金獻(xiàn)萍+李金蓮

心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，它通過發(fā)出一定形式的電脈沖刺激心臟，使之激動(dòng)和收縮，即模擬正常心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙[1]。起搏器電極導(dǎo)線脫位及微脫位是永久起搏器植入術(shù)后的并發(fā)癥之一。由于被動(dòng)電極存在易脫位的特點(diǎn)，臨床上逐漸使用主動(dòng)固定電極取代被動(dòng)電極。有國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)主動(dòng)固定電極脫位率為0.90%，均發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)[2]，但術(shù)后3年多主動(dòng)固定電極脫位國內(nèi)外罕見報(bào)道。本文將就此特殊病例分享護(hù)理心得。

1 臨床資料

患者，男，34歲，因"胸悶3年余"于2016年1月12日步行入院。病史特點(diǎn)及入院時(shí)情況：患者自訴3年多前因"①亞急性病毒心肌炎；②III度房室傳導(dǎo)阻滯，室性逸搏心律；③高血壓病"行心臟永久起搏器植入術(shù)，術(shù)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，規(guī)律門診復(fù)查提示起搏器功能良好，3 d前門診復(fù)查心電圖示竇性心律，心室起搏心律，可見部分起搏信號(hào)后QRS波群脫落，擬"心臟永久起搏器術(shù)后"收入院。追溯病史，患者自訴1個(gè)月前購買跑步機(jī)在家中自行鍛煉，每日數(shù)次，跑步30～60min/次。

入院查體：T：36.5℃，P：85次/min，R：20次/min，BP：171/103 mmHg，神志清，心界正常，心率85次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，余未見異常。胸片：心影增大，心臟起搏器安裝術(shù)后。入院心電圖：竇性心律+起搏心律。入院診斷：①心律失常III度房室傳導(dǎo)阻滯伴逸搏心律心臟永久起搏器植入術(shù)后電極移位；②高血壓??；③高脂血癥。

入院后予完善相關(guān)檢查，2016年1月14日行永久起搏器電極更換術(shù)，術(shù)前常規(guī)備皮；術(shù)中配合醫(yī)生更換右心室起搏器電極，手術(shù)順利；術(shù)后臥床24 h，切口予1 kg沙袋壓迫囊袋6 h，按醫(yī)囑予抗感染、降壓、控制心室率等對(duì)癥治療，2016年1月18日拆線出院。出院時(shí)情況：患者未訴不適，生命體征平穩(wěn)，心律齊，術(shù)口敷料干燥，無明顯滲出。

2 主要護(hù)理問題

2.1起搏器帶動(dòng)不良，與電極移位有關(guān) 造成電極脫位的原因包括：電極的物理性能、患者的年齡、疾病對(duì)心腔結(jié)構(gòu)和心肌的影響、劇烈活動(dòng)，又或者手術(shù)操作者的自身水平達(dá)不到。本病例中追溯病史認(rèn)為電極脫位主要與劇烈運(yùn)動(dòng)有關(guān)。

2.2知識(shí)缺乏，與缺乏起搏器術(shù)后活動(dòng)鍛煉知識(shí)有關(guān) 本病例中患者為青年男性，依從性較好，能按醫(yī)囑定時(shí)復(fù)查，但對(duì)起搏器的認(rèn)識(shí)不足，在家中進(jìn)行劇烈的運(yùn)動(dòng)，可能會(huì)對(duì)電極產(chǎn)生牽拉作用而引起電極移位。

3 護(hù)理措施

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1病情觀察 加強(qiáng)巡視，巡視1次/h，嚴(yán)密觀察病情變化，注意心律、心率、血壓的變化，重視患者主訴，主動(dòng)詢問患者，若有胸悶、頭暈、黑蒙等癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，同時(shí)做心電圖檢查及起搏調(diào)試，觀察起搏功能，做到發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告處理。

3.1.2安全護(hù)理 此類患者為跌倒/墜床高?；颊?， 應(yīng)做好預(yù)防跌倒/墜床的安全措施，首先進(jìn)行預(yù)防患者跌倒/墜床告知，采取相關(guān)預(yù)防措施：囑患者在有人陪護(hù)下方可離床活動(dòng)；改變體位遵守三部曲：平躺30 s、坐起30 s、站立30 s，再行走；頭暈時(shí)應(yīng)在床上休息；如廁或淋浴時(shí)有需要幫助時(shí)使用緊急呼叫器；取得患者及家屬理解及配合。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1術(shù)后立即進(jìn)行心電圖檢查，觀察起搏感知是否良好，予心電監(jiān)護(hù)6 h，觀察心率、心律的變化，該患者的起搏基本頻率60次；休息頻率50次/min，若心室率低于45次/min應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，警惕阿斯綜合癥的發(fā)生，即時(shí)給予提高心室率或恢復(fù)心跳的措施。詢問患者胸悶癥狀較術(shù)前是否緩解或消失，注意有無心悸、頭暈、脈搏短促等表現(xiàn)，警惕電極脫位。

3.2.2活動(dòng)指導(dǎo)，術(shù)后6 h可下床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免術(shù)側(cè)肢體高舉外展、甩手等大幅度活動(dòng)，特別強(qiáng)調(diào)避免術(shù)側(cè)肢體持續(xù)、劇烈的牽拉活動(dòng)，可選擇低強(qiáng)度活動(dòng)的體育鍛煉如散步、慢跑、打太極等，以防止脈沖發(fā)生器和導(dǎo)線發(fā)生移位。

3.2.3保持良好的生活規(guī)律，戒煙酒，保持樂觀心態(tài)，清淡飲食，不宜過飽，保證充足的睡眠。告訴患者堅(jiān)持服藥的重要性，堅(jiān)持服用高血壓藥。術(shù)后1、3、6個(gè)月及每6個(gè)月進(jìn)行起搏器程控功能檢查。

3.2.4術(shù)后教會(huì)患者自我觀察病情，若傷口出現(xiàn)發(fā)熱疼痛或者有液體流出，有頭暈、心悸、黑蒙、暈厥等癥狀應(yīng)及時(shí)就診。自測脈搏是監(jiān)測起搏器工作情況既簡單又有效的方法，應(yīng)教會(huì)患者。監(jiān)測脈搏最好在每日清晨醒來或靜坐15 min后測量并記錄，橈動(dòng)脈位置淺表、干擾少而且易定位，是成年人常用的監(jiān)測脈搏部位?；颊叩钠鸩绢l率60次/min，休息頻率50次/min，若脈搏低于45次/min應(yīng)立即電話聯(lián)系醫(yī)生或在家屬陪同下到醫(yī)院就診。

3.2.5應(yīng)隨時(shí)攜帶醫(yī)院發(fā)放的心臟起搏器植入卡，上面注明患者姓名、植入時(shí)間、型號(hào)及醫(yī)院，當(dāng)發(fā)生意外時(shí)能得到及時(shí)的幫助和救護(hù)。發(fā)生不適時(shí)盡早與醫(yī)生聯(lián)系。若乘坐飛機(jī)需要安全檢查時(shí)應(yīng)出示起搏器植入卡以證明。若安裝的起搏器有夜間心跳變慢的功能，當(dāng)患者到訪的國家與原居住地有時(shí)間上的差異，在出行前應(yīng)到醫(yī)院進(jìn)行起搏器功能調(diào)試。若有突發(fā)事件時(shí)，心臟起搏器植入卡使醫(yī)務(wù)人員了解患者的資料以做出正確的判斷。

3.2.6心臟起搏器是一種精細(xì)的電子儀器，避免外界電磁干擾。家用電器不會(huì)對(duì)起搏器有影響，移動(dòng)通訊設(shè)備距離15 cm以外是安全的，應(yīng)避免將磁鐵貼近起搏器。

4 討論

在心臟起搏器廣泛應(yīng)用于緩慢型心律失常的今天，主動(dòng)固定電極的使用使電極脫位的發(fā)生率明顯降低，電極脫位以植入術(shù)后近期發(fā)生為主[2]。Harcombe AA等研究發(fā)現(xiàn)永久性心臟起搏器植入術(shù)后晚期并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%，大部分是由侵蝕和感染引起的[3]。術(shù)后3年多因跑步導(dǎo)致的主動(dòng)電極脫位國內(nèi)外罕見報(bào)道。國內(nèi)外多個(gè)研究顯示，電極的脫位與電極固定不牢固、外界的持續(xù)牽拉力、"旋弄綜合征"、肌小梁退化、劇烈活動(dòng)等有關(guān)。

Arroyo ER等認(rèn)為主動(dòng)固定電極通過旋出的彈簧擰人心肌內(nèi)，組織被吸附在電極內(nèi)，但電極本身并未像被動(dòng)電極一樣深入組織并被組織包裹。如果心腔尤其是心房內(nèi)的電極弧度過小，或局部電極結(jié)扎固定不牢，外界的持續(xù)牽拉力容易引起主動(dòng)固定電極的遠(yuǎn)期脫位[4]，護(hù)理上除做好患者圍手術(shù)期護(hù)理外，應(yīng)重視對(duì)并發(fā)癥的觀察，注重患者術(shù)后的宣教及出院指導(dǎo)，特別強(qiáng)調(diào)避免術(shù)側(cè)肢體持續(xù)、劇烈的牽拉活動(dòng)，有可能降低此類患者電極脫位的風(fēng)險(xiǎn)。

應(yīng)根據(jù)患者的年齡和文化程度進(jìn)行詳細(xì)的指導(dǎo)，最好能提供書面的出院指導(dǎo)，對(duì)注意事項(xiàng)應(yīng)重點(diǎn)交代，教會(huì)患者如何自我觀察病情，真正做好術(shù)后隨訪工作。此外，建議提供信息互通平臺(tái)（如：起搏器Q群、起搏器微信群、定期舉辦起搏器相關(guān)知識(shí)講座等），以便及時(shí)了解患者情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

參考文獻(xiàn)：

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[2]張航，胡作英，肖平喜，等.主動(dòng)固定電極導(dǎo)線脫位的臨床特點(diǎn)及處理措施[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2013，26（3）：280-282.

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編輯/金昊天