李連瑞，陳志勇，劉 婕（天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，天津 300400）

·藥師與藥學服務·

臨床藥師對原發(fā)性高血壓住院患者的用藥調查與分析

李連瑞＊，陳志勇，劉 婕（天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，天津 300400）

目的：為臨床合理使用抗高血壓藥提供參考。方法：選擇2014年1月－2015年10月我院原發(fā)性高血壓住院患者118例，采用查閱醫(yī)囑及問卷調查的方法對其抗高血壓藥的使用情況和用藥依從性進行匯總、分析。結果：我院臨床常用的抗高血壓藥包括利尿藥、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗藥、血管緊張素轉化酶抑制藥、血管緊張素②受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗藥。118例患者中，采用單藥治療的患者較少（10例，8.47%），采用三藥聯(lián)用的患者最多（51例，43.22%）；內科相關科室使用抗高血壓藥的患者（94例）多于外科相關科室（24例）；不合理使用抗高血壓藥的患者共25例，且主要集中于內科、心病科和腦病科等科室，以給藥頻次不合理（8例，32.00%）、破壞了藥物框架結構（5例，20.00%）、藥物選擇不合理（4例，16.00%）等為主。有16例患者用藥依從性差，主要原因包括治療方案復雜（6例，37.50%）和忘記服藥（5例，31.25%）等。結論：我院原發(fā)性高血壓住院患者存在不合理使用抗高血壓藥的情況。臨床藥師應利用自身優(yōu)勢，加強與醫(yī)護人員的業(yè)務交流，深入開展藥學服務，大力推進臨床合理用藥。

臨床藥師；原發(fā)性高血壓；住院患者；抗高血壓藥；用藥調查；用藥依從性

高血壓是最常見的心血管疾病，是以體循環(huán)動脈壓升高、周圍小動脈阻力增高同時伴有不同程度的心排出量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。高血壓會加重心臟負荷，導致心室肥大，引發(fā)高血壓性心臟病等并發(fā)癥，同時還會對腦部造成損害，引發(fā)腦出血和腦梗死[2]。2012年，我國約有2.66億高血壓患者，超過全球高血壓患者總人數(shù)的1/5[3]。高血壓的發(fā)病率不斷升高，而高血壓患者除了需要注意控制體質量、減少鈉鹽攝入、戒煙限酒、保持心情舒暢等外，還需要長期服用抗高血壓藥進行治療[4]。高血壓患者藥物治療的目的不僅在于降低血壓，更重要的是防止并發(fā)癥及保護靶器官。本研究以118例原發(fā)性高血壓住院患者為研究對象，對其抗高血壓藥的使用情況進行歸納和總結，分析我院抗高血壓藥使用不合理的情況，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2014年1月－2015年10月我院原發(fā)性高血壓住院患者118例。納入標準：收縮壓≥140 mmHg或舒張

＊副主任藥師。研究方向：臨床合理用藥。電話：022-26811656。E-mail：llinar@163.com壓≥90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），臨床診斷及其分級符合《中國高血壓防治指南》（2010年版）的標準[5]；抗高血壓治療周期≥2周。排除繼發(fā)性高血壓和妊娠性高血壓患者。

1.2 方法

臨床藥師通過查閱醫(yī)囑及問卷調查的方法，對我院原發(fā)性高血壓住院患者的抗高血壓藥使用情況（包括不合理使用的科室分布及主要表現(xiàn)等）及用藥依從性進行匯總、分析。問卷的主要內容包括：患者個人信息、高血壓及主要并發(fā)癥、用藥品種及劑量、抗高血壓藥的服藥時間及用藥依從性等。問卷由臨床藥師當場發(fā)放，并當場回收。

1.3 用藥合理性和患者用藥依從性的評價標準

1.3.1 用藥合理性評價標準 以藥品說明書的內容為主，參考2010年版《中國藥典·臨床用藥須知》[1]、《新編藥物學》（第16版）[6]，對用藥醫(yī)囑及相關治療進行分析論證，并結合《中國高血壓防治指南（2010年版）》[5]從藥物選擇、用藥時間、給藥劑量、給藥頻次、聯(lián)合用藥、用藥方案調整、藥物相互作用等方面對抗高血壓藥的用藥合理性進行評價。

1.3.2 用藥依從性評價標準 以患者實際用藥品種數(shù)與醫(yī)師處方用藥品種數(shù)的比值作為參考，比值＜80%者為依從性差，反之則為依從性佳[7]。

2 結果

2.1 患者的基本情況

118例原發(fā)性高血壓住院患者中，男性68例，女性50例，年齡為46～87歲，平均年齡為（56.2±6.8）歲，合并有心力衰竭、心律失常、心絞痛、腦梗死等疾病。

2.2 抗高血壓藥的使用情況

我院臨床常用的抗高血壓藥包括利尿藥、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗藥（CCB）、血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）、血管緊張素Ⅳ受體阻滯劑（ARB）和醛固酮受體拮抗藥。在臨床降壓治療方案中，由于患者臨床癥狀的差異，其抗高血壓藥的優(yōu)化組合情況也不同。118例患者中，采用單藥治療的患者有10例（8.47%）；采用兩藥聯(lián)用的有29例（24.58%），其中包含1例臨床不推薦的抗高血壓藥聯(lián)用方案（ACEI+ARB）[8]；采用三藥聯(lián)用的最多，有51例（43.22%）；采用四藥聯(lián)用的有28例（23.73%），詳見表1。

2.3 應用抗高血壓藥的科室分布和不合理使用情況

內科相關科室中應用抗高血壓藥的患者共94例，主要分布在心病科和內科；其中不合理使用抗高血壓藥的有18例（19.15%，18/94），主要集中在內科、心病科和腦病科。而外科相關科室中應用抗高血壓藥的患者共24例，主要分布在腦外科和外科；其中不合理使用抗高血壓藥的有7例（占29.17%，7/24），主要集中在腦外科、外科和婦科，詳見表2。

2.4 不合理使用抗高血壓藥的主要表現(xiàn)

對“2.3”項下25例不合理用藥情況進行分析。結果理，共8例（32.00%）；其次為破壞了藥物框架結構（5例，20.00%）、藥物選擇不合理（4例，16.00%）、用藥時間不合理（3例，12.00%）、產生不良的藥物相互作用（3例，12.00%）、用藥方案調整不合理（2例，8.00%）、給藥劑量不合理（1例，4.00%）和聯(lián)合用藥不合理（1例，4.00%），詳見表3（其中有2名患者同時有多種不合理用藥情況，故合計例數(shù)＞25）。

表2 我院應用抗高血壓藥科室分布和不合理使用情況（例）Tab 2 Distribution of antihypertensive drugs in departments of our hospital and irrational drug use（case）

2.5 患者用藥依從性的調查結果

問卷調查結果顯示，118例住院高血壓患者中，有16例患者的用藥依從性較差。用藥依從性差的原因以治療方案復雜和忘記服藥居多，分別占37.50%和31.25%，詳見表4（本研究只納入了影響用藥依從性的主要原因，故每例患者只有1種影響因素）。

3 分析與討論

3.1 調查的一般情況

118例原發(fā)性高血壓住院患者中，采用單藥治療的患者較少（8.47%），而采用三藥聯(lián)用的患者最多（43.22%）。內科相關科室使用抗高血壓藥的患者（94例）多于外科相關科室（24例），不合理使用情況分布集中于內科、心病科、腦病科和婦科、腦外科、外科。不合理使用抗高血壓藥的主要表現(xiàn)為給藥頻次不合理和破壞了藥物框架結構，分別占32.00%和20.00%；而聯(lián)合用藥不合理和給藥劑量不合理較少，均占4.00%?；颊哂盟幰缽男圆畹脑蛞灾委煼桨笍碗s和忘記服藥居多，分別占37.50%和31.25%；而藥價過高、對自身疾病重視不夠、出現(xiàn)不良反應而停藥的較少，均占6.25%。

表3 不合理使用抗高血壓藥的主要表現(xiàn)Tab 3 Main manifestations of irrational use of antihypertensive drugs

表4 用藥依從性差的原因調查Tab 4 Reasons for poor medication compliance

3.2 抗高血壓藥不合理使用情況分析

3.2.1 藥物選擇不合理 臨床藥師在腦外科查房時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師為盡快控制腦血管疾病患者的高血壓，給予其硝苯地平片每次10 mg，po，tid。硝苯地平片為短效藥物，可快速擴張血管，使交感神經活性增強，使血壓迅速降低，但在單日內需多次服用，血藥濃度會出現(xiàn)明顯波動，無法平穩(wěn)降壓，亦會增加心血管事件發(fā)生的風險，對高血壓合并腦血管疾病患者的血壓控制及腦部供血是非常不利的。有研究發(fā)現(xiàn)，硝苯地平控釋制劑作用時間長，可緩慢升高血漿中去甲腎上腺素的濃度，且增強交感神經活性的作用較普通片劑輕微，降壓平穩(wěn)，更適合于高血壓合并腦血管疾病患者的降壓治療[9]。查房過程中還發(fā)現(xiàn)，合并COPD的高血壓患者使用卡維地洛片，該藥說明書指出，其具有阻滯β2受體的作用，易引起患者支氣管痙攣，因此伴有COPD患者選用酒石酸美托洛爾或富馬酸比索洛爾更為合理。

3.2.2 用藥時間不合理 臨床藥師查閱醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)，有的長期醫(yī)囑口服抗高血壓藥的時間為早上8點，此做法會導致藥物達峰時間滯后于患者血壓的晨峰時間（早上8－10點），從而影響藥物降壓效果。因此，對于給藥頻次為每日1次的抗高血壓藥應在早上6－7點服用更佳[10]。

3.2.3 給藥劑量不合理 對于肝功能不全的患者，沒有調整酒石酸美托洛爾的用藥劑量。因為酒石酸美托洛爾主要經肝臟細胞色素P450（CYP）2D6酶代謝，僅不足5%的藥物以未經代謝的形式由腎臟排出，故肝功能受損會增加藥物體內蓄積風險，故建議肝功能受損的患者應減少酒石酸美托洛爾的給藥劑量[11]。

3.2.4 破壞了藥物框架結構 臨床藥師在查房時發(fā)現(xiàn)，有手術科室開具醫(yī)囑給予患者硝苯地平控釋片，每次口服半片?？蒯屍哂锌蚣芙Y構，不宜掰開服用[12]。

3.2.5 給藥頻次不合理 臨床藥師在查房時還發(fā)現(xiàn)，高血壓患者口服富馬酸比索洛爾片的頻次為每日2次，而富馬酸比索洛爾片對β1受體選擇性最高，其半衰期為10～12 h，每天給藥1次即可保證24 h內平穩(wěn)降壓[8]，因此該藥給藥頻次不合理。有的醫(yī)囑將硝苯地平控釋片的頻次寫為每日2次，但控釋片是長效制劑，一般每日1次給藥即可。有的醫(yī)囑是給予患者纈沙坦膠囊或硝苯地平控釋片，每日2次，纈沙坦膠囊和硝苯地平控釋片均可24 h控制血壓，每日服用1次即可[6]。

3.2.6 聯(lián)合用藥不合理 臨床藥師在查房時發(fā)現(xiàn)了鹽酸貝那普利片聯(lián)合纈沙坦膠囊的降壓治療方案，醫(yī)師認為兩藥聯(lián)用可增加降壓效果，從理論上推測，其臨床效果可能具有累加作用；但臨床藥師查閱循證醫(yī)學證據后指出，兩藥合用對心血管疾病有弊，且腎功能惡化、高血鉀、低血壓等不良反應發(fā)生率將明顯升高[13]。無論ACEI還是ARB均可導致高鉀血癥、急性腎損傷等不良反應，臨床并不推薦使用，尤其是對于老年患者或腎功能明顯減退的患者更應慎用。此外，有研究顯示，單用ACEI與ACE+ARB治療心力衰竭的療效相似，但在ACEI基礎上加用ARB無疑會增加患者出現(xiàn)不良反應的風險，故也不支持在心力衰竭患者中聯(lián)用ACEI和ARB[14]。

3.2.7 用藥方案調整不合理 臨床藥師在內科相關科室查房時發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)師給予患者口服抗高血壓藥，若該患者用藥3～5 d后血壓未達標，隨即讓其聯(lián)用其他抗高血壓藥，以盡快有效控制血壓。但此做法并不合理，因為長效抗高血壓藥一般需使用2～4周后才可達到最大降壓效果[6]。故建議在用藥2～4周后評估血壓控制情況，若達標，則維持原治療方案；若未達標，則可考慮聯(lián)用其他藥物。

3.2.8 產生不良的藥物相互作用 臨床藥師在查房時發(fā)現(xiàn)，1例高血壓合并高脂血癥患者主訴其腿部肌肉疼痛。臨床藥師通過查閱其用藥方案（苯磺酸氨氯地平片5 mg+辛伐他汀片40 mg）及相關藥品說明書，發(fā)現(xiàn)苯磺酸氨氯地平與辛伐他汀聯(lián)用，可造成后者血藥濃度升高77%，使辛伐他汀血藥濃度過高，引發(fā)了對肌肉的損傷。故臨床藥師建議將辛伐他汀劑量降至20 mg，1周后患者肌肉疼痛逐漸消失。臨床藥師還發(fā)現(xiàn)1例患者最近時有頭暈，住院醫(yī)師訴其最近偶有低血壓發(fā)生。臨床藥師在查閱醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師給予其非洛地平緩釋片10 mg+伊曲康唑膠囊0.2 g，每日1次，臨床藥師認為這可能是患者發(fā)生低血壓的原因。參照非洛地平緩釋片說明書，伊曲康唑為CYP3A4酶強抑制劑，聯(lián)合用藥可使非洛地平最大血藥濃度（cmax）和藥-時曲線下面積（AUC）升高6倍，最終導致患者低血壓。因此，應盡可能選擇聯(lián)用其他抗高血壓藥，以避免不良的藥物相互作用。

3.3 用藥依從性分析

118例患者中，有16例用藥依從性不佳，主要原因包括治療方案復雜、忘記服藥、病情緩解而停藥、藥價過高、對自身疾病重視不夠和出現(xiàn)藥品不良反應而停藥等。臨床藥師針對這16例患者，詳細講述了長期合理使用抗高血壓藥、提高用藥依從性的重要性，并告知其應定期測量血壓。

3.4 臨床藥學的工作展望

不斷提高抗高血壓藥使用的合理率及患者依從性是當務之急。首先，臨床藥師應利用自身優(yōu)勢，加強與住院醫(yī)師的業(yè)務交流，充分利用查房的時間，加深與住院醫(yī)師和護士的交流及用藥指導，定期利用幻燈片等方式對住院醫(yī)師和護士進行合理用藥相關培訓，尤其對于使用抗高血壓藥問題較多的臨床科室。應不斷強調按照藥動學特征用藥的重要性、各類抗高血壓藥的特點及合理服藥時間等。如：ARB可改善糖代謝、改善胰島功能、減少新發(fā)糖尿病的發(fā)生率，更適合合并糖尿病的高血壓患者[15]；氯沙坦鉀在降壓的同時具有明顯的降尿酸作用，是高血壓合并高尿酸血癥的首選治療藥物[16]；聯(lián)合口服藥物治療有助于改善患者的用藥依從性，具有互補或協(xié)調作用的聯(lián)用方案包括ACEI或ARB+利尿藥、ACEI或ARB+CCB[17]。其次，臨床藥師應深入開展對患者的藥學服務，使患者認識到遵從醫(yī)囑用藥的重要性；對住院患者開展用藥咨詢服務，尤其是抗高血壓藥的用藥咨詢，使患者清楚控制高血壓需要長期服藥，絕不能血壓達標后自行停藥；在查房和用藥咨詢時，應注重強調使用抗高血壓藥的注意事項，如提倡使用長效制劑、合理聯(lián)用抗高血壓藥、掌握合理的給藥間隔以及抗高血壓藥與其他藥物的不良相互作用等；同時，臨床藥師還應加強與患者家屬的交流，使其了解抗高血壓藥合理應用的相關常識，以便及時照顧并督促患者，從而提高患者用藥依從性[18]。最后，臨床應大力推進合理用藥，促進臨床用藥安全、有效、經濟、合理。由于醫(yī)師對藥學知識的局限性，在藥物遴選、劑量、給藥頻次、聯(lián)合用藥等方面會出現(xiàn)不合理用藥的情況，臨床藥師更應該深入臨床，配合醫(yī)師為患者制訂個體化的治療方案。

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Investigation and Analysis of Drug Use in Primary Hypertensive Inpatients by Clinical Pharmacists

LI Lianrui，CHEN Zhiyong，LIU Jie（Dept.of Pharmacy，Tianjin Beichen District Hospital of TCM，Tianjin 300400，China）

OBJECTIVE：To provide reference for rational use of antihypertensive drugs in the clinic.METHODS：One hundred and eighteen primary hypertensive inpatients were selected from our hospital during Jan.2014-Oct.2015.The application of antihypertensive drugs and medication compliance were summarized and analyzed by reviewing the doctor’s advice and the questionnaire survey method.RESULTS：Commonly used antihypertensive drugs of our hospital included diuretic，β receptor blocker，calcium antagonist，angiotensin converting enzyme inhibitor，angiotensinⅣreceptor antagonist and aldosterone receptor antagonist. Among 118 patients，fewer patients treated with monotherapy（10 cases，8.47%），and three-drug regimen took up the greatest proportion（51 cases，43.22%）.The number of patients receiving antihypertensive drugs in related internal medicine departments（94 cases）was more than in related surgical departments（24 cases）.25 patients used antihypertensive drugs irrationally，mainly from internal medicine department，heart disease department，cerebropathy department，etc.Irrational medication mainly included irrational frequencies（8 cases，32.00%），pharmaceutical frame structure damage（5 cases，20.00%），irrational drug selection（4 cases，16.00%），etc.The poor medication compliance was found in 16 patients，mainly resulted from complex therapy plan（6 cases，37.50%），forgetting to take medicine（5 cases，31.25%）.CONCLUSIONS：Irrational use of antihypertensive drugs exist in primary hypertensive inpatients of our hospital.Clinical pharmacists should use their own advantage to strengthen communication with medical staff，develop in pharmaceutical care and promote rational drug use in the clinic.

Clinical pharmacist；Primary hypertension；Inpatients；Antihypertensive drugs；Medication investigation；Medication compliance

R972+.4；R969.3

A

1001-0408（2017）05-0686-04

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.05.31