童麗清+林玉燕+徐惠珠

摘要：目的 探討橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折行外支架結合克氏針固定術患者圍手術期的護理。方法 通過對32例橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折行閉合復位外支架結合克氏針固定術患者實施?？谱o理。結果 通過?？谱o理，指導患者進行有效的功能鍛煉，取得良好的效果，患者得到良好的功能恢復。結論 合理的?？谱o理有利于提高該患者的療效，恢復良好的功能。

關鍵詞：橈骨遠端骨折；手術；護理

橈骨遠端骨折是臨床常見的骨折，約占全身骨折的6.7%[1]，多發(fā)于中老年人，女性多于男性。臨床上對于關節(jié)外或關節(jié)內的無移位的橈骨遠端骨折或雖有移位但移位較輕，常可經(jīng)手法整復石膏或夾板固定得到滿意的復位和固定，大多可以得到滿意的功能恢復。但對于不穩(wěn)定性骨折，治療時機、手術選擇及圍手術期護理不當，常出現(xiàn)橈骨短縮及骨折再移位，導致骨折畸形愈合，腕關節(jié)功能障礙，給患者造成了許多生活上的不便。按照 Jupiter等[2]對于橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的描述，入選標準為符合以下至少1項者：①橈骨遠端背側或掌側皮質粉碎，關節(jié)面移位大于2 mm；②掌傾角向背側傾斜超過 20～25°；③橈骨短縮大于5 mm；④關節(jié)內粉碎骨折；⑤復位后不穩(wěn)定，易發(fā)生再移位。對2013年1月～2015年1月，我科收治32例橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折行外支架結合克氏針固定術的患者實施?？谱o理，取得滿意效果?，F(xiàn)將護理體會報告如下：

1臨床資料

本組32例橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折，其中男20例，女12例，年齡27～80歲，平均47.5歲。左側15例，右側19例。新鮮閉合性骨折25例，開放性骨折5例，陳舊性骨折2例，1例合并正中神經(jīng)損傷，1例合并尺神經(jīng)損傷。Colles骨折29例，Smith骨折2例，Barton骨折1例。受傷后手術時間1 h～18 d，平均3.7 d。拆除支架時間33 d～56 d，平均43.2 d。

2圍手術期的護理特點

2.1術前觀察和護理

2.1.1患者基礎生命征及全身情況的評估 患者入院時首先要測量其體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察神志及全身狀況，是否同時合并其他部位的損傷。要詢問患者是否在受傷前即患有基礎疾病，如高血壓，糖尿病等慢性疾病，如有要及時告知主管醫(yī)師，以得到及時的處理，避免發(fā)生并發(fā)癥。

2.1.2患肢末梢的感覺和血運、活動情況 在對患者的生命體征及全身狀況得到較全面的了解后 ，要重點觀察患肢的情況，往往患者腕部有畸形、腫脹 ，患者因疼痛不敢活動患肢，常常用健側手扶著患肢的手和腕部，這時要注意觀察患者患肢是否有開放性傷口。還要特別注意觀察其末梢的感覺和血運及活動情況，協(xié)助醫(yī)師檢查患者是否有合并神經(jīng)損傷的征象，該病以正中神經(jīng)損傷為多見，偶有合并尺神經(jīng)損傷，因此種損傷都有牽拉或刺激傷，往往能逐漸恢復，故應告知患者，打消其心理顧忌，對治療建立信心。

2.1.3術前需做好全身狀況評估，督促完善術前各項檢查，并做好一般手術前常規(guī)護理和疼痛管理。

2.2術后護理

2.2.1體位護理 患者返回病房時，麻醉尚未恢復，患肢擺放不能自如。此時護士應幫助患者將患肢放置在軟枕上，軟枕應高于心臟水平 20～30 cm，以利于靜脈回流，改善末梢循環(huán)狀況，減輕肢體腫脹，增加患者舒適度，減輕傷口疼痛。

2.2.2觀察患肢血運、感覺及活動情況 患者術后均有不同程度的肢體腫脹 ，故重點觀察患肢血運情況，警惕前臂筋膜間隔綜合征的發(fā)生。觀察患肢有無麻木感，疼痛有無異常和手指活動有無障礙等征兆，觀察皮膚有無青紫蒼白。術后麻醉消退后應注意檢查患肢食指伸肌腱情況，排除術中肌腱的醫(yī)源性損傷。

2.2.3觀察傷口及外支架情況 術后應注意查看傷口有無滲血，保持手術傷口外敷料清潔干燥，注意針道的護理。行傷口換藥，應嚴格按無菌操作原則，觀察針眼處有無分泌物及局部皮膚紅腫情況，如滲出較多，應及時更換敷料，3～7 d后外固定支架針眼處若出現(xiàn)紅腫、疼痛、伴體溫升高， 是針眼感染征兆， 應及時通知醫(yī)生處理。出院后直至拆除支架，每周針眼清潔換藥1次。同時應避免支架碰撞導致固定松動、折端再移位等不良事件發(fā)生。

2.2.4功能鍛煉 麻醉消退后即可指導患者行患肢抓握拳鍛煉，并活動肩、肘關節(jié)。1 w后可行不負重的肘關節(jié)屈伸功能訓練，以患者可以耐受疼痛為度。2 w后行肩關節(jié)擺動訓練，每組30～50次，3組/d。3 w后指導患者行骨折端無痛的肩關節(jié)加大前屈及加大外展的爬墻訓練，幅度由小到大；40 d后視情況可以解除外固定支架；47 d后可進行主動的腕關節(jié)屈曲、背伸、橈尺側偏、前臂旋前、旋后鍛煉，每個動作每組各訓練30～50次，3組/d；同時應囑患者避免患肢負重至少2個月。

2.2.5 術后飲食護理 骨折的愈合過程，是一個"瘀去、新生、骨合"的過程。骨折患者應根據(jù)骨折愈合的早、中、晚三個階段，根據(jù)病情的發(fā)展，配以不同的食物，以促進血腫吸收或骨痂生成。早期因受傷部位瘀血腫脹，經(jīng)絡不通，氣血阻滯，故治療上應以活血化瘀，行氣消散為主。食療配以"祛瘀生新湯"服用，1劑/d。中期因瘀腫大部分吸收，故治療上宜和營止痛、祛瘀生新、接骨續(xù)筋為主，飲食上應適當予高營養(yǎng)補充以滿足骨痂生長的需要，補給更多的維生素A、D，鈣及蛋白質，食療可用"木瓜粥"進食。后期骨折部瘀腫基本吸收，已經(jīng)開始有骨痂生長，此為骨折后期。治宜補益肝腎、氣血，以促進更牢固的骨痂生成，食療可用"枸杞墨魚烏雞湯"。

2.2.6出院指導 加強家庭康復指導，應向患者及家屬明確交代術后4～6 w后可以視情況取除外固定支架，但必須遵醫(yī)囑執(zhí)行以掌握好拆除支架的時機。同時應提醒患者注意按時復診，以便定期針眼換藥。

3體會

對于需手術治療的橈骨遠端骨折，一般見于中老年人和高能量損傷的年輕人，接診后要首先注意是否為多發(fā)傷，要首先觀察其生命體征是否平穩(wěn)；術前、術后都要注意觀察末梢的感覺和血運及活動情況，同時要及時給予患者心理疏導 ，術后要鼓勵和引導患者早期正確的進行功能訓練 ，使患者更快的最大限度的恢復肢體的功能。外支架固定常見的并發(fā)癥是針道感染，本組病例中僅一例發(fā)生針道感染，感染幾率較低。術后應注意針眼護理，加強清潔換藥，并避免辛辣食物。

參考文獻：

[1]王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M].第三版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：659.

[2]Emrah Kemal，Sahin，Ahmet，et al.Comparison of proximal femoral nail antirotation （PFNA） with AO dynamic condylar screws （DCS） for the treatment for unstable peritrochanteric femoral fractures[J].European journal of orthopaedic surgery & traumatology ： orthopédie traumatologie，2014，24（3）：347-352.編輯/丁一