儀器的使用方法、神經(jīng)外科急重癥顱腦手術(shù)病人的觀察要點(diǎn)與方法、危重患者搶救技術(shù)等，在病人病情危急需迅速搶救時(shí)，護(hù)士能夠以嫻熟的技術(shù)實(shí)施急救，以精湛的技術(shù)消除病人及家屬的緊張情緒，取得他們的信任。

4 討論

4.1 隨著公眾醫(yī)療健康知識(shí)水平的提高，法制觀念和自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療護(hù)理承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)越來越大。正確認(rèn)識(shí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是一種職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，它既有客觀決定因素，又有可控制的一面。，4，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)可控制的一面就是人為主觀因素，因?yàn)槿藶橹饔^因素是可控制的，所以護(hù)理人員要做的就是從這一方面來減少風(fēng)險(xiǎn)的概率。因此護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和重

4.2 神經(jīng)外科急重癥顱腦手術(shù)后患者病情危重且具有特殊性、復(fù)雜性、多變性，而護(hù)士處于臨床第一線，長期處于高度緊張及高強(qiáng)度的工作狀態(tài)之下，臨床風(fēng)險(xiǎn)事件極易發(fā)生在神經(jīng)科護(hù)理工作中，因此了解神經(jīng)外科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的常見種類和風(fēng)險(xiǎn)事件產(chǎn)生的特點(diǎn)，對(duì)提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，保障病人醫(yī)療、護(hù)理的安全，

R746.1

A

1672-5018（2017）01-110-01