他山之石可以攻玉—中國醫(yī)生眼中的德國醫(yī)療制度之公立私立醫(yī)院的區(qū)別

采訪整理/臻熙 編輯/天下

他山之石可以攻玉—中國醫(yī)生眼中的德國醫(yī)療制度之公立私立醫(yī)院的區(qū)別

采訪整理/臻熙 編輯/天下

茅屆齊

醫(yī)學(xué)碩士。上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院普外科血管外科專業(yè)組副主任醫(yī)師、亞洲血管外科學(xué)會會員。

專家門診時間：周一上午、周三上午

2016年，茅屆齊醫(yī)生去德國進(jìn)修，和德國醫(yī)生朝夕相處，切身體會到一些德國醫(yī)療制度的特色。本刊有幸采訪到茅醫(yī)生，請他和大家一起分享德國特色的醫(yī)療服務(wù)，亦希望先進(jìn)的醫(yī)療制度對我國的醫(yī)療改革能有所借鑒。

《科學(xué)生活》：您在德國進(jìn)修的這段時間，除了學(xué)習(xí)德國先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)之外，還切身體會到了德國的醫(yī)療制度。那么，他們的醫(yī)療制度有什么特色，請您和我們的讀者朋友們分享一下。

茅醫(yī)生：德國政府每年的社會醫(yī)療保險投入占到整個國民生產(chǎn)總值（GDP）的20%以上。這在歐洲還不是最高的，在歐洲，醫(yī)療投入最多的是北歐，像挪威、瑞典這些國家，醫(yī)療投入大概占到GDP的30%；而像法國、意大利等國在醫(yī)療方面做得還不是很好。從整個歐洲的醫(yī)療制度來說，越往北越好，德國醫(yī)療投入是介于西歐和北歐之間的水平。

德國的醫(yī)療體系也分為公立和私立兩個層面。公立醫(yī)院的醫(yī)療覆蓋面非常廣，可以覆蓋到每個人，但覆蓋的厚度（福利）也是和投入相適應(yīng)的。不可能說既覆蓋到每一個人而覆蓋的厚度又非常高，那有限的財力肯定是無法實現(xiàn)的，這是一個現(xiàn)實問題。德國醫(yī)院也有公立、私立的差別，但是公立醫(yī)院與私立醫(yī)院的區(qū)別不是醫(yī)療質(zhì)量的差距，不是說私立醫(yī)院的醫(yī)療水平比公立醫(yī)院高出多少，客觀地說，兩者的醫(yī)療質(zhì)量相差無幾。很多公立醫(yī)院也有私立的部門，就是特需這一塊，這方面和我們國家有些相似。

《科學(xué)生活》：既然在醫(yī)療治療方面，公立醫(yī)院和私立醫(yī)院相差無幾，面對如此之高的醫(yī)療費(fèi)用，人們?yōu)楹螘x擇私立醫(yī)院？私立醫(yī)院的優(yōu)勢具體體現(xiàn)在哪些方面呢？

茅醫(yī)生：私立醫(yī)院的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在兩個方面：一個是病房的環(huán)境會有所差別；另一個是患者等待的時間會明顯縮短。而不是像人們想象那樣：在私立醫(yī)院就可以找到非常好的醫(yī)生幫我開刀，而公立醫(yī)院的醫(yī)生都非常差。在美國，私立醫(yī)院與公立醫(yī)院的醫(yī)生的可能會有較明顯的差別，而在德國我看到的情況并不是這樣的。

我所在的醫(yī)院是德國柏林的洪堡醫(yī)院，我之所以體會比較深是因為這個醫(yī)院既有公立的部門，也有VIP部門。VIP部門在德國叫舒適病房，類似我們的特需病房。洪堡醫(yī)院的舒適病房的規(guī)模是比較大的，舒適病房的床位也有200多張。公立部門和舒適病房的醫(yī)生也是同樣的醫(yī)生，這一點(diǎn)和我們這邊也很相似。同樣的醫(yī)生，既看舒適病房的患者也會看普通病房的患者。當(dāng)然，在處理特需患者時可能會稍許上心一些，但上心的內(nèi)容也未必就是醫(yī)療這一塊。我覺得德國醫(yī)生對普通病房的患者和舒適病房的患者在醫(yī)療服務(wù)水平上都是差不多的，而對舒適病房的患者更多的是考慮手術(shù)的緊湊性，因為舒適病房的患者都是自費(fèi)的，所以，醫(yī)生會盡量縮短一些等待時間，并可以保證主任醫(yī)生或者接診的醫(yī)生每天都會去看望患者，關(guān)心患者的病情，并保證與患者有一定的溝通時間。所以舒適病房患者手術(shù)和檢查的時間都會安排得更緊湊一些。

同時，醫(yī)院的伙食稍有差異。在公立的部門里面，是醫(yī)院的供餐；在舒適病房，有專門的自助餐廳，甚至患者有需要還可以點(diǎn)餐。

《科學(xué)生活》：德國醫(yī)生是如何分等級的？我們知道，我們的醫(yī)生分為住院醫(yī)生、主治醫(yī)生、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師，德國醫(yī)生的分級是不是也和我們的大同小異？

茅醫(yī)生：中德兩國的醫(yī)生等級還是有些相似的。在德國，醫(yī)生分為四個等級，最低的一層是助理醫(yī)生，這類醫(yī)生是不能在外面單獨(dú)執(zhí)業(yè)的，也不能在外面獨(dú)立主刀做手術(shù)。這一級上面是?？漆t(yī)生，有資格獨(dú)立執(zhí)業(yè)，可以在外面獨(dú)立開診所，在醫(yī)院里面可以獨(dú)立地收患者，可以獨(dú)立地開刀，是真正的醫(yī)生。再往上面一個層次是高級醫(yī)生，相當(dāng)于我們這邊的副主任醫(yī)生，比一般的醫(yī)生的資歷要深一點(diǎn)。最上面一個層次叫主任醫(yī)生，但這個主任醫(yī)生和我們這邊的主任醫(yī)生略有不同，我們一個科室里面可以有很多的主任醫(yī)生，而在德國，每個科室只有一個主任醫(yī)生，相當(dāng)于我們的科主任。

所以，德國醫(yī)生大多數(shù)人在退休的時候，要么是高級醫(yī)生，要么是專科醫(yī)生。我碰到過的一些年資非常高的、年紀(jì)比較大的醫(yī)生，其實也就是個專科醫(yī)生。就是說，在德國，這種層級的觀念不是特別強(qiáng)，不是說醫(yī)生們都要升上去，一定要做高級醫(yī)生，而是醫(yī)生們可以按照自己的興趣愛好工作、生活。有的醫(yī)生覺得看看病就蠻好，那么就安心看病，也沒有必要一定要升到高級醫(yī)生。

《科學(xué)生活》：大家普遍認(rèn)為，在西方，醫(yī)生是個高收入的職業(yè)，您和德國醫(yī)生相處了那么長時間，可否和我們透露一下德國醫(yī)生的收入？是不是真的像傳說中的那么高？

茅醫(yī)生：我的外籍導(dǎo)師告訴我，其實，他們德國醫(yī)生的收入并不是很高。當(dāng)然，醫(yī)生的層級和收入也有一定的關(guān)系，我這個數(shù)字不一定非常準(zhǔn)確。一般來說，助理醫(yī)師的月薪在兩千歐元出頭，折合人民幣在一萬五左右；做到?？漆t(yī)生，年薪大概可以拿到4萬歐元；再往上，做到高級醫(yī)生，可以拿到6～10萬歐元的年薪；到主任醫(yī)師，每個科室也只有一個，年薪可以拿到12萬歐元以上。當(dāng)然，主任醫(yī)生的考核是根據(jù)業(yè)績，如科室給醫(yī)院創(chuàng)造的價值等都與收入有關(guān)。所以，在一個科室里面，科主任更像一個boss（老板），但是他們不會把經(jīng)濟(jì)利益放在第一位。

很多高級醫(yī)生，他們的醫(yī)療水平是能夠達(dá)到主任醫(yī)生的水平的，但是很多人不愿意做主任醫(yī)生，因為他們不愿意花心思去做經(jīng)營、管理方面的事情?？偟膩碚f，醫(yī)生們收入的差距不是很大，表面可能有兩倍左右的差距，這里面的稅費(fèi)也是很厲害的，它在很大程度上調(diào)節(jié)和平衡了醫(yī)生的收入差別。比如說，一個一直帶著我做手術(shù)的醫(yī)生，年齡還比我小兩三歲，大概三十七八歲的樣子，他和我說，他的收入有一半都交稅了。這樣算來，就算你能拿個八九萬，除去交稅，真正到手也只有四萬多了；而收入相對少的醫(yī)生，他們交的稅也少，所以，綜合來看，醫(yī)生們拿到手的收入差別就不是很大了。

在德國，不光是醫(yī)生，所有行業(yè)都是這樣，通過稅收實現(xiàn)了大家總的收入差別的縮小。所以，社會的競爭沒有那么激烈，大家壓力就沒有那么大，社會就會很穩(wěn)定。人們的抱怨很少，“紅眼病”也比較少，這一點(diǎn)很值得我們國家去借鑒。

《科學(xué)生活》：整個國家收入的差別不大除了減少了很多社會矛盾以外，對醫(yī)患關(guān)系是不是也會起到緩和的作用？老百姓對本國的醫(yī)生和醫(yī)療制度的認(rèn)可度怎樣？

茅醫(yī)生：在德國，只要有一個固定的職業(yè)，大家收入的差別就比較小。這個社會矛盾小了以后，體現(xiàn)在醫(yī)院里面就是醫(yī)患矛盾也會少很多。

在德國，老百姓認(rèn)為，普通人和醫(yī)生的收入差別也不大。老百姓不會覺得“我那么窮，醫(yī)院醫(yī)生還拼命壓榨我的錢”。再加上，德國醫(yī)療保險的覆蓋又比較廣，舉個例子，老百姓住院，不管你患的是什么樣的病，接受什么樣的治療，每人每天只需支付10歐元。這樣，老百姓是相當(dāng)有安全感的，不用擔(dān)心生病治不起。當(dāng)然，如此安心的住院醫(yī)療制度，也會出現(xiàn)有些患者喜歡住在醫(yī)院里不愿走的現(xiàn)象。但是，他們的這種不愿意走更多的是患者內(nèi)心的想法，醫(yī)生如果讓走他們還是會走的，患者可能會和醫(yī)生說些道理，比如，“我這里還有點(diǎn)疼”等說辭，而不是無理取鬧。

在德國，病床的床位也是很緊張的。德國醫(yī)療的廣覆蓋，一方面公立醫(yī)院、私立醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量上沒有顯著差別，但同時，公立醫(yī)療在病房床位提供的數(shù)量有限，所以會出現(xiàn)雖然住公立醫(yī)院不貴，但是卻無法入住的情況。在歐洲這些國家里，德國醫(yī)療的檢查、住院的等待時間已經(jīng)算是比較短的了。

在德國，看病采取的是預(yù)約制，不是說我今天看了病就馬上可以住進(jìn)醫(yī)院。拿我們血管外科為例，門診也是采取預(yù)約制。比如你7月份打算看病，一般來說可以預(yù)約到9月份來看。就是說雖然不能很快看到，但等待的時間也不會太離譜，所以，老百姓也都是可以接受。相對來說，提供的醫(yī)療資源也還是比較充足的。

《科學(xué)生活》：在中國，以上海為例，三甲醫(yī)院總是人滿為患，醫(yī)生們?yōu)榱四軒透嗳丝瓷喜∫卜浅Ｐ量?，但“排隊幾小時，看病幾分鐘”的事實又讓患者不買醫(yī)生的賬。在德國，他們是如何處理這樣的問題的？對醫(yī)生的考核標(biāo)準(zhǔn)會不會和看了多少患者、開了多少檢查、做了多少手術(shù)、開了多少藥直接掛鉤？

茅醫(yī)生：醫(yī)院對醫(yī)生的考核，績效里面也包括了患者周轉(zhuǎn)的效率，也因此避免了醫(yī)生的消極怠工。但肯定不會把醫(yī)生看多少患者、賺多少錢與醫(yī)生的績效考核直接掛鉤。絕對不可能把醫(yī)生創(chuàng)造多少經(jīng)濟(jì)效益和賺多少錢掛鉤，因此也避免了過度醫(yī)療。所以在德國，醫(yī)生都是該怎么治療就怎么治療，不會為了完成自己手術(shù)量的指標(biāo)而把一些不需要手術(shù)的患者和可以暫時觀察的患者都安排做手術(shù)。就是因為醫(yī)生看多少患者和他的收入一丁點(diǎn)兒掛鉤都沒有，反而要考核醫(yī)生的是，治療同類的患者，花費(fèi)得越少越受到鼓勵。

可見，不同的醫(yī)療制度下產(chǎn)生的結(jié)果也大相徑庭。當(dāng)然，對醫(yī)生的考核也不是一刀切，也是十分客觀、靈活、人性化。因為即使是同類患者，采用相同的治療手段，但治療效果也未必相同，這里面也有個體差異。以我們科室為例，同是治療動脈硬化閉塞癥的患者，治療方法和效果可能差距會很大。有些患者如果放兩個支架，費(fèi)用就會增加很多，但是醫(yī)院會給出一個總體的框架，治療一個患者的醫(yī)療費(fèi)用的平均值越低，將來對醫(yī)生的收入會越有利。就是說醫(yī)院既會考慮省錢，也會考慮治理效果。如果有些患者情況比較特殊，比如有多處的動脈閉塞或者合并癥非常多，由此造成的較高花費(fèi)，那么也會給醫(yī)生解釋的機(jī)會，醫(yī)生需要闡明原因，那么，醫(yī)院在考核時會綜合考慮這些因素給出一個合理的判斷。

總而言之，不會出現(xiàn)醫(yī)生看多少患者就賺多少錢現(xiàn)象。我個人認(rèn)為，這一點(diǎn)對我們很有啟發(fā)，很值得我們借鑒，當(dāng)然也要結(jié)合我們國家的具體情況，比如要結(jié)合我國的人口、經(jīng)濟(jì)實力來綜合考量。因為德國的經(jīng)濟(jì)實力允許他們國家對所有的老百姓提供范圍廣、厚度深的醫(yī)療服務(wù)。

《科學(xué)生活》：國內(nèi)的私立醫(yī)院一直是不溫不火，主要源于其全自費(fèi)的醫(yī)療讓老百姓望而卻步。而在國外，私立醫(yī)院一直是公立醫(yī)院一個有效的補(bǔ)充，德國是如何解決這個問題的，他們有什么秘訣？

茅醫(yī)生：公立醫(yī)院也有它的局限，當(dāng)然，也有人會不滿意預(yù)約時間那么久，不愿等待，或者對公立醫(yī)院的環(huán)境不是很滿意，那么也可以到私立醫(yī)院或公立醫(yī)院的私立機(jī)構(gòu)去就診。

先說說我們國家，在上海的三家醫(yī)院，如果患者想到VIP病房去，首先，是全自費(fèi)的，而且床位費(fèi)也是很高的，床位費(fèi)加上護(hù)理費(fèi)一天可能就三四千人民幣，這還是你在這一天里面什么都不做的情況下。而一些較好的純私立的醫(yī)院，收費(fèi)還要高。這就給人一種望而生畏的感覺，老百姓會覺得，如果不用醫(yī)保，去私立醫(yī)院治療，壓力太大了。就是說患者一旦需要一些特殊的醫(yī)療服務(wù)就需要完全自費(fèi)，老百姓真的是很難接受。所以，從公立醫(yī)院到私立醫(yī)院，這個臺階非常難跨。

而德國在這個方面就做得很好，像我所在的那個醫(yī)院，舒適病房也是分層級的，最低的層級就是患者只是住舒適病房的房間，這樣就可以享受主任醫(yī)生或指定醫(yī)生每天來看望，患者只需要對這一部分的服務(wù)支付費(fèi)用，而藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)還是可以通過醫(yī)保來支付。這樣就很靈活，而不是一下子把私立醫(yī)院的門檻抬得很高，這樣就會分流一部分患者到私立醫(yī)院就診，從而降低了公立醫(yī)院的壓力，相應(yīng)的公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)也會做得更好。而我們國家現(xiàn)在的在狀況是私立醫(yī)院環(huán)境很好但人卻不多。在這方面我們也可以參考德國醫(yī)院的做法，適當(dāng)降低私立醫(yī)院的門檻，為私立醫(yī)院設(shè)立更多的層級，讓更多的人有選擇私立醫(yī)院的機(jī)會，一舉多得，何樂不為！