何鵬義+楊玉春+木胡牙提

摘要：心血管內(nèi)科專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)是培養(yǎng)高素質(zhì)心內(nèi)科?？漆t(yī)師的重要途徑之一。但是目前在培養(yǎng)環(huán)節(jié)中存在諸多問題，在很多學(xué)校將專業(yè)型研究生的培養(yǎng)目標(biāo)常常與學(xué)術(shù)性研究生培養(yǎng)之間沒有明確的區(qū)別。仍然以論文和理論考試作為主要的衡量標(biāo)準(zhǔn)，而忽略了學(xué)生的臨床能力的培養(yǎng)和考核，科研能力的培養(yǎng)不能結(jié)合臨床實(shí)踐。針對(duì)心內(nèi)科專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的現(xiàn)狀，我們從臨床能力培養(yǎng)和科研能力培養(yǎng)兩個(gè)方面進(jìn)行探討，加強(qiáng)臨床與科研、臨床與基礎(chǔ)的結(jié)合，從而提高心血管專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)質(zhì)量提供新的思路。

關(guān)鍵詞：心血管內(nèi)科；專業(yè)學(xué)位；研究生；臨床能力；科研能力

1 我國心血管病專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀

我國是人口大國，臨床高級(jí)?？漆t(yī)師缺乏，為了培養(yǎng)更多高素質(zhì)、能力強(qiáng)并有一定臨床科研能力的臨床專業(yè)應(yīng)用人才，我國于1998年開始設(shè)立臨床專業(yè)學(xué)位研究生學(xué)位[1]，而且招生數(shù)量逐年增長，隨著研究生的擴(kuò)招和培養(yǎng)模式的多樣化，心內(nèi)科專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)在某些方面存在問題，還需要努力改進(jìn)。

1.1臨床綜合能力欠缺 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育的目的是培養(yǎng)應(yīng)用型高層次臨床醫(yī)師，對(duì)專業(yè)學(xué)位研究生而言，主要是培養(yǎng)其臨床工作綜合能力[2]，臨床工作能力是一個(gè)綜合范疇，主要包括臨床思維能力、臨床技能及全面的專業(yè)知識(shí)。目前心內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力欠缺，直接影響其臨床工作的開展。

1.1.1臨床思維能力欠缺 對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生而言，臨床思維能力的培養(yǎng)至關(guān)重要，也就是把研究生培養(yǎng)成為"思考型"的專業(yè)人才，以提高他們臨床實(shí)踐能力[3]。目前專業(yè)學(xué)位研究生課程設(shè)置借鑒學(xué)術(shù)型研究生課程，大多數(shù)課程沿襲了學(xué)術(shù)型學(xué)位研究生課程，沒有臨床思維相關(guān)的系統(tǒng)的教程，導(dǎo)師和帶教團(tuán)隊(duì)也沒有對(duì)學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致專業(yè)學(xué)位研究生臨床思維能力欠缺。

1.1.2臨床技能不熟練 有很多心內(nèi)科專業(yè)學(xué)位的研究生畢業(yè)后沒有掌握心內(nèi)科最基本的技能，比如無法獨(dú)立完成簡單的冠狀動(dòng)脈造影及簡單的臨時(shí)起搏器植入技術(shù)，也無法在帶教老師指導(dǎo)下完成心包穿刺技術(shù)等心內(nèi)科最基本的技術(shù)，畢業(yè)后進(jìn)入臨床無法獨(dú)立完成上述臨床操作。而以上技術(shù)是現(xiàn)代心內(nèi)科專科醫(yī)師必須掌握的技能。

1.1.3專業(yè)知識(shí)不全面 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生在導(dǎo)師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐活動(dòng)。近年來，心內(nèi)科專業(yè)技術(shù)迅速發(fā)展，高新技術(shù)普遍應(yīng)用，專業(yè)技術(shù)分工更為精細(xì)，導(dǎo)師的研究方向、范圍和專長趨于窄而精，這無疑給專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)帶來困難[4]。在一些比較大中心，心內(nèi)科分冠心病、心率失常、高血壓等科室，往往學(xué)生在本專業(yè)臨床輪轉(zhuǎn)局限在導(dǎo)師所在科室，也會(huì)忽略研究生臨床基本功的培養(yǎng)，將其培養(yǎng)局限在自己的研究方向之內(nèi)，側(cè)重于單一技能和知識(shí)的培養(yǎng)而忽略了全面知識(shí)的和技能的培養(yǎng)，就有冠心病?？蒲芯可谡撐拇疝q時(shí)不知道什么是CRT、CRT-D。

1.2科研不能和臨床有機(jī)結(jié)合 臨床專業(yè)學(xué)位研究生應(yīng)從臨床實(shí)踐出發(fā)，結(jié)合臨床實(shí)踐提出科研問題，進(jìn)行相關(guān)臨床研究，從而提高臨床能力和科研能力，而目前很多專業(yè)學(xué)位研究生有很多時(shí)間并不是在臨床做臨床課題，很多時(shí)間在實(shí)驗(yàn)室做基礎(chǔ)研究，并不能很好地結(jié)合臨床，提高臨床實(shí)踐能力。

結(jié)合現(xiàn)狀，我們從以下幾個(gè)方面對(duì)心內(nèi)科專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)進(jìn)行探索。

2 臨床能力和科研思維培養(yǎng)互相促進(jìn)

2.1臨床能力培養(yǎng)

2.1.1臨床思維能力的培養(yǎng) 臨床思維的過程是運(yùn)用所掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)臨床診斷和治療在實(shí)踐中進(jìn)行積極思考，對(duì)所遇到的各種臨床現(xiàn)象給與合理的解釋，對(duì)面臨的各種問題做出正確合理的解決。所以，理論知識(shí)掌握就是基礎(chǔ)，沒有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，就無法完成診斷到治療的臨床思維過程，所以要掌握系統(tǒng)、完善的理論知識(shí)。

加強(qiáng)臨床資料分析能力的訓(xùn)練，擴(kuò)展臨床思維的基礎(chǔ)。臨床思維研究的對(duì)象是具體的患者，醫(yī)生要應(yīng)用自己所掌握的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，對(duì)患者的臨床資料及信息進(jìn)行深入全面分析，提取重要陽性信息和重要的具有鑒別意義的陰性信息，通過鑒別診斷，最后得出正確的診斷意見，從而得出正確的治療意見，并且查閱對(duì)該疾病診斷治療最新最前沿的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。我們應(yīng)當(dāng)首先培養(yǎng)研究生搜集臨床資料的能力。臨床資料的搜集包括病史、癥狀體征、流行病學(xué)資料、臨床檢查（包括病理、檢驗(yàn)、影像學(xué)資料等）、對(duì)于某些疑難疾病還要查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)。在大量的信息中提煉出有診斷價(jià)值的信息。比如對(duì)于一個(gè)胸痛懷疑"冠心病心絞痛"的患者，首先從患者的臨床癥狀入手，詳細(xì)詢問病史，發(fā)病情況，胸痛的特點(diǎn)。胸痛的特點(diǎn)包括八個(gè)方面：胸痛的部位、范圍、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、緩解方式、有無放射痛、伴隨癥狀，通過以上特點(diǎn)排除其他引起胸痛的其他疾病，比如主動(dòng)脈夾層、肺部疾病、心包疾病、消化系統(tǒng)疾病、縱膈及胸膜疾病。再結(jié)合患者的心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心臟B超、血清標(biāo)志物等臨床檢查，臨床危險(xiǎn)因素分析，基本可以做出診斷，但對(duì)于部分癥狀不典型的患者冠狀動(dòng)脈CTA、冠狀動(dòng)脈造影可以進(jìn)一步明確診斷。并對(duì)患者心絞痛進(jìn)一步分型，明確穩(wěn)定性心絞痛還是不穩(wěn)定型心絞痛非常重要，如果不穩(wěn)定心絞痛，藥物治療不能很好控制臨床癥狀，并且有血清標(biāo)志物異常，比如高敏肌鈣蛋白升高的患者需要盡早行PCI治療。要通過臨床教學(xué)查房方式、疑難病例討論、術(shù)前術(shù)后討論等方式引導(dǎo)研究生積極思考，培養(yǎng)研究生臨床思維能力，使得研究生能夠從復(fù)雜的臨床資料里提取出有診斷價(jià)值的信息。并使得研究生理論和臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，提高研究生臨床能力。

結(jié)合臨床實(shí)際問題培養(yǎng)研究生臨床思維能力。導(dǎo)師或帶教老師結(jié)合臨床提出臨床實(shí)際提出問題，讓學(xué)生獨(dú)立思考，尋找答案的過程也是臨床創(chuàng)思維能力培訓(xùn)的過程。最終在提高研究生臨床思維能力的同時(shí)也提高了研究生的解決問題的能力。指導(dǎo)教師要根據(jù)教學(xué)要求，設(shè)計(jì)出具有思考價(jià)值的臨床問題，對(duì)學(xué)生探索問題給予正確的指引及有價(jià)值的信息支持，讓研究生有明確的方向。鼓勵(lì)研究生就臨床所遇到的疑惑提出問題，指導(dǎo)學(xué)生查閱文獻(xiàn)資料，進(jìn)行探索。

2.1.2臨床技能的培養(yǎng) 專業(yè)學(xué)位研究生臨床技能的培養(yǎng)與臨床思維能力的培養(yǎng)同等重要，二者相輔相成，互相促進(jìn)，隨著介入技術(shù)的快速發(fā)展，有大部分心內(nèi)科醫(yī)師要從事心內(nèi)科介入診斷治療，比如冠心病患者冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)，冠脈內(nèi)支架植入技術(shù)，心律失?；颊呱漕l消融術(shù)、心內(nèi)電生理檢查技術(shù)，緩慢性心律失常的起搏器植入術(shù)，心衰患者心室再同步化技術(shù)，先天性心臟病介入封堵技術(shù)，經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣成形術(shù)等等。所以心內(nèi)科專業(yè)學(xué)位研究生在研究生期間臨床介入技能的培養(yǎng)非常重要，至少要在帶教老師的指導(dǎo)下可以熟練掌握動(dòng)靜脈穿刺技術(shù)及簡單的冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、臨時(shí)起搏器植入術(shù)、心包穿刺術(shù)，而且作為臨床考核的指標(biāo)，如果無法掌握上述技術(shù)，就不可能成為一個(gè)高素質(zhì)的心內(nèi)科?？漆t(yī)師。

2.1.3全面掌握專業(yè)知識(shí) 專業(yè)學(xué)位研究生不能只專注于導(dǎo)師的研究方向而忽視了本專業(yè)其他臨床知識(shí)，比如導(dǎo)師專業(yè)方向是冠心病，而將自己局限在冠心病領(lǐng)域，必須在心內(nèi)科各個(gè)科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)、定期全面考核，力求全面掌握心內(nèi)科知識(shí)。

2.2科研思維的培養(yǎng) 臨床型研究生的臨床培訓(xùn)是培養(yǎng)過程中的核心部分，然而科研培訓(xùn)也必不可少。要做到科學(xué)研究為臨床實(shí)際工作提供思路和解決方法，并指導(dǎo)臨床實(shí)踐。所以，在臨床實(shí)踐中，注重科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，善于發(fā)現(xiàn)并解決問題，是心血管內(nèi)科專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)的一大任務(wù)，有待進(jìn)一步加強(qiáng)。只重視臨床培訓(xùn)，而忽略科研思維的培養(yǎng)，這樣畢業(yè)的臨床型研究生必然質(zhì)量不高。只有臨床和科研并舉，才能培養(yǎng)出高素質(zhì)的心內(nèi)科專科醫(yī)師。

2.2.1科研選題以臨床研究為中心 科學(xué)研究工作本質(zhì)上是一個(gè)不斷提出問題和解決問題的過程，選題是科研工作的真正起點(diǎn)[6]。臨床實(shí)踐中也蘊(yùn)藏著很多的科學(xué)問題，而且臨床型研究生平時(shí)在工作中就掌握著很多臨床資源，以臨床研究為中心的科研選題不僅可以更貼近臨床需求，而且也可以使研究生在臨床診治工作的同時(shí)完成課題中患者資料收集和隨訪等工作。臨床研究更貼近臨床，對(duì)臨床指導(dǎo)意義更大，比如哥德堡試驗(yàn)、TNT試驗(yàn)等心內(nèi)科一些比較有名的臨床研究，給臨床指南的制定提供了有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

我們可以根據(jù)研究生的具體實(shí)際情況設(shè)定相關(guān)臨床研究，既可以是高質(zhì)量的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，也可以指導(dǎo)學(xué)生設(shè)計(jì)Meta分析，回顧性分析。范圍可以涉及急性心肌梗死、心絞痛、慢性心力衰竭、高血壓以及起搏器植人患者的運(yùn)動(dòng)心肺功能評(píng)價(jià)和康復(fù)治療研究；各種抗心律失常藥物、高血壓藥物等的臨床藥理研究：復(fù)雜心律失?；颊叩氖中g(shù)治療效果評(píng)估和預(yù)后評(píng)價(jià)系統(tǒng)研究等。事實(shí)證明，以臨床研究為中心的科研選題不僅可以提高臨床型研究生的工作效率、協(xié)調(diào)科研工作和臨床培訓(xùn)之間的矛盾。而且只要選題得當(dāng)，符合臨床需求并具有一定創(chuàng)新性，這樣的臨床研究就具有較大的科學(xué)意義。

2.2.2導(dǎo)師管理 在研究生培養(yǎng)過程中，導(dǎo)師的作用至關(guān)重要[7]。目前我國研究生導(dǎo)師配置模式基本上仍是單導(dǎo)師制，或輔以第二研究生導(dǎo)師，研究生課題設(shè)計(jì)和實(shí)施質(zhì)量主要取決于導(dǎo)師的個(gè)人研究方向和研究能力。然而心內(nèi)科專業(yè)學(xué)位研究生主要培養(yǎng)高層次的臨床專科人才，要求學(xué)生在熟練掌握本專業(yè)知識(shí)外還要掌握其他相關(guān)臨床專業(yè)的知識(shí)，所以研究生的培養(yǎng)往往需要不同學(xué)科領(lǐng)域、不同專業(yè)背景的導(dǎo)師運(yùn)用各自的理論、思維、觀念、技術(shù)和方法協(xié)同合作，以克服或減少研究生科學(xué)研究中的狹隘性。因此，以科室為中心，建立了導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)，集體管理心內(nèi)科所有臨床型研究生。導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)由心內(nèi)科不同專業(yè)組的專家教授組成。從課題的選題設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)查閱、查新報(bào)告、開題報(bào)告開始，即由科室統(tǒng)一安排。所有研究生導(dǎo)師都參加討論，并請(qǐng)流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)教授參與，結(jié)合臨床問題和學(xué)科前沿、流行病學(xué)知識(shí)，從科學(xué)性、創(chuàng)新性、可行性和是否符合倫理要求等方面全面評(píng)估，制定出合理的科研方案。導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)管理有益于研究生拓寬視野、博采眾長。養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S和求實(shí)的科研態(tài)度，有益于研究生全面提高創(chuàng)新能力和綜合素質(zhì)。

2.2.3學(xué)科交叉培養(yǎng) 當(dāng)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展越來越呈現(xiàn)出多學(xué)科相互交叉、相互滲透、高度綜合以及系統(tǒng)化、整體化的趨勢(shì)，學(xué)科交叉已經(jīng)成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的時(shí)代特征。培養(yǎng)學(xué)科交叉、高層次的復(fù)合型人才，是促進(jìn)不同學(xué)科的交叉、融合，促進(jìn)新學(xué)科生長點(diǎn)的發(fā)育與獲得重大突破性科研成果的重要基礎(chǔ)[8]。在臨床型研究生的培養(yǎng)方面學(xué)科交叉顯得更為重要。比如冠心病的發(fā)病與代謝性疾病密切相關(guān)，相輔相成，比如糖尿病是冠心病的等危癥，是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，甲狀腺功能減退、血尿酸異常都是冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素。又比如對(duì)于冠心病急性心肌梗死的患者我們可以和血液科聯(lián)合，進(jìn)行干細(xì)胞移植研究。

總之，可以跟我們所研究的課題相關(guān)的專業(yè)進(jìn)行合作，互相融合，進(jìn)行交叉研究，從而拓展我們的科研視野。學(xué)科交叉培養(yǎng)既有利于臨床問題的深入探討，又有利于基礎(chǔ)科研成果的臨床轉(zhuǎn)化。研究生在學(xué)科交叉培養(yǎng)中既可以加強(qiáng)科研思維訓(xùn)練、掌握科研方法，又能夠加深對(duì)臨床疾病發(fā)病機(jī)制的理解，拓寬科學(xué)視野。

綜上，臨床型研究生的培養(yǎng)一直面臨著很多挑戰(zhàn)，他們不僅需要成長為優(yōu)秀的臨床醫(yī)師，而且還要具備較強(qiáng)的科研能力，在臨床能力提高和科研工作投入之間存在不少困難和矛盾。盡管如此，只要在滿足大綱要求情況下根據(jù)各學(xué)科特點(diǎn)，采用合適的培養(yǎng)模式和培養(yǎng)方法，充分調(diào)動(dòng)研究生的主觀能動(dòng)性。就一定能夠培養(yǎng)出兼?zhèn)涑錾R床能力和科研能力的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生。

參考文獻(xiàn)：

[1]國務(wù)院學(xué)位委員會(huì)，關(guān)于開展臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試點(diǎn)工作的同知[J].學(xué)位與研究生教育，2002（3）：45.

[2]廖啟靜，胡瑞敏.臨床能力是臨床專業(yè)學(xué)位的核心[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2000，（1）.

[3]楊孫青，陳麗萍.關(guān)于醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床思維能力培養(yǎng)的思考[J].吉林省教育學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，05（29）：59-60.

[4]蔡行健，劉振全，賀祥.淺談臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力培養(yǎng)[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2006 Jun；13（3）：239-240.

[5]何蓉，孫麗杰，張富春.臨床與科研并進(jìn)提高專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量[J].，學(xué)位與研究生教育，2013，11：16-18.

[6]李玉英，陳楓，錢桂生，等.全軍呼吸內(nèi)科研究生教育國際化探索及經(jīng)驗(yàn)[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（11）：1334-1336.

[7]王寒峰，鄭玉建.我國研究生創(chuàng)新教育的探索與實(shí)踐[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（1）：100-103.

[8]高磊，彭大銀，趙文華.學(xué)科交叉研究生培養(yǎng)研究綜述及思考[J].研究生教育研究，2011（3）：26-30.

編輯/周蕓霏