段元青（萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院藥劑科，山東萊蕪 271100）

細(xì)節(jié)思維管理法對(duì)靜脈用藥調(diào)配中心輸液微粒的控制效果分析

段元青＊（萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院藥劑科，山東萊蕪 271100）

目的：評(píng)價(jià)細(xì)節(jié)思維管理法對(duì)靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）輸液微粒的控制效果。方法：選取我院2014年1－12月（實(shí)施前組）和2015年1－12月（實(shí)施后組）由PIVAS配制的臨床常用輸液的相關(guān)資料各1 200份、住院患者各150例，比較強(qiáng)化工作制度、提高人員素質(zhì)、全程落實(shí)實(shí)施等細(xì)節(jié)思維管理實(shí)施前后PIVAS不同等級(jí)潔凈區(qū)懸浮粒子及沉降菌數(shù)量、配制輸液中微粒數(shù)量和微粒所致不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：細(xì)節(jié)思維管理法實(shí)施后，PIVAS不同等級(jí)潔凈區(qū)懸浮粒子和沉降菌數(shù)量均較實(shí)施前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；電解質(zhì)類、中藥注射劑類、消化系統(tǒng)用藥類配制輸液中≥10 μm及≥25 μm的微粒數(shù)，抗菌藥物類配制輸液中≥10 μm的微粒數(shù)和維生素類配制輸液中≥25 μm的微粒數(shù)均較實(shí)施前顯著減少，配制輸液中橡膠及玻璃污染微粒的數(shù)量亦顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者血管阻塞、水腫、靜脈炎和熱原反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率均較實(shí)施前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：細(xì)節(jié)思維管理法的實(shí)施可提高PIVAS不同等級(jí)潔凈區(qū)的潔凈度，減少各類配制輸液中的微粒數(shù)量，從一定程度上提高了配制輸液的質(zhì)量，保障患者的用藥安全。

細(xì)節(jié)思維管理；靜脈用藥調(diào)配中心；輸液微粒；控制效果

在我國(guó)，靜脈輸液是較為常用、重要的有效治療手段，尤其對(duì)于住院患者，臨床輸液率可達(dá)到70%[1]。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，輸液中的微粒隨著藥液進(jìn)入人體，會(huì)對(duì)患者造成潛在或長(zhǎng)期的危害[2]。隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)院管理質(zhì)量要求的提高，以及患者對(duì)輸液質(zhì)量的關(guān)注，靜脈輸液安全成為臨床必須重視的問題[3]。2010年，原衛(wèi)生部頒布的《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》明確規(guī)定，腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥品靜脈用藥需實(shí)行集中調(diào)配與供應(yīng)[4]，由此國(guó)內(nèi)醫(yī)院逐漸開始建立靜脈用藥調(diào)配中心（Pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）。但隨著PIVAS藥品調(diào)配工作量的日益增加，加之各醫(yī)院間人員構(gòu)成、配制設(shè)施的差異，固定的PIVAS管理方法已不能適用于所有醫(yī)院，使得配制輸液中出現(xiàn)微粒的頻率越來越高，給患者的用藥安全造成了影響[5]。因此，我院從細(xì)節(jié)出發(fā)，結(jié)合臨床輸液藥品的使用情況、專業(yè)人員及設(shè)備的配備情況，建立了細(xì)節(jié)思維管理法，對(duì)PIVAS進(jìn)行科學(xué)管理，并對(duì)該方法實(shí)施前后不同等級(jí)潔凈區(qū)的懸浮粒子及沉降菌數(shù)量、5類臨床常用配制藥品（包括電解質(zhì)類、中藥注射劑類、抗菌藥物類、維生素類和消化系統(tǒng)用藥類）的微粒數(shù)、輸液微粒所致不良反應(yīng)的發(fā)生率等進(jìn)行對(duì)比分析，以期為臨床安全用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取我院2014年1－12月（實(shí)施前組）、2015年1－12月（實(shí)施后組）由PIVAS配制的臨床常用輸液的資料各1 200份，其中實(shí)施前組電解質(zhì)類輸液247份、中藥注射劑類178份、抗菌藥物類274份、維生素類263份、消化系統(tǒng)用藥類238份；實(shí)施后組電解質(zhì)類輸液229份、中藥注射劑類191份、抗菌藥物類255份、維生素類271份、消化系統(tǒng)用藥類254份。選取同時(shí)間段住院患者各150例（納入患者病歷資料完整，治療過程中均應(yīng)用上述配制輸液，且隨訪4周以上；排除中途退出者），兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料

1.2.1 儀器 CLJ-BⅣ型塵埃粒子計(jì)數(shù)器（上海匯分電子科技有限公司）；大豆酪蛋白瓊脂（TSA）培養(yǎng)皿、HGP-600型隔水式恒溫培養(yǎng)箱（杭州市凱航儀器有限公司）；ZWF-J6型激光注射液微粒分析儀（天津市天河醫(yī)療儀器研制中心）；JB-CJ-900U型水平超凈工作臺(tái)（蘇州佳寶凈化工程設(shè)備有限公司）；WZR-D951A型藥用振蕩器（蘇州市東吳醫(yī)用電子儀器廠）。

1.2.2 藥品與試劑 氯化鈉注射液（電解質(zhì)類，四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H51023773，規(guī)格：500 mL∶4.5 g）；氯化鉀注射液（電解質(zhì)類，上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021689，規(guī)格：10 mL∶1 g）；丹參注射液（中藥注射劑類，大理藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z53020194，規(guī)格：每支裝10 mL）；注射用頭孢唑啉鈉[抗菌藥物類，華北制藥河北華民藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054479，規(guī)格：2 g（按C14H14N8O4S3計(jì)算）]；維生素C注射液（維生素類，河南科倫藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41021507，規(guī)格：2 mL∶0.1 g）；注射用奧美拉唑鈉[消化系統(tǒng)用藥類，山東羅欣藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20058492，規(guī)格：20 mg（以奧美拉唑計(jì)）]。

1.3 細(xì)節(jié)思維管理法

1.3.1 強(qiáng)化工作制度 制定并完善各項(xiàng)規(guī)章制度，包括管理制度、操作流程、醫(yī)德規(guī)范、檢查制度、獎(jiǎng)懲制度及各類問題的應(yīng)急預(yù)案等，保證各項(xiàng)工作科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范。

1.3.2 提高人員素質(zhì) 對(duì)不同崗位的PIVAS人員進(jìn)行法律法規(guī)、專業(yè)技能、專業(yè)知識(shí)等內(nèi)容的培訓(xùn)，并定期進(jìn)行考核，規(guī)范各項(xiàng)操作；組織學(xué)習(xí)新知識(shí)，遇到問題討論解決，提升團(tuán)隊(duì)合作力。

1.3.3 全程落實(shí)實(shí)施 嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，從細(xì)節(jié)做起，確保全程實(shí)施。從PIVAS人員構(gòu)成及分配、潔凈區(qū)環(huán)境控制、設(shè)備檢測(cè)及維護(hù)、配制操作規(guī)范化、成品監(jiān)控等方面全程加強(qiáng)PIVAS工作，有效控制各區(qū)域的潔凈度及配制藥品的質(zhì)量。

1.3.4 注重細(xì)節(jié)管理 針對(duì)工作中易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，進(jìn)行小組監(jiān)督、檢查，并利用晨會(huì)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等機(jī)會(huì)圍繞所發(fā)現(xiàn)的問題展開討論；并培訓(xùn)相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)，落實(shí)實(shí)踐，將所學(xué)知識(shí)運(yùn)用到實(shí)際工作中；盡量做到盡早預(yù)測(cè)、鑒別、互相提醒、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、及時(shí)防范，保證配制藥品質(zhì)量的提高。

碟式太陽能熱發(fā)電系統(tǒng)如圖1所示，主要由聚光器、接收器、斯特林發(fā)動(dòng)機(jī)、發(fā)電機(jī)組成。聚光器由拋物面反射鏡組成，聚焦點(diǎn)位于接收器的開口處。接收器將聚光器匯聚的光能轉(zhuǎn)化為熱能產(chǎn)生高溫，驅(qū)動(dòng)斯特林發(fā)動(dòng)機(jī)帶動(dòng)發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)太陽能轉(zhuǎn)換為電能。該系統(tǒng)使用雙軸跟蹤太陽，晚上當(dāng)輻照度變得太低而不能產(chǎn)生電力時(shí)，返回到起始收集位置。本系統(tǒng)的部件尺寸及其技術(shù)規(guī)格如表1所示。

1.3.5 效果評(píng)價(jià) 對(duì)近期工作進(jìn)行總結(jié)與評(píng)比，如潔凈區(qū)環(huán)境管理、設(shè)備管理、配制操作、成品監(jiān)控、工作日志記錄等情況，發(fā)現(xiàn)和探討工作中的難點(diǎn)及容易出錯(cuò)的細(xì)節(jié)，對(duì)比其他小組的成績(jī)，總結(jié)和交流工作經(jīng)驗(yàn)。

1.4 檢測(cè)方法

1.4.1 懸浮粒子的檢測(cè) 使用CLJ-BⅣ型塵埃粒子計(jì)數(shù)器、按照《醫(yī)藥工業(yè)潔凈室（區(qū)）懸浮粒子的測(cè)試方法》（GB/T16292-2010）[6]在細(xì)節(jié)思維管理法實(shí)施前后分別采樣，檢測(cè)不同等級(jí)潔凈區(qū)的懸浮粒子（≥0.5 μm）數(shù)量。每天重復(fù)采樣3次，連續(xù)測(cè)定3 d。檢測(cè)要點(diǎn)如下：Ⅳ測(cè)試時(shí)，測(cè)試人員不得多于2人；Ⅳ潔凈區(qū)采樣點(diǎn)數(shù)目：100級(jí)≥8個(gè)、10 000級(jí)≥2個(gè)、100 000級(jí)≥2個(gè)；Ⅳ采樣點(diǎn)布置均勻，總采樣數(shù)≥5個(gè)；Ⅳ潔凈區(qū)每次采樣量：100級(jí)≥5.6 L、10 000級(jí)≥2.8 L、100 000級(jí)≥2.8 L。

1.4.2 沉降菌的檢測(cè) 使用直徑90 mm的TSA培養(yǎng)皿、按照《醫(yī)藥工業(yè)潔凈室（區(qū)）沉降菌的測(cè)試方法》（GB/ T16294-2010）[7]在細(xì)節(jié)思維管理法實(shí)施前后分別采樣，檢查不同等級(jí)潔凈區(qū)的沉降菌數(shù)量。每天重復(fù)采樣3次，連續(xù)測(cè)定3 d。檢測(cè)要點(diǎn)如下：Ⅳ培養(yǎng)皿表面暴露≥30 min；Ⅳ潔凈區(qū)采樣點(diǎn)：100級(jí)≥3個(gè)、10 000級(jí)≥2個(gè)、100 000級(jí)≥2個(gè)；Ⅳ取樣后于30～35Ⅳ培養(yǎng)箱中培養(yǎng)，培養(yǎng)時(shí)間≥2 d；Ⅳ培養(yǎng)結(jié)束后通過肉眼對(duì)培養(yǎng)皿上的所有菌落直接計(jì)數(shù)、標(biāo)記，再用5～10倍放大鏡檢查是否有遺漏。

1.4.3 配制輸液中微粒的檢查 根據(jù)2015年版《中國(guó)藥典》（四部）通則中“不溶性微粒檢查法”，采用光阻法分別檢查≥10 μm和≥25 μm微粒的數(shù)目[8]。

1.4.4 配制輸液中污染微粒的檢查 Ⅳ橡膠微粒的檢查：參考文獻(xiàn)[9]，用一次性無菌注射器連續(xù)2次穿刺具聚異戊二烯膠塞的氯化鈉注射液，針頭刺入瓶中后，倒立并搖動(dòng)，使針頭上的橡膠微粒進(jìn)入液體中。Ⅳ玻璃微粒的檢查：參考文獻(xiàn)[10]，將玻璃安瓿包裝的氯化鉀注射液用砂輪割出易折點(diǎn)，75%乙醇噴洗后掰開，用一次性無菌注射器抽出安瓿內(nèi)的注射液，轉(zhuǎn)移至檢測(cè)杯中。2種微粒均參照2015年版《中國(guó)藥典》（四部）通則中“不溶性微粒檢查法”[8]，采用光阻法分別檢查≥10 μm和≥25 μm微粒的數(shù)目，各樣品均重復(fù)測(cè)定3次。

參考《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（2010年修訂）》，不同等級(jí)潔凈區(qū)懸浮粒子數(shù)量應(yīng)符合如下標(biāo)準(zhǔn)[11]：100級(jí)≤3 520個(gè)/L，10 000級(jí)≤352 000個(gè)/L，100 000級(jí)≤3 520 000個(gè)/L；不同等級(jí)潔凈區(qū)沉降菌數(shù)量應(yīng)符合如下標(biāo)準(zhǔn)：100級(jí)＜1 CFU/4 h、10 000級(jí)≤5 CFU/4 h、100 000級(jí)≤50 CFU/4 h。

參考2015年版《中國(guó)藥典》（四部）通則[8]，標(biāo)示裝量為100 mL及以上的靜脈用注射液，除另有規(guī)定外，每1 mL中含10 μm及以上（≥10 μm）的微粒數(shù)不得超過25粒，含25 μm及以上（≥25 μm）的微粒數(shù)不得超過3粒。

1.6 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

比較細(xì)節(jié)思維管理法實(shí)施前后患者發(fā)生血管阻塞、水腫（排除由患者疾病本身或藥物治療等所導(dǎo)致的水腫情況）、靜脈炎和熱原反應(yīng)的比例[12]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后不同等級(jí)潔凈區(qū)懸浮粒子和沉降菌數(shù)量比較

細(xì)節(jié)思維管理法實(shí)施后，100級(jí)、10 000級(jí)和100 000級(jí)潔凈區(qū)內(nèi)懸浮粒子和沉降菌數(shù)量均較實(shí)施前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 實(shí)施前后不同等級(jí)潔凈區(qū)懸浮粒子和沉降菌數(shù)量比較（±s，n＝9）Tab 1 Comparison of suspended particles and sedimentated bacteria in different levels of clean area before and after implementation（±s，n＝9）

表1 實(shí)施前后不同等級(jí)潔凈區(qū)懸浮粒子和沉降菌數(shù)量比較（±s，n＝9）Tab 1 Comparison of suspended particles and sedimentated bacteria in different levels of clean area before and after implementation（±s，n＝9）

注：與實(shí)施前組比較，＊P＜0.05Note：vs.before implementation group，＊P＜0.05

組別實(shí)施前組實(shí)施后組懸浮粒子，個(gè)/L沉降菌，CFU/4 h 100 000級(jí)42.54±1.28 36.27±1.65＊

2.2 實(shí)施前后不同類別配制輸液中微粒數(shù)比較

細(xì)節(jié)思維管理法實(shí)施后，電解質(zhì)類、中藥注射劑類、消化系統(tǒng)用藥類配制輸液中≥10 μm及≥25 μm的微粒數(shù)，抗菌藥物類配制輸液中≥10 μm的微粒數(shù)和維生素類配制輸液中≥25 μm的微粒數(shù)均顯著減少，與實(shí)施前組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而抗菌藥物類配制輸液中≥25 μm的微粒數(shù)和維生素類配制輸液中≥10 μm的微粒數(shù)雖也有所減少，但與實(shí)施前組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 實(shí)施前后不同類別配制輸液中微粒數(shù)比較（±s，n＝3，粒/mL）Tab 2 Comparison of the number of particles in different kinds of dispensed infusion before and after implementation（±s，n＝3，grain/mL）

表2 實(shí)施前后不同類別配制輸液中微粒數(shù)比較（±s，n＝3，粒/mL）Tab 2 Comparison of the number of particles in different kinds of dispensed infusion before and after implementation（±s，n＝3，grain/mL）

注：與實(shí)施前組比較，＊P＜0.05Note：vs.before implementation group，＊P＜0.05

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2.3 實(shí)施前后不同類型污染微粒比較

細(xì)節(jié)思維管理法實(shí)施后，配制輸液中橡膠及玻璃污染微粒的數(shù)量均顯著減少，與實(shí)施前組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

2.4 實(shí)施前后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

細(xì)節(jié)思維管理法實(shí)施后，患者血管阻塞、水腫、靜脈炎和熱原反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率均較實(shí)施前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

3 討論

輸液微粒是指存在于注射液中可流動(dòng)的、不溶性的外來物質(zhì)，是直徑在50 μm以下的非代謝性物質(zhì)[13]。我國(guó)藥典明文規(guī)定，每1 mL中≥10 μm微粒數(shù)不得超過25粒，≥25 μm微粒數(shù)不得超過3粒[8]。雖然制藥企業(yè)和醫(yī)院化驗(yàn)室通過嚴(yán)格的質(zhì)量管理設(shè)備和先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)已將輸液微粒的數(shù)量控制到最低，但在臨床上仍會(huì)出現(xiàn)微粒污染的現(xiàn)象，給患者造成意外傷害[14]。而靜脈給藥時(shí)一次性給藥劑量大、調(diào)配時(shí)間長(zhǎng)、藥物配伍種類多，其發(fā)生微粒污染的概率地相應(yīng)增加，產(chǎn)生的危害將會(huì)更大。因此，PIVAS在控制醫(yī)院感染方面意義重大，相關(guān)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，防止輸液微粒的產(chǎn)生[15]。

表3 實(shí)施前后不同類型微粒污染比較（±s，n＝3，粒/ mL）Tab 3 Comparison of different types of polluted particles before and after implementation（±s，n＝3，grain/mL）

表3 實(shí)施前后不同類型微粒污染比較（±s，n＝3，粒/ mL）Tab 3 Comparison of different types of polluted particles before and after implementation（±s，n＝3，grain/mL）

注：與實(shí)施前組比較，＊P＜0.05Note：vs.before implementation group，＊P＜0.05

組別實(shí)施前組實(shí)施后組≥25 μm 1.24±0.87 0.56±0.67＊

表4 實(shí)施前后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%%）]Tab 4 Comparison of the occurrence of ADR before and after implementation[case（%%）]

我院自PIVAS建立以來，藥物的配制環(huán)境從相對(duì)開放轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬?duì)封閉，為高質(zhì)量的配制藥品提供了硬件條件。但隨著調(diào)配工作量的增加，微粒的控制效果未能達(dá)到理想水平。藥品調(diào)配工作是一項(xiàng)精細(xì)且不能出現(xiàn)任何差錯(cuò)的工作，配制輸液的質(zhì)量將直接影響患者的身體健康及生命安全。我院就PIVAS藥品調(diào)配工作中出現(xiàn)的問題及配制輸液的質(zhì)量進(jìn)行分析討論，發(fā)現(xiàn)其中輸液微粒的出現(xiàn)都是由工作中的小細(xì)節(jié)或隱患所導(dǎo)致的，因此建立并實(shí)施了細(xì)節(jié)思維管理法，以確保扼殺“小隱患”，杜絕“大問題”，全面提升PIVAS配制輸液的質(zhì)量。該管理法實(shí)施的主要要點(diǎn)包括：（1）人員分工細(xì)致明確。PIVAS人員由藥師、護(hù)士及送藥人員組成。藥師負(fù)責(zé)審方、復(fù)核、成品查對(duì)和藥品管理；護(hù)士負(fù)責(zé)無菌配制及消毒隔離工作，協(xié)助藥品放置、復(fù)核和查對(duì)；送藥人員負(fù)責(zé)下送及液體藥品拆包工作。（2）環(huán)境控制細(xì)致檢測(cè)。每日詳細(xì)記錄室內(nèi)的溫度和濕度；每月對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行采樣檢測(cè)，局部操作臺(tái)空氣潔凈度要求達(dá)到100級(jí)；嚴(yán)格控制人員出入，藥物必須從傳遞窗送入和送出。（3）加強(qiáng)設(shè)備檢查。定期維護(hù)、保養(yǎng)相關(guān)設(shè)備，并記錄維護(hù)和檢測(cè)參數(shù)。（4）消毒工作到位。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范；注意合理、規(guī)范使用注射器及安瓿；調(diào)配時(shí)注意注射器插入瓶塞的角度及次數(shù)；堅(jiān)持“一人一針一管”原則，一次性注射器禁止反復(fù)多次使用；嚴(yán)格執(zhí)行“彈、消、鋸、消、掰”的安瓿割鋸操作步驟，割鋸后及瓶蓋打開后都要進(jìn)行消毒處理，盡可能減少空氣微粒和細(xì)菌微粒的污染。（5）細(xì)致、全面的成品監(jiān)控。觀察配制輸液是否有變色、沉淀、混濁等現(xiàn)象，檢查光線充足，按照“直立、倒立、平視”3個(gè)步驟由上而下呈“Z”字形順序檢視，每瓶檢視時(shí)間不少于1 s。

靜脈用藥調(diào)配過程中造成微粒污染主要與以下幾個(gè)因素有關(guān)：（1）環(huán)境因素。由于空氣中、器材表面與地面上都含有較多的含菌塵土，在這種環(huán)境中進(jìn)行靜脈用藥調(diào)配操作，很有可能會(huì)造成配制輸液污染。細(xì)節(jié)思維管理法的實(shí)施，有效提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)細(xì)節(jié)的關(guān)注。藥物進(jìn)入PIVAS后，首先采用75%乙醇消毒，再拆除外包裝；軟袋液體則是去除塑料外包裝后從傳遞窗送入；不允許存放棉簽、紙盒等含有纖維的物品，防止微粒污染；每天操作前1 h進(jìn)行紫外消毒，同時(shí)打開風(fēng)機(jī)；護(hù)理人員在進(jìn)入PIVAS前必須認(rèn)真洗手，穿上隔離服，戴上手套和鞋套，進(jìn)入風(fēng)淋室風(fēng)淋2 min，以防止帶入微粒；每日用500 mg/L含氯消毒劑清潔地面，用75%乙醇擦拭超凈工作臺(tái)及所有用品；清洗擦臺(tái)布和拖鞋；每周清洗回風(fēng)過濾網(wǎng)1次，每日對(duì)超凈工作臺(tái)及傳遞窗進(jìn)行紫外消毒2次；配合PIVAS的空調(diào)凈化系統(tǒng)，使中心100級(jí)、10 000級(jí)與100 000級(jí)不同等級(jí)潔凈區(qū)的懸浮粒子和沉降菌數(shù)量顯著降低，與實(shí)施前組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（2）藥物因素。藥物溶解方式的改變、濕度、pH的變化、藥物的相互作用、在調(diào)配及貯存過程中因環(huán)境的改變而影響藥物性狀等因素都有可能導(dǎo)致藥物結(jié)晶或產(chǎn)生其他微粒。因此，調(diào)配人員在調(diào)配藥品的過程中應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，明確藥物配伍禁忌；調(diào)配完成后觀察藥物是否變色、渾濁或沉淀；調(diào)配注射用粉末時(shí)要充分振蕩以觀察藥物是否完全溶解；控制單次調(diào)配的藥物種類，種類過多時(shí)應(yīng)采用小包裝分類等；同時(shí)也要求調(diào)配人員具有良好的藥學(xué)及臨床專業(yè)知識(shí)，培養(yǎng)多看、多記藥品說明書，多查閱相關(guān)專業(yè)書籍資料的習(xí)慣。我院在細(xì)節(jié)思維管理法實(shí)施后針對(duì)上述細(xì)節(jié)，成立了學(xué)習(xí)小組，定期組織專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)及考核，并隨時(shí)交流工作中遇到的問題及解決方案。因此該方法實(shí)施后，5類配制輸液中≥10 μm及≥25 μm的微粒數(shù)較實(shí)施前均有不同程度的減少。（3）操作因素。細(xì)節(jié)思維管理法中提出抽吸注射液時(shí)應(yīng)選用側(cè)孔針頭，以減少對(duì)橡膠瓶塞的切割作用；若需多次添加藥物，則應(yīng)使用留置針頭，以避免反復(fù)穿刺橡膠瓶塞；應(yīng)選用非聚氯乙烯（PVC）軟袋，減少藥物與空氣的接觸，降低空氣微粒的數(shù)量；割鋸砂輪用75%乙醇浸泡，割據(jù)后立即消毒割鋸處及瓶頸部，拭去玻璃屑，用無菌紗布包裹，傾斜后迅速折斷，抽吸藥物應(yīng)規(guī)范。該方法實(shí)施后，配制輸液中橡膠微粒及玻璃微粒的數(shù)量均顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

靜脈用藥的調(diào)配過程大到環(huán)境、小到每個(gè)操作細(xì)節(jié)都會(huì)影響配制輸液的質(zhì)量，只有將每個(gè)細(xì)節(jié)做好，才能保障患者的生命安全。細(xì)節(jié)思維管理就是從細(xì)節(jié)方面嚴(yán)格要求，具體到每個(gè)操作環(huán)節(jié)，整體提升PIVAS的工作水平。我院PIVAS實(shí)施細(xì)節(jié)思維管理法后，對(duì)調(diào)配過程中各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行更嚴(yán)格的管理，規(guī)章制度也更趨于完善，提高了環(huán)境的潔凈度，規(guī)范了調(diào)配的操作流程，保證了配制輸液的質(zhì)量。但同時(shí)也應(yīng)注意：重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理仍需加強(qiáng)，在高峰期建議增加人手，避免因工作強(qiáng)度過大而影響工作質(zhì)量；PIVAS工作人員仍需要加強(qiáng)自身的專業(yè)知識(shí)與技能培養(yǎng)，樹立無菌、規(guī)范、安全的意識(shí)，對(duì)于遇到的新問題，及時(shí)分析、討論，不斷完善靜脈用藥調(diào)配工作相關(guān)制度與管理規(guī)范，以保障患者的臨床用藥安全。

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Analysis of Control Efficacy of Details Thinking Management on Infusion Particle in Pharmacy Intravenous Admixture Services

OBJECTIVE：To evaluate the control efficacy of details thinking management on the infusion microne in pharmacy intravenous admixture services（PIVAS）.METHODS：One thousaud and two hundred infusion information dispensed by PIVAS and 150 inpatients were collected from our hospital during Jan.-Dec.2014（before implementation group）and Jan.-Dec.2015（after implementation group）.The number of suspended particles and sedimentated bacteria in different levels of clean area in PIVAS，the number of particles in dispensed infusion and the occurrence of ADR caused by infusion particles were compared before and after the implementation of details thinking management as strengthening working system，improving the quality of staff，implementing management during whole process，etc.RESULTS：After the implementation of details thinking management，the number of suspended particles and sedimentated bacteria in different levels of clean area were decreased significantly compared to before implementation，with statistical significance（P＜0.05）.The number of particles≥10 μm and≥25 μm among electrolyte，TCM injection and digestive system agents infusion，the number of particles≥10 μm among antibiotics infusion and the number of particles≥25 μm among vitamin infusion were all decreased significantly compared to before implementation；the number of rubber and glass particles among dispensed infusion were decreased significantly with statistical significance（P＜0.05）.The incidence of ADR as blood vessel blockage，edema，phlebitis and heat source reaction were all decreased compared to before implementation，with statistical significance（P＜0.05）.CONCLUSIONS：The implementation of details thinking management can improve clean degree of different levels of clean area in PIVAS，and reduce the number of particles in various dispensed infusion so as to improve the quality of dispensed infusion to certain extent and guarantee the safety of drug use.

Details thinking management；PIVAS；Infusion particle；Control efficacy

R952

A

1001-0408（2017）05-0694-05

＊主管藥師。研究方向：藥物管理。電話：0634-6827482。E-mail：2762848958@qq.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.05.33

DUAN Yuanqing（Dept.of Pharmacy，Hospital of Laiwu Steel Group Co.，Ltd.，Shandong Laiwu 271100，China）