朱繼文+王榮貴

[摘要]醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)療工作的生命線和醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，基層婦幼保健機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相對薄弱，作為一家婦幼保健機(jī)構(gòu)，我院通過建立醫(yī)療質(zhì)量管理的約束機(jī)制、考核機(jī)制、獎懲機(jī)制和長效機(jī)制，構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量與安全體系，有力保障了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者安全。

[關(guān)鍵詞]四個機(jī)制；婦幼保健機(jī)構(gòu)；醫(yī)療質(zhì)量管理

[中圖分類號] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（b）-0168-03

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理永恒的主題，在當(dāng)前社會發(fā)生深刻變革、醫(yī)患矛盾較為突出的特殊時期尤為如此[1]，如何做好醫(yī)療質(zhì)量管理，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全，成為醫(yī)院管理者一直以來研究的重點和難點[2]。近年來，隨著國家醫(yī)療保障全覆蓋政策的深入推進(jìn)，婦幼保健院自身醫(yī)療業(yè)務(wù)量不斷增大，快速發(fā)展的業(yè)務(wù)必須要有不斷提升的醫(yī)療質(zhì)量作保障。然而，基層婦幼保健機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相對薄弱，如何保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，努力縮短與綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理之間的差距，切實為廣大患者服好務(wù)，增強基層婦幼保健院的生存與發(fā)展能力，我院結(jié)合工作實際，建立四個機(jī)制，強化醫(yī)療質(zhì)量管理，取得一定的成效。

1建立約束機(jī)制，強安全意識

1.1制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

每年初制定《醫(yī)療、護(hù)理工作質(zhì)量考核方案》，確立質(zhì)量與安全工作的重點目標(biāo)，量化評分標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員不斷增強質(zhì)量意識、責(zé)任意識和安全意識。

1.2編印管理手冊

編印《醫(yī)患溝通實施指南》《醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范》《全員崗位責(zé)任制》《科主任工作手冊》《護(hù)士長工作手冊》《職能科室科長手冊》《質(zhì)控員工作手冊》等，將醫(yī)療活動的每一個環(huán)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，制定相應(yīng)的流程和操作規(guī)定，從而規(guī)范醫(yī)療行為[3]。

1.3建立質(zhì)控體系

醫(yī)療質(zhì)量控制體系的建立是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要方式[4-5]，我院建立醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)控、院感、病案五大質(zhì)量監(jiān)控體系，實行院部、科室負(fù)責(zé)人、科內(nèi)質(zhì)控員三級質(zhì)量控制，設(shè)置住院總醫(yī)師、實習(xí)護(hù)士長、班組長崗位，協(xié)助科室負(fù)責(zé)人參與質(zhì)量管理。

1.4落實每日無差錯簽名制

每天科室交班會后，由科主任、護(hù)士長帶頭，全科職工在無差錯警示本上簽名，不斷提升安全意識。確定每月第四周為“安全警示教育周”，科室及每名職工小結(jié)當(dāng)月醫(yī)療安全質(zhì)量工作情況，查找日常工作中的問題，科室負(fù)責(zé)人隨時完善整改措施，健全醫(yī)務(wù)人員自控和互控機(jī)制，教育引導(dǎo)職工始終保持如履薄冰的職業(yè)安全操守。

1.5堅持醫(yī)療安全例會制度

醫(yī)院每季度一次安全例會，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部通報季度全院醫(yī)療安全情況，各科室負(fù)責(zé)人匯報季度科室醫(yī)療安全工作情況，查找日常工作中的環(huán)節(jié)安全隱患，針對問題，匯報整改措施，相互借鑒管理經(jīng)驗，不斷提升管理質(zhì)量。

2 建立考核機(jī)制，強環(huán)節(jié)落實

2.1 強化檢查力度

①強化醫(yī)療質(zhì)量檢查：醫(yī)務(wù)科每天下科室，針對臨床醫(yī)技科室重點督查，對特殊限用藥品進(jìn)行清查，統(tǒng)一規(guī)范使用程序，制定各級醫(yī)生使用權(quán)限。定期對醫(yī)務(wù)人員急救水平進(jìn)行普查，要求臨床科室對所有新患者、疑難、危重患者一律要求床頭交班，醫(yī)療、護(hù)理二線值班隨叫隨到；各手術(shù)科室嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級制度；輔助檢查科室所有陽性結(jié)果及時通知責(zé)任醫(yī)生；二線醫(yī)師每日巡查病房2次，一線醫(yī)師每日查房至少3次，危重患者隨時查看。②強化護(hù)理質(zhì)量檢查：護(hù)理部每天下科室重點查看護(hù)理人員操作規(guī)范，“三查七對”執(zhí)行情況，急救藥品、器材和高危藥品管理，危重患者護(hù)理措施是否落實，護(hù)士站、治療室、值班室、庫房管理是否規(guī)范等，及時發(fā)現(xiàn)、解決問題。要求二級質(zhì)控組做到“走動式管理”，每周對基礎(chǔ)特1級專科護(hù)理、科室管理、整體護(hù)理與優(yōu)質(zhì)服務(wù)、醫(yī)院感染控制、護(hù)理病歷書寫等開展專項檢查，每周進(jìn)行案例剖析、安全講評。要求一級質(zhì)控組成員熟悉質(zhì)量控制內(nèi)容的細(xì)則，掌握檢查方法及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，明確職責(zé)[6]，對照考核標(biāo)準(zhǔn)及《患者安全目標(biāo)》自查科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實情況，強化基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，與科內(nèi)護(hù)理績效考核掛鉤。通過三級質(zhì)控體系，形成了時時監(jiān)控，層層把關(guān)，及時落實的良性循環(huán)機(jī)制[7]。③強化院感質(zhì)量檢查：重點做好傳染病防控，針對手足口、麻疹等傳染病多發(fā)情況，督導(dǎo)應(yīng)急預(yù)案演練、預(yù)檢分診、發(fā)熱門診和留觀室的啟用、就診流程、消毒隔離制度落實情況，確保醫(yī)院傳染病防控工作井然有序。院感辦每日到科室指導(dǎo)各項消毒隔離措施，檢查醫(yī)療廢物分類處置情況，普查歸檔病歷，動態(tài)分析醫(yī)院感染發(fā)病率，開展生物監(jiān)測，監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員洗手依從性，督促病區(qū)開窗通風(fēng)，采取綜合管理措施，降低院感率。

2.2 強化環(huán)節(jié)監(jiān)控

①院部強化科主任作為科室安全第一責(zé)任人的意識，注重關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控，對“特殊”患者的管理，要求科主任主動介入，主動溝通，增加查房次數(shù)，仔細(xì)評估患者預(yù)后，不安全動態(tài)及時向院部反映，防患于未然。②門診部嚴(yán)把醫(yī)療文書關(guān)、檢查關(guān)、安全用藥關(guān)、醫(yī)患溝通關(guān)、輸液巡視關(guān)、留觀標(biāo)準(zhǔn)關(guān)、特殊患者簽字關(guān)、層級上報關(guān)等，確保門診工作安全。③住院部強化核心制度的掌握程度和執(zhí)行力，要求每一位醫(yī)務(wù)人員熟悉科室近期安全工作重點及階段性安全隱患整改措施，熟悉消防、治安、生產(chǎn)安全突發(fā)事件應(yīng)急處理事項。

2.3 強化醫(yī)療核心制度落實

①院部將核心制度作為每年職工技能比武的常規(guī)項目，經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)和競賽活動，嚴(yán)格要求臨床醫(yī)護(hù)人員在出入院、各種檢查和手術(shù)時做到詳細(xì)告知[8]，印制《侵權(quán)責(zé)任法》卡片，發(fā)放給醫(yī)務(wù)人員，強化安全法規(guī)教育，對出現(xiàn)的醫(yī)療安全事件，及時組織討論，分析原因，吸取教訓(xùn)，避免同類錯誤再次發(fā)生。②日常工作中，著力強化十三項核心制度的執(zhí)行和落實力度，重點檢查三級醫(yī)師查房制度、會診制度、病例討論制度、首診負(fù)責(zé)制、手術(shù)分級制、查對制度、醫(yī)囑制度落實情況，對存在的問題限期整改。③醫(yī)務(wù)科定期參與科室交班、參加科室三級查房，重點督察科室查房梯隊人員分布、查房流程、帶教情況、年輕醫(yī)師實際操作能力和對相關(guān)疾病知識掌握情況等，并現(xiàn)場提出存在問題和改進(jìn)意見，跟蹤監(jiān)督科室落實效果。④加強病歷處方質(zhì)量管理，對病歷書寫實行“四級監(jiān)控”[9]：一級在夾病歷，科內(nèi)實時監(jiān)控；二級出科病歷，質(zhì)量控制；三級在夾病歷質(zhì)量，部門抽檢；四級歸檔病歷，終末質(zhì)量考核，結(jié)果與科室經(jīng)管掛鉤。建立處方點評制度，實行“三級管理”，藥房每日檢查登記、門診部主任每周一次在藥房蹲點檢查，醫(yī)務(wù)科每月不定期下科抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行分類、分科匯總，每月通報，及時督促各科整改，獎懲直接與責(zé)任人、科室醫(yī)療工作質(zhì)量得分雙掛鉤，有效控制不合格處方的比例[10]。

3建立獎懲機(jī)制，強質(zhì)量保證

3.1每月評比安全標(biāo)兵

對當(dāng)月沒有醫(yī)療安全事故、醫(yī)療責(zé)任糾紛的科室，按職工總數(shù)15%的比例，評比產(chǎn)生安全標(biāo)兵，獎勵為科室安全管理工作做出積極貢獻(xiàn)的職工，通過安全標(biāo)兵的標(biāo)桿作用，引領(lǐng)科室全員參與質(zhì)量管理，形成“人人關(guān)注安全、人人參與安全”的自覺意識[11]。

3.2每月進(jìn)行百分制考核

每月對照《醫(yī)療、護(hù)理工作質(zhì)量考核方案》，組織開展醫(yī)護(hù)質(zhì)量檢查，針對存在問題整改落實情況進(jìn)行打分，考核結(jié)果以簡訊下發(fā)，按得分多少排序，在院周會上進(jìn)行通報，得分高低與科室經(jīng)濟(jì)掛鉤。

3.3每季度發(fā)放安全獎

制訂《婦幼保健院醫(yī)療安全管理辦法》，針對醫(yī)療、保健、醫(yī)技科室分類設(shè)置安全系數(shù)，制定醫(yī)療安全獎勵標(biāo)準(zhǔn)，對季度沒有醫(yī)療安全事故、醫(yī)療責(zé)任糾紛、醫(yī)療安全每月得分均在95分以上的科室，發(fā)放醫(yī)療安全獎，提高醫(yī)務(wù)人員安全責(zé)任意識，做到“四個落實”，即落實醫(yī)療缺陷多發(fā)部位的管理、落實醫(yī)療工作的薄弱環(huán)節(jié)管理、落實醫(yī)療核心制度、落實疑難病例與有安全隱患病例逐級上報制度。

3.4醫(yī)療責(zé)任糾紛從嚴(yán)處置

在醫(yī)患關(guān)系之間，醫(yī)方往往都具有主導(dǎo)權(quán)，因而絕大多數(shù)的醫(yī)療糾紛實際上都是可以被防范的[12]，我院針對醫(yī)療護(hù)理工作中的小差錯，主動向科主任、護(hù)士長上報的，免于責(zé)罰，舉一反三，科內(nèi)誡勉。對工作中的小差錯、缺陷，醫(yī)務(wù)人員隱瞞不報，被院、科兩級質(zhì)控一旦查出，將與科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量得分以及職工本人全員崗位責(zé)任制考核得分掛鉤，扣罰績效工資。對科室發(fā)生的醫(yī)療責(zé)任糾紛，從嚴(yán)處罰，取消科室、責(zé)任人、科室負(fù)責(zé)人以年度、季度或月份為時限的所有先進(jìn)集體和先進(jìn)個人評優(yōu)資格。

4建立長效機(jī)制，強持之以恒

4.1每天質(zhì)量控制

要求醫(yī)療保健業(yè)務(wù)管理部門，每天上午9點鐘以前下科室巡視、每周六院領(lǐng)導(dǎo)帶隊巡視全院，堅持護(hù)士長周值班、夜查房，加強重點環(huán)節(jié)、重點時段、重點人員管理，查找環(huán)節(jié)管理漏洞，建立弱項工作整改登記本，實行追蹤式反饋，落實持續(xù)改進(jìn)措施。

4.2每周質(zhì)量通報

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、保健部針對上周發(fā)現(xiàn)問題，利用院周會進(jìn)行通報分析，指導(dǎo)科室做好整改，安排階段安全工作重點。

4.3每月開展五次疑難、危重患者業(yè)務(wù)查房

組織各科室業(yè)務(wù)骨干重點分析、明確診斷、商討治療方案、評估患者預(yù)后，強調(diào)對患者細(xì)微病情變化的觀察及診治過程中細(xì)節(jié)的處理，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高。并通過每月一次業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)會，解決科間溝通協(xié)調(diào)問題，杜絕安全隱患。

4.4每年開展兩次優(yōu)質(zhì)服務(wù)競賽活動

隨著人們醫(yī)療需求增加和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也在隨之發(fā)生改變[13-14]，打造良好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，需要轉(zhuǎn)變醫(yī)療工作作風(fēng)，我院將醫(yī)療質(zhì)量中核心制度管理要求和需要經(jīng)常性警示防范的項目，融入到競賽先進(jìn)科室標(biāo)準(zhǔn)中，以貫穿全年的競賽活動促進(jìn)管理質(zhì)量提高。近年來先后開展了“強素質(zhì)、強管理、強內(nèi)涵、保質(zhì)量”“人人盡責(zé)，打造最安全醫(yī)院”“嚴(yán)制度、嚴(yán)規(guī)范、嚴(yán)質(zhì)量、超目標(biāo)”“強質(zhì)量、保安全，爭創(chuàng)省級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”“強職責(zé)、強學(xué)習(xí)、強溝通、優(yōu)服務(wù)”等優(yōu)質(zhì)服務(wù)競賽活動，強化全員安全意識，優(yōu)化服務(wù)舉措，規(guī)范工作行為，完善監(jiān)管措施，調(diào)動廣大職工全員參與質(zhì)量管理與改進(jìn)，有效提升醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量和整體管理水平[15]。

總之，我院通過建立醫(yī)療質(zhì)量管理的四個機(jī)制，加強約束、強化考核、嚴(yán)格獎懲并形成了長效機(jī)制，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升，確保了醫(yī)療安全，醫(yī)院連續(xù)多年杜絕“四大安全”責(zé)任事故的發(fā)生，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏。

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（收稿日期：2016-10-21 本文編輯：許俊琴）